Fiche de révision : Accident vasculaire cérébral

📋 Plan du Cours

1. Définition et types d’AVC
2. Anatomie cérébrale et symptômes
3. Circulation et territoires cérébraux
4. Ischémie et pénombre cérébrale
5. Causes des AVC ischémiques
6. Facteurs de risque et fibrillation auriculaire
7. Signes d’alerte et déficit neurologique
8. Évaluation initiale et score NIHSS
9. AIT et imagerie cérébrale
10. Traitements de l’AVC ischémique
11. Parcours de prise en charge
12. Surveillance et gestes infirmiers

📖 1. Définition et types d’AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident vasculaire cérébral : Syndrome clinique caractérisé par une perte focale de fonction cérébrale ou oculaire d’installation soudaine.

★ À maîtriser

📌 Tout déficit neurologique soudain doit être considéré comme d’origine vasculaire jusqu’à preuve du contraire et constitue une urgence médicale.

📌 L’AVC ischémique résulte de l’obstruction d’une artère cérébrale, tandis que l’AVC hémorragique résulte de la rupture d’un vaisseau avec extravasation de sang dans le cerveau ou autour de celui-ci.

• Environ 85 % des AVC sont ischémiques et 15 % sont hémorragiques.

Compléments

• Les formes hémorragiques présentées comprennent l’hématome intracérébral spontané et l’hémorragie sous-arachnoïdienne.

💡 Astuce mémo

Artère bouchée : ischémie ; vaisseau rompu : hémorragie

📖 2. Anatomie cérébrale et symptômes

★ À maîtriser

• L’encéphale comprend :

  • le cerveau
  • le cervelet
  • le tronc cérébral

• Les lobes cérébraux sont associés aux fonctions suivantes :

  • frontal : motricité
  • pariétal : sensibilité et motricité
  • occipital : vision
  • temporal : notamment langage

📌 La décussation des voies nerveuses explique qu’une lésion cérébrale puisse provoquer un déficit de l’hémicorps controlatéral, par exemple une lésion de l’hémisphère gauche pouvant entraîner une faiblesse du côté droit.

Compléments

• Une atteinte cérébelleuse ou du tronc cérébral peut entraîner :
  • des vertiges
  • des troubles de l’équilibre
  • une diplopie
  • une ataxie

📖 3. Circulation et territoires cérébraux

★ À maîtriser

• La vascularisation cérébrale dépend principalement des artères carotides internes et de l’axe vertébro-basilaire.

• Les principales artères cérébrales sont :

  • l’ACA : artère cérébrale antérieure
  • l’ACM : artère cérébrale moyenne
  • l’ACP : artère cérébrale postérieure

📌 Le système profond comprend des artères perforantes qui vascularisent notamment le diencéphale et les noyaux de la base, tandis que le système superficiel comprend des artères corticales qui vascularisent le cortex et une partie de la substance blanche.

Compléments

• Le polygone de Willis relie les artères cérébrales à la base du cerveau.

📖 4. Ischémie et pénombre cérébrale

📝 Points essentiels

📐 Formule - Le débit sanguin cérébral dépend de la pression de perfusion cérébrale et des résistances vasculaires : $DSC = \frac{PPC}{RVC}$.

📌 L’oligémie correspond à une baisse du débit sanguin cérébral dans laquelle les cellules peuvent encore fonctionner, tandis que la pénombre ischémique est un tissu en souffrance avec une altération fonctionnelle potentiellement récupérable.

• Le débit sanguin de la pénombre ischémique est indiqué autour de 10 à 18 ml/min/100 g.

• Un débit inférieur à 10 ml/min/100 g au centre de l’ischémie est associé à un infarctus irréversible qui se constitue très rapidement.

📌 Plus l’ischémie est sévère, plus l’infarctus se constitue rapidement, ce qui impose une prise en charge rapide.

💡 Astuce mémo

Oligémie → pénombre récupérable → centre infarci

📖 5. Causes des AVC ischémiques

★ À maîtriser

• 🔄 Une plaque d’athérome peut entraîner :

  1. un rétrécissement artériel
  2. une sténose
  3. une occlusion

• L’atteinte des petites artères peut provoquer des infarctus lacunaires en lien avec une microangiopathie.

• Une embolie cardiaque peut survenir lorsqu’un caillot se forme au niveau du cœur puis migre vers une artère cérébrale.

Compléments

• Le cours associe l’athérome à environ 30 % des AVC ischémiques présentés.

• Les causes cardiaques emboligènes présentées comprennent :

  • la fibrillation auriculaire
  • les valvulopathies
  • l’infarctus du myocarde
  • le FOP/ASIA

💡 Astuce mémo

Athérome : rétrécissement → sténose → occlusion

📖 6. Facteurs de risque et fibrillation auriculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteur de risque : Caractéristique individuelle qui augmente le risque de survenue d’un AVC.

★ À maîtriser

📌 L’âge et le sexe sont des facteurs de risque non modifiables, tandis que l’hypertension artérielle, le cholestérol, le diabète, les troubles du rythme cardiaque, le tabac, l’alcool, l’obésité, le syndrome d’apnées du sommeil, la sédentarité, l’association pilule-tabac et certains cancers sont des facteurs modifiables.

• Les facteurs de risque peuvent favoriser :

  • la formation de caillots et leur migration
  • le rétrécissement des grosses artères
  • la fragilisation des petites artères

• 🔄 Dans la fibrillation auriculaire, la mauvaise contraction des oreillettes peut entraîner :

  1. une stagnation du sang
  2. la formation d’un thrombus
  3. la migration du thrombus
  4. l’occlusion d’une artère cérébrale

• La fibrillation auriculaire multiplie par 5 le risque d’AVC et constitue une cause majeure d’AVC après 70 ans.

Compléments

• Les AVC associés à la fibrillation auriculaire peuvent être plus sévères.

💡 Astuce mémo

FA → stagnation sanguine → thrombus → occlusion cérébrale

📖 7. Signes d’alerte et déficit neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Parésie : Faiblesse motrice.
• Plégie : Paralysie motrice.

★ À maîtriser

• Le repère VITE signifie :
  • Visage paralysé
  • Inertie d’un membre
  • Trouble de la parole
  • En urgence appeler le 15

Compléments

• Les troubles sensitifs possibles comprennent : une diminution de la sensibilité, l’hypoesthésie, l’anesthésie, les paresthésies, telles que les fourmillements

• Un AVC peut entraîner un trouble du champ visuel tel qu’une hémianopsie latérale homonyme, ou HLH.

• Une atteinte de l’hémisphère dominant peut entraîner des troubles du langage, et une négligence spatiale peut concerner une partie de l’environnement ou du corps du patient.

💡 Astuce mémo

VITE : Visage, Inertie d’un membre, Trouble de la parole, En urgence le 15

📖 8. Évaluation initiale et score NIHSS

🔑 Notions clés & Définitions

• Score NIHSS : Permet d’évaluer la gravité du déficit neurologique.

📝 Points essentiels

• 🔄 Dans les premières minutes, la prise en charge vise à :

  1. faire le diagnostic
  2. comprendre le mécanisme
  3. rechercher une hypothèse étiologique
  4. établir un pronostic
  5. instaurer les traitements

• L’interrogatoire recherche notamment :

  • les antécédents
  • l’heure de début
  • les circonstances
  • les symptômes
  • la chronologie précise des événements

• Un score NIHSS de 1 à 6 correspond à un déficit mineur, de 7 à 16 à un déficit intermédiaire et de 17 ou plus à un déficit grave.

📖 9. AIT et imagerie cérébrale

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident ischémique transitoire : Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu en imagerie.

★ À maîtriser

• Le scanner participe à l’évaluation en urgence de l’AVC.

Compléments

• La définition de l’AIT repose notamment sur des symptômes typiquement inférieurs à une heure et l’absence d’infarctus aigu à l’imagerie.

• L’IRM permet notamment d’étudier la diffusion et la perfusion ; en diffusion, le cours décrit un hypersignal et une diminution de l’ADC.

• Le mismatch, notamment le découplage DWI/PWI, permet d’apprécier certaines situations où une zone cérébrale reste potentiellement récupérable.

• L’imagerie vasculaire peut identifier une occlusion artérielle, par exemple une occlusion proximale de l’ACM droite.

💡 Astuce mémo

AIT : symptômes brefs sans infarctus aigu visible en imagerie

📖 10. Traitements de l’AVC ischémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombolyse : Vise à dissoudre le caillot qui obstrue l’artère.
• Thrombectomie : Technique endovasculaire qui retire mécaniquement le thrombus d’une artère cérébrale.

★ À maîtriser

📌 Le traitement de l’AVC ischémique vise à réouvrir l’artère et à rétablir le débit sanguin cérébral.

• Les critères d’inclusion à la thrombolyse présentés comprennent :
  • un début des symptômes depuis moins de 4 h 30
  • un âge inférieur à 80 ans
  • un NIHSS dans les critères présentés
  • l’absence de récupération

Compléments

• Les critères d’exclusion à la thrombolyse présentés comprennent :

  • une hypertension artérielle sévère
  • un antécédent récent d’hémorragie
  • une néoplasie
  • une chirurgie récente

• La thrombectomie s’est développée à partir de 2015 et repose notamment sur l’imagerie vasculaire, des techniques endovasculaires, des stents récupérateurs comme Solitaire et des équipes spécialisées.

💡 Astuce mémo

Thrombolyse : dissoudre le caillot ; thrombectomie : le retirer

📖 11. Parcours de prise en charge

★ À maîtriser

• 🔄 Le parcours du patient comprend :
  1. une phase préhospitalière : reconnaissance des signes, appel du 15 et orientation
  2. une phase hospitalière aiguë : diagnostic, imagerie, identification du mécanisme et traitement
  3. une phase subaiguë et de suivi : surveillance, réadaptation, suivi des facteurs de risque et prévention des récidives

Compléments

• La prise en charge repose sur une filière organisée comprenant notamment un neurologue vasculaire, la thrombolyse et la thrombectomie lorsqu’elles sont indiquées.

💡 Astuce mémo

Pré-hospitalier → phase aiguë hospitalière → suivi

📖 12. Surveillance et gestes infirmiers

★ À maîtriser

📌 Devant une suspicion d’AVC, il faut appeler le 15 en urgence et noter l’heure exacte de début des signes.

📌 Aucune boisson ni alimentation ne doit être donnée avant le test de déglutition.

Compléments

• En phase aiguë ischémique, il ne faut pas faire chuter la tension artérielle par réflexe, car l’hypertension est souvent compensatoire, sauf seuils précis ou contexte de thrombolyse.

• En cas d’aphasie, il est recommandé d’utiliser des phrases courtes et des questions fermées sans parler à la place du patient.

• Après thrombolyse ou thrombectomie, le rythme de surveillance de la tension artérielle, du NIHSS et de la glycémie doit être respecté.

• L’anosognosie, qui correspond à l’absence de conscience de ses troubles, peut exposer le patient à des chutes et à des fausses routes malgré son sentiment d’aller bien.