★ À maîtriser
📌 L’anesthésie générale vise à abolir la conscience et la réactivité aux stimulations douloureuses, tandis que l’anesthésie locale supprime la douleur dans une zone du corps sans perte de conscience.
Les quatre stades de l’anesthésie sont :
Le stade de tolérance est recherché pour l’intervention et associe dépression respiratoire nécessitant l’intubation, diminution du tonus musculaire, chute de tension et baisse de la fréquence cardiaque.
Compléments
Au stade d’analgésie, le patient reste conscient et réactif aux stimuli, et peut présenter une amnésie ; la perte de conscience marque la fin de ce stade.
Le stade d’excitation se caractérise par une agitation motrice non contrôlée, surtout chez l’enfant, une accélération du pouls et une hausse tensionnelle.
📌 Les anesthésiques généraux ont une marge thérapeutique étroite : la dose doit être suffisante sans dépasser la dose tolérée.
Analgésie → excitation → tolérance → toxicité
Ils dépriment le système nerveux central en :
Les trois composantes médicamenteuses recherchées en anesthésie sont les analgésiques, les hypnotiques et les agents myorelaxants comme les curares.
GABA inhibe, glutamate excite
★ À maîtriser
🔄 La prise en charge anesthésique comprend :
La préoxygénation consiste à faire respirer de l’oxygène pur à 100 % pendant environ 3 minutes afin de constituer une réserve en oxygène avant la ventilation artificielle.
🔄 Lors de l’induction, les médicaments sont administrés dans l’ordre suivant : un morphinique, éventuellement associé à la kétamine pour une chirurgie très douloureuse, un hypnotique, souvent le propofol, un curare si l’intubation ou la chirurgie requiert un relâchement musculaire
📌 L’entretien anesthésique peut être intraveineux, notamment au propofol administré à la seringue électrique, ou volatil, notamment au sévoflurane ou au desflurane administré par les voies respiratoires au moyen d’un évaporateur.
Compléments
📌 Après la perte de conscience, la ventilation artificielle peut être assurée par intubation oro-trachéale ou par un dispositif sus-glottique appelé masque laryngé.
Préoxygéner, induire, ventiler, entretenir, réveiller
Les anesthésiques par inhalation cités sont :
Les anesthésiques intraveineux cités sont le thiopental, l’étomidate, le propofol et la kétamine.
Les autres médicaments utilisés en anesthésie comprennent : les curares myorelaxants, les opiacés, morphiniques ou apparentés, les benzodiazépines hypnotiques et sédatives, la dexmédétomidine, pour la sédation en soins intensifs ou lors de certains actes chirurgicaux ou diagnostiques
📌 Les anesthésiques généraux inhalés et injectables partagent un délai d’action court, permettant une perte de conscience en quelques dizaines de secondes.
📌 La consommation d’aliments est interdite dans les 6 heures précédant l’entrée au bloc, tandis que les liquides clairs sans alcool et non gazeux peuvent être autorisés jusqu’à 2 heures avant l’anesthésie.
Réflexes abolis → liquide gastrique dans les poumons
★ À maîtriser
La morphine occupe principalement les récepteurs opioïdes présynaptiques à la place des peptides opioïdes endogènes et inhibe ainsi la libération de substance P, qui facilite la transmission de l’influx nociceptif.
La naloxone est l’antidote des morphiniques et peut contrôler leur dépression respiratoire, qui est proportionnelle à la dose.
Compléments
Lorsqu’une stimulation active les terminaisons nerveuses libres, celles-ci génèrent un influx nociceptif constitué de potentiels d’action le long de la fibre nerveuse.
La morphine se lie aux récepteurs opioïdes du système nerveux central : les récepteurs μ des endorphines et des enképhalines, les récepteurs κ des dynorphines et les récepteurs δ des enképhalines.
Les produits cités comme plus puissants que la morphine sont :
Les morphiniques sont généralement administrés par voie intraveineuse avec des hypnotiques pendant l’anesthésie générale, et peuvent aussi être administrés par voie intrathécale ou épidurale, notamment pour l’analgésie obstétricale.
📌 La voie intraveineuse des morphiniques est contre-indiquée pendant l’accouchement ou avant le clampage du cordon lors d’une césarienne en raison du risque de dépression respiratoire néonatale.
📌 L’administration de morphiniques impose une surveillance respiratoire avec matériel de réanimation et antidote immédiatement disponibles.
La rigidité musculaire peut être prévenue par :
Les opioïdes peuvent induire une hypotension, particulièrement chez les patients présentant une hypovolémie.
📌 L’association de morphiniques à des hypnotiques ou à des benzodiazépines nécessite d’interrompre ces médicaments avant la fin de l’intervention afin d’éviter un surdosage et une accentuation de leurs effets.
★ À maîtriser
Les anesthésiques hypnotiques provoquent une perte de conscience et plongent le patient dans un état de sommeil.
Le propofol agit en stimulant les récepteurs GABA-A, associés à la transmission inhibitrice du système nerveux central.
Après injection intraveineuse de propofol à 1 % (10 mg/ml), l’induction de l’anesthésie prend 30 à 40 secondes selon la vitesse d’injection.
Après un bolus unique de propofol, la durée d’action est de 4 à 6 minutes grâce à son métabolisme et à son excrétion rapides, et la reprise de conscience est rapide à l’arrêt de l’administration.
Le syndrome de perfusion du propofol peut associer :
Compléments
L’induction est préférentiellement obtenue avec des anesthésiques intraveineux comme le propofol ou la kétamine, ou avec du sévoflurane ou du desflurane par inhalation, notamment chez l’enfant.
L’entretien est le plus souvent assuré par un agent halogéné ou par le propofol.
Le propofol doit être utilisé avec prudence en cas de défaillance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique, d’hypovolémie ou d’altération sévère de l’état général.
L’intoxication au propofol peut se manifester par une urine verte dans les 48 heures postopératoires.
Les effets indésirables du propofol comprennent une baisse de la tension artérielle, une apnée transitoire, une perturbation de la ventilation, des nausées et des céphalées au réveil, ainsi que des douleurs et une nécrose au point d’injection.
📌 Chez les patients épileptiques connus, l’administration de propofol peut augmenter le risque de crises convulsives.
📌 Pour limiter les douleurs et la nécrose au point d’injection du propofol, il est préférable d’utiliser de grosses veines.
Le récepteur GABA A s’ouvre après la fixation de son ligand et permet le passage du chlore dans la cellule postsynaptique, ce qui inhibe les neurones monoaminergiques.
Les benzodiazépines modulent l’affinité du GABA pour son récepteur et augmentent la fréquence d’ouverture du canal, ce qui accroît la perméabilité au chlore; cette action nécessite la présence de GABA.
Les benzodiazépines présentent des activités :
Les avantages du propofol mentionnés sont la qualité du réveil et la stabilité de la sédation; il est utilisé pour l’induction et l’entretien d’actes de courte durée, en ambulatoire et en anesthésie locale.
★ À maîtriser
📌 L’anesthésie induite par la kétamine associe une analgésie profonde et prolongée à une perte de conscience correspondant davantage à une déconnexion qu’à un sommeil véritable.
Compléments
📌 Contrairement aux autres anesthésiques évoqués, la kétamine a peu d’effets respiratoires et n’a pas d’effet hypotenseur.
Au réveil, la kétamine peut provoquer des rêves, des illusions optiques et auditives; un réveil au calme et, si besoin, une prémédication au diazépam peuvent prévenir ces troubles du comportement.
La kétamine peut augmenter la pression intracrânienne par augmentation du débit sanguin cérébral secondaire à une hausse de la pression artérielle.
Les effets indésirables cardiovasculaires de la kétamine peuvent comprendre une stimulation cardiovasculaire, une tachycardie et une hypertension transitoires au début de l’injection.
La kétamine peut provoquer une hypersalivation, un nystagmus et une augmentation de la pression intraoculaire.
Déconnexion sans sommeil véritable : l’analgésie s’associe à une activité motrice et tonique involontaire.
★ À maîtriser
📌 Le thiopental possède des propriétés anticonvulsivantes, mais ne possède ni propriétés analgésiques ni propriétés myorelaxantes.
Compléments
Les barbituriques renforcent l’action du GABA en se liant à un site du récepteur GABA A associé au canal chlorure.
L’action initiale prédominante du thiopental est une dépression de la substance réticulée mésencéphalique.
📌 Le thiopental est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité, chez les sujets asthmatiques, en cas de dépression respiratoire ou de défaillance cardiorespiratoire.
📌 Le thiopental doit être administré lentement, car une injection rapide expose à une hypotension sévère; ses effets indésirables comprennent aussi une accélération de la fréquence cardiaque, une hypoventilation avec apnée de courte durée et des nausées ou vomissements.
★ À maîtriser
Le protoxyde d’azote (N2O) inhibe les récepteurs NMDA, est faiblement narcotique et agit puis s’estompe rapidement.
Les effets indésirables fréquemment rapportés du sévoflurane sont l’hypotension, les nausées et les vomissements chez l’adulte, la bradycardie, l’hypotension et les nausées chez le patient âgé, ainsi que l’agitation, la toux, les vomissements et les nausées chez l’enfant.
📌 Les halogénés sont contre-indiqués en cas de myopathie ou d’hyperthermie maligne.
Compléments
📌 Le protoxyde d’azote est utilisé avec de l’oxygène et mélangé à d’autres gaz; il est notamment employé aux urgences pour de petits gestes et en pédiatrie.
Les anesthésiques halogénés modifient le métabolisme des neurones cérébraux et induisent l’anesthésie.
Les anesthésiques halogénés cités sont :
📌 Le sévoflurane peut entraîner une dépression cardiorespiratoire dépendante de la concentration.
★ À maîtriser
📌 Les curares agissent uniquement à la jonction neuromusculaire et n’ont d’effet que sur les muscles striés pourvus d’une plaque motrice; ils n’ont donc pas d’effet sur le cœur.
Compléments
L’atracurium et le cisatracurium sont des exemples de curares.
Les curares sont utilisés : en chirurgie abdominale et thoracique pour faciliter l’accès au site opératoire et la fermeture de la paroi, en chirurgie laryngée pratiquée sous endoscopie, en chirurgie de l’œil, en chirurgie orthopédique pour les réductions de fractures difficiles
Blocage des récepteurs à l’acétylcholine → absence de contraction des muscles striés avec plaque motrice.
★ À maîtriser
📌 L’association d’anesthésiques injectés et d’halogénés produit une synergie qui augmente la profondeur et la durée de l’anesthésie.
📌 En fin d’intervention, l’administration de morphiniques nécessite une attention à la ventilation avec oxygène, car leur dépression respiratoire diminue l’élimination de l’anesthésique halogéné.
Compléments
📌 L’association du protoxyde d’azote et des halogénés est synergique et permet de diminuer la dose d’halogénés.
📌 L’action myorelaxante des halogénés potentialise celle des curares et permet de diminuer la dose de curare utilisée.
★ À maîtriser
📌 L’anesthésie locorégionale centrale comprend notamment la péridurale et la rachianesthésie, tandis que l’anesthésie locorégionale périphérique peut être réalisée par bloc d’un nerf, comme le nerf fémoral pour la jambe.
📌 L’anesthésie locale par infiltration consiste à injecter l’anesthésique dans la zone à anesthésier, tandis que l’anesthésie de surface ou de contact utilise des préparations appliquées sur la peau ou les muqueuses.
Compléments
📌 Toute anesthésie locorégionale nécessite un apport d’oxygène par lunettes et une surveillance des constantes en raison du risque de passage systémique du produit; l’Intralipide est indiqué comme antidote.
Les spécialités citées comprennent : lidocaïne (XYLOCAINE, emplâtre VERSATIS, nébulisation XYLONOR et crème buccale DYNEXAN), benzocaïne (TOPEX DENTAIRE), capsaïcine (QUTENZA), association lidocaïne-prilocaïne (EMLA PATCH, ANESDERM)
Les effets indésirables locaux comprennent :
📌 Une anesthésie buccopharyngée peut entraîner une fausse route, et un contact accidentel avec les yeux peut provoquer une irritation importante qui nécessite un rinçage abondant.
📌 Les anesthésiques locaux sont contre-indiqués sur une zone infectée ou une plaie ouverte; après application, il faut se laver les mains et tenir le tube hors de portée des enfants.
★ À maîtriser
📌 Le patch EMLA doit être appliqué au moins une heure avant l’intervention sur une surface cutanée propre et sèche.
Compléments
📌 Le patch EMLA ne doit pas être coupé ou divisé en parties plus petites.
Sur peau intacte, le délai nécessaire pour obtenir une anesthésie fiable avec EMLA est de 1 à 2 heures selon le type d’intervention.
Des durées d’application de 1 à 2 heures renforcent l’effet anesthésique local sur la plupart des parties du corps, à l’exception de la peau du visage où l’application est plus courte; les effets diminuent ensuite au fil du temps, autour de 5 heures.
📌 Bien qu’une étude clinique indique que l’utilisation d’EMLA avant une vaccination BCG n’influence pas la réponse immunitaire évaluée par la formation d’une papule locale, les résultats d’injections intradermiques concernant les vaccins vivants doivent être suivis.
Nettoyer et sécher, appliquer sans toucher la crème, fixer le pourtour, puis noter l’heure.
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1. Une patiente reste consciente pendant un geste douloureux limité à une petite zone du bras, où la douleur est supprimée. Quel type d’anesthésie correspond à cette situation ?
2. Quels sont les quatre stades décrits de l’anesthésie, dans leur ordre de progression ?
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Quelles capacités l’anesthésie modifie-t-elle ?
Le comportement et les capacités de perception.
Quel est l’objectif de l’anesthésie générale ?
Abolir la conscience et la réactivité aux stimulations douloureuses.
Comment les anesthésiques généraux dépriment-ils le système nerveux central ?
Ils augmentent la transmission gabaergique et inhibent les transmissions glutamatergique et nicotinique.
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