Fiche de révision : Addictologie et grossesse

📋 Plan du Cours

1. Classes de substances psychoactives
2. Comorbidités somatiques des usagers
3. Addiction à la cocaïne et au crack
4. Cannabis et cannabinoïdes
5. Principes des traitements de substitution
6. Méthadone : pharmacologie et induction
7. Méthadone et interactions pharmacologiques
8. Buprénorphine et arrêt des TSO
9. Évaluation des addictions pendant la grossesse
10. Tabac et cannabis pendant la grossesse
11. Autres substances et grossesse
12. Opioïdes et syndrome néonatal
13. Alcool, overdose et naloxone
14. Programme de prévention par naloxone
15. Pharmacovigilance et addictovigilance
16. Médicaments et troubles impulsifs
17. Nouvelles drogues de synthèse
18. Réhabilitation psychosociale

📅 Repères chronologiques

1. 1914 et 1916La cocaïne est devenue illégale aux États-Unis en 1914 et en France en 1916.
2. 1932La Benzedrine a été utilisée médicalement pour ses effets bronchodilatateurs.
3. 2004La réduction des risques devient une politique de santé publique en France.
4. 2006Les CAARUD sont créés et les CSST deviennent des CSAPA en intégrant une mission de réduction des risques.

📖 1. Classes de substances psychoactives

📝 Points essentiels

• Les substances psychoactives sont réparties en trois classes:

  • les sédatifs
  • les psychostimulants
  • les psychodysleptiques

• Les effets aigus des substances sédatives comprennent:

  • l’anxiolyse
  • la relaxation
  • l’antalgie
  • la sédation
  • le coma
  • l’amnésie
  • la dépression respiratoire

📌 Les effets du sevrage des substances sédatives sont généralement les effets miroir des effets aigus, avec anxiété, impulsivité, agitation, hypervigilance, signes neurovégétatifs, épilepsie, convulsions ou délire.

• Les principales substances psychostimulantes sont:
  • la cocaïne
  • l’amphétamine
  • les cathinones

📌 Les psychédéliques, comme le LSD et les champignons, peuvent provoquer des hallucinations avec un insight préservé, tandis que les dissociatifs anesthésiques, comme la kétamine et la phencyclidine, peuvent entraîner une dissociation mentale avec un insight non préservé.

💡 Astuce mémo

S-P-D : sédatifs, psychostimulants, psychodysleptiques

📖 2. Comorbidités somatiques des usagers

📝 Points essentiels

📌 Une charge virale VIH indétectable dans le sang annule le risque de transmission sexuelle, quel que soit le type de rapport sexuel.

📌 Le test des anticorps anti-VHC indique un contact antérieur avec le virus, tandis que le test ARN indique une infection active au moment du prélèvement.

• L’interprétation sérologique du VHC est la suivante:

  • Ac+ + ARN+ : infection actuelle
  • Ac+ + ARN− : infection antérieure
  • Ac− + ARN− : absence d’infection connue

• La prévalence de l’ARN du VHC positif est passée de 13 % en 2013 à 2,4 % en 2019.

• Les antiviraux à action directe pangénotypiques permettent une guérison supérieure à 95 %, quel que soit le génotype ou le degré de fibrose.

💡 Astuce mémo

Dépistage et RDR → réduction des complications infectieuses

📖 3. Addiction à la cocaïne et au crack

📝 Points essentiels

• La cocaïne est extraite des feuilles d’Erythroxylum coca et d’Erythroxylum novogranatense, qui contiennent environ 0,5 à 1,5 % de cocaïne.

• La consommation de cocaïne provoque un high caractérisé par bien-être, euphorie, énergie accrue, idées de grandeur, tachypsychie, désinhibition, hypervigilance, anorexie, insomnie et augmentation de l’intérêt sexuel, suivi d’un crash avec dysphorie, anxiété, fatigue, irritabilité et autodépréciation.

• Le risque de dépendance à la cocaïne est estimé à 6–7 % durant la première année et à 20 % à long terme.

• La cocaïne inhibe la recapture synaptique de la dopamine, de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui augmente leur concentration extracellulaire.

• Le syndrome coronarien aigu lié à la cocaïne présente un risque multiplié par 24 dans l’heure suivant la prise, et l’infarctus du myocarde survient dans 4,7 % des douleurs thoraciques associées à la cocaïne.

💡 Astuce mémo

Crack : plus jeune et précaire ; poudre : plus âgé et inséré

📖 4. Cannabis et cannabinoïdes

📝 Points essentiels

• La France compte environ 1,4 million d’usagers réguliers de cannabis, 21 millions de personnes l’ayant expérimenté et 5 millions de consommateurs dans l’année.

📌 Le THC active principalement les effets psychotropes du cannabis via les récepteurs CB1, tandis que le CBD possède surtout des effets antalgiques, anticonvulsivants, anxiolytiques et neuroprotecteurs.

• Sous l’effet de la chaleur, le THCA est décarboxylé en THC, qui devient alors hautement psychoactif.

• Les récepteurs CB1 sont principalement responsables des effets psychotropes, tandis que les récepteurs CB2 contrôlent notamment la libération de cytokines et les fonctions immunitaires.

📌 Le bad trip cannabique ressemble à une attaque de panique et associe dépersonnalisation, déréalisation, palpitations, tremblements, nausées et vomissements, tandis que la psychose cannabique est un épisode psychotique bref favorisé par une dose élevée et des facteurs de vulnérabilité.

💡 Astuce mémo

CB1 : psychotrope ; CB2 : immunomodulateur

📖 5. Principes des traitements de substitution

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement de substitution : Outil de soin destiné aux dépendances aux opiacés, qui stabilise les désordres neurobiologiques, guérit le manque physique, réduit le craving et la consommation problématique, et favorise une stabilité médico-psychosociale.

★ À maîtriser

• Les traitements de substitution aux opiacés comprennent:

  • la méthadone
  • la buprénorphine
  • la naloxone

• Entre 1995 et 2003, les traitements de substitution ont contribué à sauver près de 3 500 vies et à diviser par cinq le nombre de surdoses liées à l’héroïne entre 1994 et 2002.

Compléments

• En France, l’autorisation de mise sur le marché de la méthadone sirop date de 1994, celle de la buprénorphine de 1996 et celle de la buprénorphine-naloxone de janvier 2012.

📖 6. Méthadone : pharmacologie et induction

★ À maîtriser

📌 La méthadone est un agoniste pur des récepteurs opioïdes, tandis que la buprénorphine est un agoniste partiel et la naloxone un antagoniste.

• La méthadone a une biodisponibilité orale de 80 à 95 %, atteint son pic plasmatique en 2 à 4 heures et possède une demi-vie moyenne de 24 à 36 heures.

📌 Lors de l’induction de la méthadone, la première prescription ne doit pas excéder 30 mg par jour, les augmentations doivent être progressives et l’apparition d’une forte sédation dans les 3 à 4 heures suivant la prise signale une possible surdose.

• Le steady-state de la méthadone est atteint en 4 à 5 jours, et le risque de surdose augmente par accumulation jusqu’au cinquième ou sixième jour.

Compléments

📌 Chez les patients ayant une dépendance et une tolérance élevées, l’induction de méthadone peut débuter à 25–40 mg par jour avec des augmentations de 10 mg, tandis qu’elle ne doit pas dépasser 10–20 mg par jour chez ceux dont la dépendance est faible ou incertaine, avec des paliers de 5 mg.

💡 Astuce mémo

Commencer bas → augmenter doucement → attendre le steady-state

📖 7. Méthadone et interactions pharmacologiques

★ À maîtriser

• La posologie de méthadone peut être augmentée par paliers de 10 mg par jour tous les 4 à 10 jours si nécessaire, avec une progression présentée de 30 mg à J1, 40 mg à J2, 50 mg par jour de J3 à J6, 60 mg par jour de J7 à J11 et 70 mg par jour de J12 à J16.

📌 En cas de prise connue ou suspectée de benzodiazépines ou d’alcool, une surveillance renforcée des effets de la méthadone doit être envisagée dans les 3 à 8 heures suivantes, car le risque d’overdose augmente par accumulation jusqu’au cinquième ou sixième jour.

📌 La méthadonémie est généralement indiquée à partir de 120 à 150 mg par jour selon les auteurs et doit se situer entre 400 et 500 ng/ml chez la plupart des patients.

• Les principales contre-indications sont: âge inférieur à 15 ans, insuffisance respiratoire grave, hypersensibilité à la méthadone, traitement concomitant par agoniste-antagoniste morphinique ou antagoniste

Compléments

• Les inducteurs enzymatiques comme l’éfavirenz, la rifampicine, la carbamazépine, le brocoli, les choux et le goudron de cigarette augmentent l’élimination de la méthadone, tandis que les inhibiteurs comme les IRS, la ciprofloxacine, la cimétidine, l’abacavir, la réglisse et le jus de pamplemousse augmentent sa concentration.

💡 Astuce mémo

Accumulation ou interactions → sédation, sevrage ou overdose

📖 8. Buprénorphine et arrêt des TSO

📝 Points essentiels

• La buprénorphine haut dosage comprend notamment Subutex, Orobupré et Suboxone, et existe aussi sous forme injectable prolongée hebdomadaire ou mensuelle avec Buvidal et sous forme d’implants de six mois avec Sixmo 74,2 mg.

📌 Pour passer de la méthadone à la buprénorphine, la méthadone est réduite à 30 mg par jour, puis arrêtée au moins 24 heures avant d’attendre l’apparition d’un sevrage significatif.

• Le switch vers la buprénorphine commence le premier jour des signes de sevrage par 4 mg sublinguaux avec une heure d’observation, puis se poursuit par titration quotidienne avec des compléments possibles de 8 mg toutes les 24 heures, sans dépasser 32 mg durant la première semaine.

• Les conditions consensuelles d’arrêt sont: absence d’usage d’héroïne, absence d’abus d’alcool, de benzodiazépines ou de psychostimulants, stabilité sociale, absence de trouble somatique ou psychiatrique actuel

📌 Pour arrêter un TSO, la diminution est de 5 à 10 mg toutes les 1 à 2 semaines au-dessus de 20 mg, puis de 1 mg par palier sous 20 mg, avec une réduction de plus en plus graduelle pour limiter le manque.

💡 Astuce mémo

Réduire, attendre le manque, tester, titrer

📖 9. Évaluation des addictions pendant la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Exposome : Ensemble des facteurs environnementaux susceptibles d’influencer la santé pendant la période prénatale et postnatale.

📝 Points essentiels

• Tous les produits psychoactifs franchissent la barrière placentaire et sont présents dans le lait maternel, et les risques de fausse couche, d’accouchement prématuré et de souffrance fœtale existent avec tous les produits.

• L’évaluation des consommations pendant la grossesse est souvent incertaine en raison de la honte, de la culpabilité, de la peur du placement, des représentations des professionnels, des polyconsommations et du manque d’études permettant d’établir une causalité.

• 🔄 Le parcours coordonné associe:

  1. suivi de grossesse
  2. prise en charge addictologique
  3. accueil du nouveau-né
  4. suivi de l’enfant et de sa famille

💡 Astuce mémo

Grossesse et addiction : urgence obstétricale, mais temps nécessaire au soin

📖 10. Tabac et cannabis pendant la grossesse

★ À maîtriser

• Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de retard de croissance, avec un poids de naissance inférieur en moyenne de 200 à 300 g, et double le risque de morbidité cardiovasculaire pédiatrique.

• Dès une cigarette par jour pendant toute la grossesse, le risque de mort inattendue du nourrisson est doublé, et le tabagisme passif du père ou de la mère augmente également ce risque de deux fois.

📌 La consommation de tabac n’est pas une contre-indication absolue à l’allaitement, mais elle doit être fortement déconseillée, car les bénéfices du lait maternel dépassent les risques liés à la nicotine transférée.

• Le cannabis est fortement liposoluble, se concentre dans le lait maternel et peut entraîner un faible poids de naissance, ainsi qu’un risque accru d’hypertension, de pré-éclampsie et de décollement placentaire.

Compléments

• La durée de présence du THC dans le lait maternel varie de 6 jours à 6 semaines selon la liposolubilité, la concentration du produit, la fréquence et la chronicité de la consommation.

💡 Astuce mémo

Fumée → hypoxie et toxiques → complications fœtales

📖 11. Autres substances et grossesse

★ À maîtriser

• La cocaïne provoque une hypertension et une vasoconstriction intense qui diminuent le flux placentaire, et la fréquence de l’hématome rétroplacentaire est multipliée par 4 ou 5.

• L’usage répété de protoxyde d’azote inactive la vitamine B12 et peut provoquer une hypoxie fœtale, des fausses couches, une prématurité et des troubles neurologiques de la motricité, de la sensibilité ou de la coordination.

📌 La prégabaline ne doit pas être utilisée pendant la grossesse sauf nécessité absolue, car elle multiplie par 1,5 le risque de malformations du cerveau, des yeux, du visage, du système urinaire et des organes génitaux.

Compléments

• Les amphétamines sont associées à la prématurité, au retard de croissance intra-utérin, à la mort fœtale, à certaines malformations et à un risque accru ultérieur de troubles du comportement, de déficit attentionnel, d’anxiété et de dépression.

📖 12. Opioïdes et syndrome néonatal

📝 Points essentiels

• Chez la femme enceinte dépendante aux opioïdes, l’alternance intoxication-sevrage constitue le risque fœtal majeur, tandis que les opioïdes eux-mêmes ne sont pas considérés comme tératogènes.

• La méthadone et la buprénorphine stabilisent les concentrations d’opioïdes, réduisent les envies et favorisent le suivi médical et obstétrical, ce qui diminue la morbidité et la mortalité maternelles et fœtales.

• La posologie du TSO doit être augmentée au troisième trimestre, avec une possibilité de fractionnement en deux prises, et ne doit pas être diminuée ou interrompue pour prévenir le syndrome de sevrage néonatal.

• Le syndrome de sevrage néonatal lié aux opioïdes apparaît habituellement dans les 3 jours suivant la naissance, dure généralement 1 à 3 semaines et concerne 40 à 60 % des nouveau-nés exposés.

• La prise en charge du syndrome de sevrage néonatal privilégie le peau à peau, l’allaitement si possible, les soins, le bercement, l’emmaillotage et une atmosphère calme, puis utilise la morphine si nécessaire.

💡 Astuce mémo

Le TSO stabilise ; l’alternance intoxication-sevrage agresse le fœtus

📖 13. Alcool, overdose et naloxone

🔑 Notions clés & Définitions

• Overdose opioïde : Intoxication caractérisée par une dépression respiratoire, des troubles de la conscience et un myosis.

★ À maîtriser

• L’alcool est tératogène pendant toute la grossesse, et le risque augmente avec la dose, sans seuil de consommation connu en dessous duquel l’absence de risque serait garantie.

• Le trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale concerne environ 1 à 2 enfants pour 100, tandis que le syndrome d’alcoolisation fœtale concerne environ 1 enfant pour 1 000.

• Le risque de traits faciaux caractéristiques du syndrome d’alcoolisation fœtale est particulièrement associé à une consommation quotidienne supérieure à 2 verres standard ou à une consommation ponctuelle supérieure à 4 verres entre 5 et 12 semaines d’aménorrhée.

• La naloxone est un antagoniste compétitif des récepteurs opioïdes dont la demi-vie est courte, d’environ 30 minutes à 1 heure, ce qui impose une surveillance car les opioïdes peuvent reprendre leur effet.

• Le programme de naloxone apprend à reconnaître les opioïdes, leur tolérance et l’overdose, à identifier la dépression respiratoire, à choisir une forme de naloxone, à l’administrer et à utiliser un kit de démonstration.

Compléments

• En cas de consommation alcoolique exceptionnelle avant la découverte de la grossesse, le message doit être rassurant car le risque malformatif est très faible, tout en recommandant zéro alcool pour la suite et un suivi obstétrical attentif si nécessaire.

💡 Astuce mémo

Reconnaître l’overdose, appeler, administrer la naloxone, surveiller

📖 14. Programme de prévention par naloxone

★ À maîtriser

📌 La prescription d’un opioïde doit faire penser à proposer systématiquement de la naloxone avec les règles de bon usage, particulièrement en addictologie.

• Le programme d’éducation à la naloxone comprend l’identification des opioïdes, leurs effets, la tolérance et sa déshabituation rapide, les modalités d’overdose, la dépression respiratoire, l’antidote naloxone, le choix entre forme intranasale et injectable, la démonstration pratique et l’essai par le patient.

Compléments

• Le patient peut choisir entre la naloxone intranasale et la naloxone injectable, et la prescription est renouvelable sur demande.

💡 Astuce mémo

Comprendre les opioïdes → reconnaître l’overdose → utiliser la naloxone

📖 15. Pharmacovigilance et addictovigilance

🔑 Notions clés & Définitions

• Pharmacovigilance : Évalue la balance bénéfice-risque des médicaments après leur commercialisation et complète l’évaluation du risque réalisée avant l’autorisation de mise sur le marché.

★ À maîtriser

• Le système de pharmacovigilance reçoit une notification, l’analyse et la valide, répond au déclarant, l’enregistre anonymement dans une base nationale, recherche les cas manquants, transmet les signaux à l’ANSM, puis valide les signaux et met en œuvre les actions nécessaires.

📌 Il faut notamment signaler les effets indésirables inattendus, ceux liés à un médicament récent, ceux présentant une caractéristique atypique ou une interaction nouvelle, ainsi que les effets évitables liés à un mésusage ou à une erreur médicamenteuse.

Compléments

• L’organisation française de pharmacovigilance comprend 30 centres régionaux de pharmacovigilance situés dans les CHU et un échelon national assuré par l’ANSM.

💡 Astuce mémo

Notification d’un effet indésirable → signal de sécurité → action sanitaire

📖 16. Médicaments et troubles impulsifs

★ À maîtriser

📌 Le faisceau nigro-strié participe au contrôle des mouvements, tandis que les faisceaux méso-limbique et mésocortical participent aux émotions, au comportement et au système de récompense.

• Le pramipexole et le ropinirole, surtout à fortes doses en raison de leur affinité pour les récepteurs D3, peuvent favoriser le jeu pathologique, l’hypersexualité, les achats compulsifs, l’alimentation compulsive ou les hobbies obsessionnels.

Compléments

📌 Pour limiter les troubles du contrôle des impulsions, il faut éviter les agonistes dopaminergiques sélectifs D3 chez les patients à risque et les informer de ce risque.

📌 Chez une patiente allaitante traitée par buprénorphine, l’allaitement peut être possible avec surveillance de l’enfant malgré un passage lacté très faible et des syndromes de sevrage décrits.

💡 Astuce mémo

Voie nigro-striée : mouvements ; voies méso-limbiques et mésocorticales : récompense et comportement

📖 17. Nouvelles drogues de synthèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Nouvelles drogues de synthèse : Produisent des effets recherchés proches de ceux des drogues classiques tout en ayant des structures chimiques légèrement différentes.

★ À maîtriser

• Les principales familles sont:

  • Les cathinones
  • Les cannabinoïdes
  • Les opioïdes
  • Les benzodiazépines

• Les opioïdes de synthèse sont des agonistes des récepteurs mu et certains sont extrêmement puissants, comme le fentanyl à 100 fois la morphine, l’ocfentanil à 150 à 200 fois, le protonitazène à 200 fois et l’isotonitazène à 500 fois.

Compléments

• La diffusion des NPS passe principalement par Internet, notamment les sites commerciaux, les sites de research chemicals, le deep web et le darknet, avec des possibilités de revente ou de don par des tiers.

📌 Un syndrome coronarien aigu chez un sujet jeune sans antécédent cardiovasculaire particulier doit faire rechercher une consommation de cannabinoïdes de synthèse ou de cannabis.

💡 Astuce mémo

C-O-B-C : cathinones, opioïdes, benzodiazépines, cannabinoïdes

📖 18. Réhabilitation psychosociale

🔑 Notions clés & Définitions

• Réhabilitation psychosociale : Ensemble de procédés visant à aider les personnes souffrant de troubles psychiques à se rétablir sur les plans clinique, fonctionnel, social et personnel.
• Rétablissement : Le rétablissement vise à retrouver un état de bien-être suffisamment bon pour continuer à vivre, avec une autodétermination de la personne et une réintégration dans la communauté.
• Inhibition : Permet de s’empêcher de réaliser ou d’arrêter un comportement et d’écarter des stimuli non pertinents pendant une action.
• Flexibilité mentale : Permet de passer d’une tâche à une autre et d’adapter son comportement.
• Réduction des risques et dommages : Considère que les risques liés aux drogues dépendent de la substance, du mode de consommation, du contexte et de la personne, et qu’il est possible de les réduire sans imposer l’abstinence.

★ À maîtriser

📌 La réhabilitation psychosociale se fonde sur les capacités préservées de la personne pour compenser au mieux ses déficits.

📌 Dans l’addiction, les difficultés cognitives peuvent concerner l’inhibition, la flexibilité, la mémoire, la prise de décision et l’attention, tandis que le système impulsif se manifeste notamment par le craving et les biais envers la substance.

• Les stratégies s’organisent:
  • Avant la consommation : analyser le produit et limiter les doses
  • Pendant la consommation : gérer les montées, l’hydratation et les prises de risque
  • Après la consommation : gérer l’angoisse, le sommeil et la redescente

Compléments

• Le plan de soins individualisé repose sur une évaluation multidisciplinaire, est construit selon les besoins, les attentes et le projet de vie du patient, puis est modifié selon son évolution et sa motivation.

• Les principaux outils associent:

  • Le test de Stroop à l’inhibition
  • Le Trail Making Test à la flexibilité mentale
  • La Tour de Londres ou la Tour de Hanoï à la planification
  • L’Iowa Gambling Test à la prise de décision

📌 Un bilan neuropsychologique complet est généralement réalisé par un neuropsychologue pendant 2 à 6 heures, en plusieurs séances et à distance du sevrage, idéalement 3 à 6 mois après son terme.

• Pour réduire les risques liés au cannabis, il est recommandé d’éviter la combustion et le tabac, de privilégier la vaporisation, d’éviter de retenir la fumée dans les poumons et d’adapter le ratio THC/CBD aux effets recherchés.

💡 Astuce mémo

Capacités préservées → autodétermination → rétablissement dans la communauté

📊 Tableaux de synthèse

Classes et effets principaux

Méthadone et buprénorphine