Fiche de révision : Abords vasculaires et drogues du choc

📋 Plan du Cours

1. Voies veineuses périphériques
2. Voies veineuses centrales
3. Cathéters artériels
4. Physiologie des catécholamines
5. Catécholamines thérapeutiques
6. Administration et surveillance des amines
7. Principes du remplissage vasculaire
8. Solutés et surveillance du remplissage

📖 1. Voies veineuses périphériques

🔑 Notions clés & Définitions

• Midline : Cathéter veineux périphérique de longueur intermédiaire, indiqué chez les patients difficiles à perfuser ou nécessitant une perfusion prolongée.

★ À maîtriser

• Les risques d’une voie veineuse périphérique comprennent :
  • l’inflammation
  • l’infection
  • la thrombose
  • la phlébite
  • l’extravasation

📌 Il ne faut pas utiliser une veine située sur un membre lésé, notamment en cas de plaie, de fracture ou de brûlure. - HAS, 2005

• Les contre-indications absolues sur le côté concerné sont :
  • une fistule artérioveineuse
  • une prothèse orthopédique ou vasculaire
  • un curage ganglionnaire axillaire

Compléments

• Les veines périphériques sont visibles et palpables, se turgescent lorsqu’elles sont comprimées en aval et sont généralement de petit calibre, donc tolèrent mal les solutés.

• La durée d’utilisation d’une voie veineuse périphérique est inférieure à 7 jours.

📌 Un membre hémiplégique constitue une contre-indication relative à la pose d’une voie veineuse périphérique.

• Les cathéters périphériques sont mesurés en Gauge, et le calibre 26 G est utilisé exceptionnellement en néonatalogie.

• Les veines du membre inférieur sont peu utilisées en raison du risque de thrombophlébite, mais elles sont souvent utilisées chez le nouveau-né et le nourrisson.

📌 La jugulaire externe offre un bon calibre et un accès aisé, mais la tête doit rester immobile car la perfusion est positionnelle et son débit varie avec la position.

• La complication fréquente d’une perfusion par jugulaire externe est la perforation veineuse, qui peut infiltrer la région céphalique ; le pneumothorax et la ponction carotidienne sont des accidents graves rares.

• La pose d’un Midline est recommandée sous échoguidage dans la veine basilique, et sa durée d’utilisation est de 28 jours.

📌 L’asepsie à la pose, à l’entretien et lors des manipulations quotidiennes d’un Midline doit être celle appliquée aux cathéters veineux centraux.

📖 2. Voies veineuses centrales

🔑 Notions clés & Définitions

• Cathéter veineux central : Cathéter dont l’extrémité distale se situe dans la veine cave supérieure ou inférieure et qui est introduit par une ramification principale, notamment sous-clavière, jugulaire ou, plus rarement, fémorale.

• PICCLine : Cathéter veineux central inséré par une veine périphérique au-dessus du pli du coude, le plus souvent basilique, parfois brachiale et, en dernier recours, céphalique.

★ À maîtriser

• La position d’un cathéter veineux central dans une zone à haut débit sanguin permet d’administrer de grands volumes de liquides ou de médicaments, y compris une nutrition parentérale.

📌 La pose d’un cathéter veineux central est un geste médical complexe qui nécessite un monitoring cardiaque et le respect des règles d’hygiène et d’asepsie.

• Le choix du site de ponction dépend :

  • du capital veineux
  • de l’accessibilité
  • du degré d’urgence
  • de l’hémostase
  • de signes d’infection à proximité
  • de la manière d’administrer un médicament
  • de la tolérance veineuse du médicament
  • de sa durée d’administration

• Le cathétérisme des veines profondes doit être réservé : aux mesures hémodynamiques, comme Swan-Ganz ou PiCCO, aux agents vaso-actifs, à la nutrition parentérale

• Les indications du cathéter veineux central comprennent : l’absence de voie périphérique avec nécessité d’administrer des médicaments IV, le remplissage vasculaire, la nutrition parentérale prolongée, les mesures hémodynamiques, la sonde d’entraînement cardiaque, la circulation extracorporelle, l’hémodialyse, l’hémofiltration

• La surveillance infirmière d’une voie centrale porte sur : le risque infectieux, l’occlusion, avec non-administration du traitement ou migration d’embole, la déconnexion, avec risque d’infection et d’embolie gazeuse, l’ablation répétée du cathéter, avec risque d’embolie gazeuse

• La voie proximale d’un cathéter central multilumière est la plus éloignée de l’oreillette et est dédiée aux catécholamines et aux produits non flushables.

• La voie distale est la plus proche de l’oreillette, possède le plus grand calibre et sert aux solutés de remplissage, aux médicaments, aux antibiotiques, à la nutrition parentérale et aux transfusions en l’absence de voie périphérique.

Compléments

• Un cathéter veineux central permet de mesurer la pression veineuse centrale ou le débit cardiaque et de réaliser des prélèvements sanguins.

• En situation d’urgence chez l’adulte, le site fémoral est souvent privilégié pour un cathétérisme veineux central.

• Les voies veineuses centrales offrent : une meilleure tolérance, un trajet constant, un accès direct à l’oreillette droite et aux mesures hémodynamiques, un abord maintenu longtemps, la possibilité de perfuser des amines pressives ou des solutés hyperosmolaires

• Les risques des voies centrales comprennent l’hémorragie liée à la proximité des gros troncs artériels, le pneumothorax lié à la proximité du dôme pleural et une lésion nerveuse liée à la proximité des nerfs.

📌 La voie sous-clavière est indiquée notamment pour la chimiothérapie et la nutrition parentérale prolongée, et sa complication principale est la perforation pleurale pouvant provoquer un pneumothorax dans les heures suivantes.

• Les indications de la voie jugulaire interne comprennent :
  • les apports volémiques
  • la nutrition
  • les mesures hémodynamiques
  • l’hémofiltration

📖 3. Cathéters artériels

★ À maîtriser

• Le cathéter artériel permet le monitorage en temps réel de la pression artérielle invasive, utile notamment pour surveiller l’utilisation des catécholamines, et les prélèvements sanguins artériels itératifs.

• Les principaux sites de pose d’un cathéter artériel sont l’artère radiale après test d’Allen et l’artère fémorale.

📌 Il ne faut jamais injecter de médicament dans un cathéter artériel.

• La surveillance infirmière du cathéter artériel comprend : l’assistance du médecin pour la pose, la calibration, la qualité du signal sur le scope et sa concordance avec la PNI en cas de doute, le point de ponction, le pansement et la fixation, la perméabilité de la ligne et le reflux, la vascularisation, la réfection du pansement selon le protocole de service, le retrait sur prescription médicale

Compléments

• La mesure de la pression artérielle invasive utilise un capteur de pression qui doit être placé au niveau de l’oreillette droite du patient.

• Les risques du cathéter artériel sont : la thrombose, l’hématome, l’infection, l’embolie gazeuse, l’hémorragie en cas de déconnexion accidentelle

• Chez l’enfant, le choix du site artériel dépend de l’âge, du poids et du diamètre du vaisseau, et un cathéter artériel ombilical peut être posé chez le nouveau-né à la naissance.

📖 4. Physiologie des catécholamines

🔑 Notions clés & Définitions

• Catécholamines : Médicaments sympathomimétiques, aussi appelés amines vasoactives ou amines pressives, qui maintiennent ou restaurent les fonctions hémodynamiques après correction de la volémie.
• État de choc : Défaillance aiguë et critique caractérisée par un déficit de perfusion des organes et une altération du métabolisme de l’oxygène.
• Vasomotricité : Propriété des vaisseaux sanguins de modifier leur diamètre, ou lumière.
• Résistance vasculaire : Force qui s’oppose à l’écoulement du flux sanguin dans les vaisseaux.

★ À maîtriser

📌 La vasoconstriction diminue le diamètre vasculaire, augmente les résistances vasculaires, diminue le débit sanguin et augmente la pression artérielle, tandis que la vasodilatation produit les effets inverses.

📐 Formule - La pression artérielle est égale au débit cardiaque multiplié par les résistances vasculaires systémiques : $PA = Q_c \times RVS$.

Compléments

• Les catécholamines naturelles citées sont l’adrénaline, la noradrénaline et la dopamine ; les catécholamines synthétiques citées sont la dobutamine, la dopexamine et l’isoprénaline.

• Le système nerveux autonome comprend :

  • le système sympathique
  • le système parasympathique
  • le système entérique

• Les récepteurs adrénergiques sensibles à l’adrénaline et à la noradrénaline sont α1, α2, β1, β2 et β3, tandis que les récepteurs dopaminergiques sont D1, D2, D3, D4 et D5.

💡 Astuce mémo

Vasoconstriction → résistances augmentent → pression artérielle augmente

📖 5. Catécholamines thérapeutiques

★ À maîtriser

• L’adrénaline est un agoniste non sélectif des récepteurs α1, β1 et β2, et la prédominance de ses effets β augmente à faible dose.

• Les indications de l’adrénaline sont :

  • l’arrêt cardiaque
  • le choc cardiogénique
  • le choc anaphylactique
  • l’asthme aigu grave
  • le bronchospasme

• La noradrénaline est un puissant agoniste α-adrénergique, avec une activité modérée sur les récepteurs β1 produisant un effet inotrope positif ; sa vasoconstriction augmente la pression artérielle de façon dose-dépendante et le retour veineux.

• Les indications de la noradrénaline sont : le choc septique, le choc hémorragique après remplissage préalable, la vasoplégie

• La dobutamine a une forte affinité pour les récepteurs β1 et β2 et produit essentiellement des effets inotropes cardiaques.

• La dobutamine est indiquée dans le choc cardiogénique et le bas débit cardiaque.

• Les indications de l’isoprénaline sont : le bloc auriculoventriculaire, la bradycardie extrême, les torsades de pointe, l’arrêt cardiaque après récupération d’un rythme cardiaque, l’intoxication aux bêtabloquants

Compléments

• L’adrénaline a des effets inotrope, chronotrope et dromotrope positifs sur le cœur et provoque une vasoconstriction, avec une vasodilatation liée à la prédominance β à faible dose.

• Les contre-indications de l’adrénaline sont :

  • l’hypersensibilité aux sulfites
  • l’arythmie ventriculaire
  • la cardiomyopathie obstructive
  • l’insuffisance coronarienne

• À faible dose, l’adrénaline peut provoquer tachycardie, sueurs, palpitations et nausées ; à forte dose, elle peut entraîner pic hypertensif, troubles du rythme ventriculaire, crise angineuse ou infarctus du myocarde.

📌 La noradrénaline est contre-indiquée en cas de résistances systémiques élevées ou de dysfonction sévère du ventricule gauche, et son administration en perfusion continue est recommandée.

• Les effets indésirables de la noradrénaline comprennent :
  • l’hypertension artérielle
  • la bradycardie
  • l’extravasation
  • la nécrose cutanée

📌 La dobutamine est contre-indiquée en cas d’obstacle mécanique au remplissage ou à l’éjection, notamment de cardiomyopathie obstructive, de valvulopathie aortique ou d’obstruction dynamique intraventriculaire, ainsi qu’en cas d’hypersensibilité à la substance active.

• Les effets indésirables de la dobutamine comprennent :

  • tachycardie
  • hypotension artérielle
  • troubles du rythme ventriculaire
  • palpitations
  • angor
  • nausées
  • céphalées
  • dyspnée
  • hypersensibilité
  • hypokaliémie

• L’isoprénaline est un agoniste β-adrénergique pur non sélectif, vasodilatateur périphérique et bronchodilatateur.

📌 L’isoprénaline est contre-indiquée en cas de tachycardie supérieure à 120 bpm, d’extrasystoles ventriculaires, d’intoxication digitalique, d’hypersensibilité aux sulfites, de cardiomyopathie hypertrophique, de rétrécissement aortique ou de syndrome coronarien aigu.

📖 6. Administration et surveillance des amines

★ À maîtriser

📌 Les catécholamines s’administrent en perfusion IV continue au PSE, de préférence sur une voie veineuse centrale, idéalement proximale en raison du risque de nécrose tissulaire en cas d’extravasation, avec un dosage en mg/h ou en μg/kg/min selon le protocole du service, sauf l’adrénaline en arrêt cardiaque.

📌 Il faut éviter les bolus et préférer les relais lors des changements de seringue ; la voie doit être réservée aux catécholamines et la tubulure maintenue aussi courte que possible pour réduire le délai d’efficacité.

• Les catécholamines ont une marge thérapeutique étroite et nécessitent une surveillance rapprochée de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de l’efficacité et des effets indésirables.

Compléments

• Les diluants recommandés pour les catécholamines sont le glucose à 5 % ou parfois le chlorure de sodium à 0,9 %.

• Toute irrégularité du débit de catécholamines, notamment lors d’un relais ou d’un déplacement du patient ou du pousse-seringue, peut provoquer des troubles hémodynamiques majeurs.

📖 7. Principes du remplissage vasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Remplissage vasculaire : Apport liquidien par voie veineuse destiné à augmenter le retour veineux et, par conséquent, le débit cardiaque.
• Soluté : Académie de médecine - Mélange liquide homogène d’une substance dissoute, solide, liquide ou gazeuse, et d’un liquide appelé solvant, généralement en quantité plus élevée.

★ À maîtriser

• Le remplissage vasculaire vise à maintenir ou restaurer la volémie pour préserver l’oxygénation tissulaire, éviter le désamorçage de la pompe cardiaque et permettre un transport suffisant d’oxygène.

• Les indications du remplissage vasculaire comprennent :

  • la déshydratation
  • l’hémorragie
  • le sepsis sévère
  • le choc septique

• En contexte hémorragique, le remplissage vasculaire est une solution temporaire en attente de transfusion sanguine, tandis que dans les autres hypovolémies non hémorragiques il permet de corriger le déficit liquidien.

• Selon la loi de Poiseuille, le remplissage est préférentiellement effectué par un cathéter court et de gros calibre, car l’augmentation de la longueur du cathéter diminue le débit.

Compléments

• Le choix du soluté de remplissage se fait entre les cristalloïdes et les colloïdes, qui ont chacun des indications, avantages et limitations propres.

• Le débit indiqué est de 6 300 mL/h avec une VVP 18 G, contre 4 235 mL/h avec une voie distale 16 G.

📌 La conduite du remplissage vasculaire nécessite un monitorage par scope, ECG et SpO₂.

💡 Astuce mémo

Remplissage → retour veineux accru → débit cardiaque accru

📖 8. Solutés et surveillance du remplissage

★ À maîtriser

• Les cristalloïdes de remplissage comprennent le NaCl 0,9 % et les solutés balancés, notamment le Ringer Lactate et l’Isofundine.

• Les colloïdes de remplissage comprennent : l’albumine à 4 %, l’albumine à 20 %, les gélatines, notamment PLASMION® et Gelofusine®

📌 Le remplissage augmente le volume de liquide dans le système circulatoire et constitue une urgence vitale administrée par voie IV, tandis que l’hydratation compense le manque d’eau dans les cellules et les tissus et se fait per os ou IV selon les cas.

📌 Le remplissage doit être réalisé sur prescription médicale après vérification du fonctionnement, du calibre et de la perméabilité de la voie veineuse.

• La surveillance infirmière du remplissage comprend : la fréquence cardiaque et la pression artérielle, la température, le bilan des entrées et sorties, la reprise de la diurèse ou l’absence de globe vésical, les manifestations allergiques, les signes de surcharge, l’évaluation de l’efficacité

Compléments

• Les causes de déshydratation citées sont :
  • les vomissements
  • les diarrhées
  • les sueurs

💡 Astuce mémo

Remplissage : volume circulant ; hydratation : eau des cellules et des tissus