Fiche de révision : Dépistage des IST en France

📋 Plan du Cours

1. Objectifs et infections dépistées
2. Dépistage et stratégies du VIH
3. Dépistage de la syphilis
4. Dépistage de Chlamydia trachomatis
5. Dépistage de Neisseria gonorrhoeae
6. Dépistage de l’hépatite B
7. Dépistage de l’hépatite C
8. Dépistage de Mycoplasma genitalium
9. Stratégies selon les populations
10. Sites et cotation des PCR

📖 1. Objectifs et infections dépistées

★ À maîtriser

• Le dépistage des IST concerne les personnes asymptomatiques afin de guérir une infection potentielle, prévenir ses complications et limiter la transmission ainsi que la co-transmission d’autres pathogènes.

• Les infections faisant l’objet d’un dépistage sont :

  • le VIH
  • la syphilis
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • l’hépatite B
  • l’hépatite C

Compléments

📌 Le dépistage systématique ne concerne pas l’herpès, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis ni le portage HPV ; le dépistage des cancers du col et des condylomes relève d’objectifs distincts.

💡 Astuce mémo

Dépister l’asymptomatique, pas rechercher systématiquement chaque agent

📖 2. Dépistage et stratégies du VIH

★ À maîtriser

• En 2009, la HAS recommandait de proposer un dépistage du VIH au moins une fois dans la vie aux personnes de 15 à 70 ans lors d’un recours aux soins, sans condition d’exposition à un risque de contamination.

• La HAS recommande un dépistage ciblé et régulier du VIH chez : les HSH multipartenaires, les usagers de drogues injectables, les personnes multipartenaires originaires d’Afrique subsaharienne ou des Caraïbes

• Depuis la réévaluation de mars 2017, le dépistage du VIH est recommandé tous les 3 mois chez les HSH multipartenaires et tous les ans chez les usagers de drogues injectables ainsi que chez les personnes multipartenaires originaires d’Afrique subsaharienne ou des Caraïbes. - HAS

• Le dépistage du VIH est systématiquement proposé en cas de (HAS, mars 2017) :

  • diagnostic d’IST
  • diagnostic d’hépatite B ou C
  • diagnostic de tuberculose
  • grossesse ou projet de grossesse
  • viol
  • prescription d’une contraception ou IVG
  • incarcération

Compléments

• Le dépistage du VIH peut reposer sur : un test Elisa de 4e génération, un test rapide d’orientation diagnostique (TROD), un autotest de dépistage de l’infection à VIH (ADVIH)

📖 3. Dépistage de la syphilis

★ À maîtriser

• Le dépistage de la syphilis cible notamment : les HSH ayant des rapports non protégés, y compris les fellations, les personnes diagnostiquées avec une autre IST, les travailleurs du sexe, les personnes fréquentant des travailleurs du sexe, les personnes ayant plusieurs partenaires et des rapports non protégés, fellations comprises, les migrants provenant de pays d’endémie, les personnes incarcérées, les personnes après un viol

• La HAS recommande au moins un dépistage annuel de la syphilis chez les HSH, tandis que le cours indique un contrôle tous les 6 mois chez les patients vivant avec le VIH.

Compléments

• La stratégie sérologique de la syphilis commence par un test tréponémique IgG automatisable ; selon les résultats, elle permet d’orienter vers une cicatrice sérologique, un faux positif du test tréponémique ou une syphilis nécessitant un suivi thérapeutique par titrage du test non tréponémique (TNT).

📌 En cas de suspicion de séroconversion syphilitique, il faut répéter le test non tréponémique (TNT).

• Les derniers résultats de dépistage de la syphilis doivent être conservés pour faciliter l’interprétation des tests ultérieurs.

📖 4. Dépistage de Chlamydia trachomatis

🔑 Notions clés & Définitions

• Chlamydia trachomatis : Bactérie intracellulaire obligatoire dont le diagnostic de dépistage repose principalement sur les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN).

★ À maîtriser

• Pour les TAAN de Chlamydia trachomatis, les prélèvements non invasifs recommandés sont le premier jet d’urines chez l’homme et l’auto-prélèvement vaginal chez la femme ; des écouvillons cervicaux, urétraux, anaux et pharyngés peuvent aussi être utilisés.

• La HAS recommande un dépistage systématique de Chlamydia trachomatis chez les femmes de 15 à 25 ans et un dépistage ciblé chez les hommes ainsi que chez les femmes de plus de 25 ans présentant des facteurs de risque ou consultant pour une IVG.

Compléments

• Les TAAN, notamment la PCR en temps réel, la TMA et la SDA, sont les tests de dépistage de Chlamydia trachomatis remboursés ; des tests duplex permettent une recherche conjointe de Chlamydia et du gonocoque.

📌 Les tests antigéniques ne sont pas recommandés pour le dépistage de Chlamydia trachomatis, et la culture cellulaire est peu sensible, fastidieuse et inadaptée à certains échantillons.

• Les facteurs de risque de Chlamydia trachomatis comprennent : le multipartenariat, soit au moins deux partenaires dans l’année, un changement récent de partenaire, une IST chez la personne ou son partenaire, un antécédent d’IST, le fait d’être HSH, la prostitution, des rapports après un viol

📖 5. Dépistage de Neisseria gonorrhoeae

★ À maîtriser

• Les TAAN de Neisseria gonorrhoeae sont très sensibles et spécifiques, notamment pour les infections anales et orales asymptomatiques, et peuvent être réalisés en duplex avec Chlamydia trachomatis.

• Le dépistage ciblé du gonocoque concerne notamment (HAS, 2010) : les personnes ayant une autre IST, les personnes ayant un antécédent d’IST, les HSH, les personnes vivant avec le VIH, les personnes ayant plusieurs partenaires et utilisant le préservatif de manière inadaptée, les partenaires sexuels d’une personne atteinte d’une IST

Compléments

• Pour Neisseria gonorrhoeae, l’examen direct est rapide et sensible dans les urétrites, mais peu sensible chez les personnes porteuses asymptomatiques.

• La culture de Neisseria gonorrhoeae prend plus de deux jours et permet de réaliser un antibiogramme ; elle est indiquée chez les personnes symptomatiques.

• Chez les patients asymptomatiques, les prélèvements pour TAAN du gonocoque sont le premier jet urinaire chez l’homme, l’auto-prélèvement chez la femme et les écouvillons anaux et pharyngés pour les sites concernés.

📖 6. Dépistage de l’hépatite B

★ À maîtriser

• Le dépistage de l’hépatite B peut utiliser trois stratégies (HAS, Mars 2011) :
  • anti-HBc, Ag HBs et anti-HBs d’emblée
  • anti-HBc et anti-HBs
  • Ag HBs et anti-HBs

📌 La stratégie à trois marqueurs répond aux objectifs de dépistage mais a le coût total le plus élevé ; la stratégie anti-HBc et anti-HBs a une efficacité similaire à moindre coût, mais peut manquer une hépatite B aiguë avec anti-HBc négatif, Ag HBs positif et anti-HBs négatif ; la stratégie Ag HBs et anti-HBs est la moins coûteuse mais aussi la moins efficace. - HAS, Mars 2011

📌 Il faut proposer la recherche des marqueurs du VHB avant la vaccination aux personnes les plus exposées au risque d’hépatite B.

Compléments

• Les personnes ciblées par le dépistage du VHB sont : les personnes ayant des comportements sexuels à risque, les partenaires de porteurs chroniques, les personnes provenant de zones de forte endémie, les usagers de drogues par voie intraveineuse ou nasale

📖 7. Dépistage de l’hépatite C

★ À maîtriser

• Le dépistage du VHC est recommandé après des produits sanguins stables reçus avant 1988, des produits sanguins labiles ou une greffe de tissu, de cellules ou d’organe avant 1992.

• Le dépistage du VHC est indiqué chez : les personnes hémodialysées, les personnes ayant utilisé des drogues par voie intraveineuse ou nasale, les enfants nés de mère séropositive pour le VHC, les partenaires sexuels de personnes atteintes d’hépatite C chronique

Compléments

• Le dépistage du VHC concerne aussi : les membres de l’entourage familial de personnes atteintes d’hépatite C chronique partageant potentiellement des objets, les personnes incarcérées ou l’ayant été, les personnes ayant eu un tatouage, un piercing, de la mésothérapie ou de l’acupuncture sans matériel à usage unique, les personnes originaires ou soignées dans des pays à forte prévalence du VHC

• Le dépistage du VHC est recommandé en cas d’ALAT supérieure à la normale sans cause connue, chez les personnes séropositives pour le VIH ou porteuses du VHB, et doit être renouvelé au moins annuellement chez les usagers de drogues et les HSH concernés.

📖 8. Dépistage de Mycoplasma genitalium

★ À maîtriser

📌 Le dépistage de Mycoplasma genitalium repose uniquement sur un TAAN et concerne les sujets symptomatiques.

Compléments

• Les facteurs justifiant le dépistage de Mycoplasma genitalium comprennent (Jensen et al., 2016) : des symptômes chez le partenaire sexuel régulier, un risque élevé d’IST, un contact sexuel avec une personne atteinte d’une IST ou infectée par Mycoplasma genitalium, un dépistage avant un avortement ou une procédure touchant la barrière génitale

• Le cours mentionne un dépistage régulier de Mycoplasma genitalium chez les HSH par écouvillon anal. - Jensen et al., JEADV, 2016

📖 9. Stratégies selon les populations

★ À maîtriser

• Pour la population générale, le cours propose un dépistage conjoint VIH-VHB-VHC au moins une fois dans la vie, un dépistage du VIH à chaque changement d’orientation de vie ou recours aux soins sans dépistage antérieur, et un dépistage du VHC s’il n’a jamais été réalisé.

• Chez les femmes de 15 à 25 ans et les hommes de 15 à 30 ans, le cours propose un TAAN de Chlamydia trachomatis sur auto-prélèvement vaginal ou premier jet urinaire, renouvelé chaque année en cas de rapports non protégés avec un nouveau partenaire.

• Chez les HSH et les personnes transgenres à risque élevé, les sérologies VIH et VHC sont proposées au minimum tous les trois mois, la syphilis au moins une fois par an et les TAAN gonocoque-Chlamydia aux sites urinaire, anal et pharyngé tous les trois mois.

Compléments

• Chez les personnes migrantes, le dépistage coordonné est à renouveler au minimum une fois par an en cas de prise de risque ; chez les travailleurs du sexe, le dépistage du VIH, de la syphilis et du VHB en l’absence de vaccination est annuel, voire plus fréquent en cas de prise de risque.

📌 Chez les HSH et les personnes transgenres à risque élevé, des sérologies VHB et VHA sont proposées, suivies d’une vaccination si elles sont négatives.

• Chez les usagers de drogues injectables, les sérologies VIH et VHC sont proposées tous les ans, avec recherche de l’ARN du VHC si la sérologie est positive, et la sérologie VHB est suivie d’une vaccination si elle est négative.

📖 10. Sites et cotation des PCR

★ À maîtriser

📌 Pour la PCR de Chlamydia trachomatis, un seul site est analysé sauf si le comportement sexuel, les symptômes ou l’infection explorée justifient plusieurs sites. - CNAMTS, 1er avril 2017

Compléments

• Des prélèvements génitaux, rectaux et/ou pharyngés sont analysés en cas de rapports anaux ou pharyngés ; des prélèvements génitaux, conjonctivaux et/ou articulaires sont indiqués si un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est suspecté. - CNAMTS, 1er avril 2017

• Pour explorer une infection génitale haute, les prélèvements concernent le col et/ou le haut appareil génital ; pour une épididymite, une prostatite ou une infertilité masculine, ils concernent le premier jet urinaire et le sperme. - CNAMTS, 1er avril 2017

📌 La cotation 5257 et la PCR ne sont facturées qu’une seule fois par patient, quel que soit le nombre de sites prélevés. - CNAMTS, 1er avril 2017