Fiche de révision : Dyslipidémies : classification et dépistage

📋 Plan du Cours

1. Lipoprotéines, voies lipidiques et traitements ciblés
2. LDL et athérosclérose
3. Mesures lipidiques, seuils et pancréatite
4. Classification de Fredrickson et sérum
5. Causes secondaires des dyslipidémies
6. Hypercholestérolémie familiale
7. Dépistage et exploration lipidique
8. Signes cliniques et démarche diagnostique des dyslipidémies
9. Catégories de risque cardiovasculaire et SCORE2
10. Mesures hygiéno-diététiques
11. Traitement par statines, intensité et tolérance
12. Traitements complémentaires du LDL-C
13. Prise en charge des triglycérides
14. Surveillance et populations particulières
15. Diagnostic familial et stratégie thérapeutique

📖 1. Lipoprotéines, voies lipidiques et traitements ciblés

★ À maîtriser

• Les lipoprotéines sont classées par poids moléculaire ; leur taille décroît tandis que leur densité augmente dans l’ordre chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL et Lp(a).

📌 Les chylomicrons transportent les triglycérides alimentaires depuis l’intestin, tandis que les VLDL transportent les triglycérides endogènes du foie vers les tissus.

📌 Les LDL apportent le cholestérol aux tissus et sont les principales lipoprotéines athérogènes, tandis que les HDL assurent le transport inverse du cholestérol vers le foie.

• Dans la voie exogène, les lipides alimentaires passent de l’intestin aux chylomicrons, puis aux remnants et au foie, avec l’intervention de la LPL, de l’apoC-II et de l’apoE.

• 🔄 La voie endogène suit ces étapes :

  1. Le foie produit des VLDL.
  2. Les VLDL deviennent des IDL sous l’action de la LPL.
  3. Les IDL deviennent des LDL sous l’action de la lipase hépatique.
  4. Les LDL sont prises en charge par le récepteur LDL.

• Les statines inhibent la HMG-CoA réductase, diminuent la synthèse hépatique du cholestérol, augmentent les récepteurs LDL des hépatocytes et favorisent ainsi la captation du LDL sanguin.

• Les anticorps anti-PCSK9 empêchent PCSK9 de dégrader les récepteurs LDL hépatiques, augmentent leur nombre et la captation du LDL sanguin ; alirocumab et évolocumab en sont des exemples.

• Les fibrates activent PPAR-α, augmentent la lipoprotéine lipase et la dégradation des triglycérides des VLDL, ce qui diminue principalement les VLDL et les triglycérides sanguins.

Compléments

• Les IDL proviennent des VLDL transformées par la lipoprotéine lipase et contiennent des triglycérides et du cholestérol ; elles sont intermédiaires et athérogènes.

• La Lp(a), produite par le foie et composée de LDL associées à l’apo(a), est génétiquement déterminée, athérogène et prothrombotique.

📌 Une Lp(a) élevée doit être envisagée en cas de pathologie familiale ou cardiovasculaire malgré un LDL normal.

• Le transport inverse du cholestérol conduit le cholestérol des tissus périphériques au foie par les HDL, puis vers la bile, avec l’intervention d’ABCA1.

• L’ézétimibe bloque NPC1L1, impliqué dans l’absorption intestinale du cholestérol.

💡 Astuce mémo

Anti-PCSK9 préserve les récepteurs LDL ; les statines augmentent leur expression.

📖 2. LDL et athérosclérose

★ À maîtriser

• L’athérosclérose liée au LDL progresse par pénétration et rétention des LDL dans l’intima, oxydation des LDL et activation endothéliale, recrutement des monocytes en macrophages, captation des LDL oxydées en cellules spumeuses, formation d’une plaque fibro-lipidique, puis rupture ou érosion avec thrombose pouvant provoquer un SCA ou un AVC.

Compléments

• La baisse de 1 mmol/L (0,39 g/L) de LDL-C est associée à une réduction de 22 % des événements cardiovasculaires majeurs selon la méta-analyse CTT.

• La causalité du LDL dans l’athérosclérose est étayée par des données génétiques, épidémiologiques et des essais thérapeutiques concordants.

• Le risque cardiovasculaire dépend du taux de LDL-C et de la durée d’exposition, sans seuil inférieur au-delà duquel le bénéfice de la baisse du LDL disparaîtrait.

📌 Chez un patient diabétique, la cible de LDL indiquée est inférieure à 1 g/L sans complication et inférieure à 0,5 g/L avec complication.

💡 Astuce mémo

Rétention → oxydation → macrophages → cellules spumeuses → plaque → thrombose.

📖 3. Mesures lipidiques, seuils et pancréatite

★ À maîtriser

📌 La formule de Friedewald en g/L est $LDL-C = CT - HDL-C - \frac{TG}{5}$ et n’est valable que si les triglycérides sont inférieurs à 3,4 g/L ; au-delà, le LDL-C doit être mesuré directement.

📌 Les seuils indiqués sont une triglycéridémie supérieure à 1,5 g/L pour l’hypertriglycéridémie, supérieure à 10 g/L pour le risque de pancréatite aiguë, un HDL-C inférieur à 0,40 g/L chez l’homme ou à 0,50 g/L chez la femme, et un LDL-C supérieur à 1,9 g/L évoquant une hypercholestérolémie familiale.

• Dans la pancréatite hypertriglycéridémique, des triglycérides très élevés saturent les vaisseaux du pancréas, puis la lipase libère des acides gras libres qui détruisent les cellules pancréatiques et provoquent l’autodigestion et l’inflammation du pancréas.

Compléments

• Le cholestérol non-HDL se calcule par $CT - HDL-C$ et reflète l’ensemble des lipoprotéines athérogènes, notamment lorsque les triglycérides sont élevés.

• Pour convertir le cholestérol total, le LDL-C ou le HDL-C de g/L en mmol/L, il faut multiplier par 2,58.

• Pour convertir les triglycérides de g/L en mmol/L, il faut multiplier par 1,14.

💡 Astuce mémo

Triglycérides → saturation vasculaire → lipase → acides gras libres → lésion pancréatique

📖 4. Classification de Fredrickson et sérum

★ À maîtriser

• La classification de Fredrickson (OMS) distingue six types :
  • I : chylomicrons, triglycérides très élevés.
  • IIa : LDL, cholestérol total élevé et triglycérides normaux.
  • IIb : LDL et VLDL, cholestérol total et triglycérides élevés.
  • III : IDL ou remnants, cholestérol total et triglycérides élevés et proches.
  • IV : VLDL, triglycérides élevés et cholestérol total normal ou élevé.
  • V : VLDL et chylomicrons, triglycérides très élevés.

📌 En pratique, le type IIa correspond à une hypercholestérolémie pure, les types I, IV et V à une hypertriglycéridémie pure, et les types IIb et III à une dyslipidémie mixte.

• Un sérum clair oriente vers une hypercholestérolémie pure de type IIa, tandis qu’un sérum opalescent oriente vers un excès de VLDL des types IIb, III ou IV.

• 🔄 Le test de crémage se déroule ainsi :

  1. Laisser le sérum 12 h à 4 °C.
  2. Les chylomicrons, peu denses, remontent et forment un anneau crémeux.
  3. Un sérum clair sous l’anneau indique un type I.
  4. Un sérum opalescent sous l’anneau indique un type V.

Compléments

• Le type I est très rare et associé à un risque de pancréatite.

• Le type IIa est fréquent et associé à un risque cardiovasculaire très élevé.

• Le type III est rare et associé à un risque cardiovasculaire élevé.

• Le type IV est très fréquent et associé à un risque cardiovasculaire modéré.

• L’électrophorèse lipidique, également appelée lipophoresis, permet de doser les VLDL et les chylomicrons.

• Un sérum lactescent oriente vers la présence de chylomicrons des types I ou V.

📌 Un sérum lactescent impose de rechercher un risque de pancréatite.

💡 Astuce mémo

Sérum clair : IIa ; opalescent : excès de VLDL ; lactescent : chylomicrons

📖 5. Causes secondaires des dyslipidémies

★ À maîtriser

📌 Toute dyslipidémie impose de rechercher et d’éliminer une cause secondaire.

• Les principales causes secondaires et leur bilan sont :
  • Hypothyroïdie : LDL-C ↑ ; TSH.
  • Syndrome néphrotique : LDL-C ↑ et TG ↑ ; protéinurie et albuminémie.
  • Cholestase : LDL-C ↑ par lipoprotéine X ; bilan hépatique.
  • Diabète déséquilibré, obésité ou syndrome métabolique : TG ↑ et HDL-C ↓ ; glycémie, HbA1c et tour de taille.
  • Alcool : TG ↑ ; interrogatoire, GGT et VGM.
  • Insuffisance rénale chronique : TG ↑ et HDL-C ↓ ; créatinine et DFG.
  • Grossesse : TG ↑ et CT ↑, de façon physiologique.

Compléments

• Les médicaments susceptibles de provoquer une dyslipidémie sont :

  • Les corticoïdes.
  • Les œstrogènes oraux.
  • Les rétinoïdes.
  • Les thiazidiques.
  • Les bêtabloquants.
  • Les antirétroviraux inhibiteurs de protéase.
  • La ciclosporine.
  • Le tacrolimus.
  • Les antipsychotiques atypiques.

• Pendant la grossesse, l’augmentation des lipides est physiologique ; le cours indique qu’il ne faut pas réaliser de bilan lipidique pendant la grossesse et l’allaitement et que les traitements sont contre-indiqués dans ce contexte.

📖 6. Hypercholestérolémie familiale

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypercholestérolémie familiale : Dyslipidémie génétique autosomique dominante, le plus souvent liée à LDLR, mais aussi à APOB ou à PCSK9 en gain de fonction.

★ À maîtriser

• L’hypercholestérolémie familiale hétérozygote concerne environ 1 personne sur 250 à 300 et s’accompagne souvent d’un LDL-C supérieur à 1,9 g/L.

• La forme homozygote de l’hypercholestérolémie familiale est très rare, avec un LDL-C supérieur à 5 g/L et des événements cardiovasculaires dès l’enfance.

• Les signes cliniques évocateurs d’hypercholestérolémie familiale comprennent :

  • Les xanthomes tendineux des tendons d’Achille et des extenseurs des doigts.
  • L’arc cornéen avant 45 ans.
  • Le xanthélasma.
  • Les antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’accidents coronariens précoces.

• Le score Dutch Lipid Clinic Network supérieur à 8 indique une hypercholestérolémie familiale certaine, tandis qu’un score de 6 à 8 indique une forme probable.

Compléments

• Les xanthomes sont des dépôts lipidiques généralement situés sous la peau, en regard des tendons.

• L’arc cornéen correspond à des dépôts de cholestérol à la périphérie de la cornée ; il est pathologique chez le sujet jeune mais physiologique chez le sujet âgé.

• Le xanthélasma correspond à des dépôts lipidiques dans les paupières et est peu spécifique de l’hypercholestérolémie familiale.

📌 La conduite devant une suspicion d’hypercholestérolémie familiale comprend une étude génétique si possible et le dépistage en cascade des apparentés dès l’enfance.

📖 7. Dépistage et exploration lipidique

★ À maîtriser

• Le dépistage lipidique concerne la population générale à partir de 40 ans chez l’homme et de 50 ans chez la femme ou après la ménopause.

• L’exploration d’une anomalie lipidique comprend :

  • L’aspect du sérum.
  • Le cholestérol total.
  • Les triglycérides.
  • Le HDL-C.
  • Le LDL-C calculé ou dosé.

📌 Un prélèvement lipidique à jeun est classiquement réalisé après 12 h de jeûne ; un prélèvement non à jeun est acceptable pour le dépistage, mais le jeûne est indiqué si les triglycérides sont élevés ou si le LDL-C est calculé par Friedewald.

📌 Avant de traiter une anomalie lipidique, il faut la confirmer sur un second prélèvement, sauf en prévention secondaire.

Compléments

• Les facteurs de risque cardiovasculaire motivant un dépistage comprennent :

  • Le diabète.
  • L’hypertension artérielle.
  • Le tabac.
  • L’obésité.
  • L’insuffisance rénale chronique.
  • La sédentarité.

• Un contexte familial de maladie cardiovasculaire précoce ou d’hypercholestérolémie familiale chez un apparenté justifie un dépistage ; les seuils de maladie cardiovasculaire précoce sont avant 55 ans chez l’homme et avant 65 ans chez la femme.

• Les autres indications de dépistage citées sont :

  • Les xanthomes, l’arc cornéen précoce ou le xanthélasma.
  • Les maladies inflammatoires chroniques.
  • Le VIH.
  • Le psoriasis sévère.
  • L’évaluation avant contraception œstroprogestative.
  • L’évaluation avant rétinoïdes.
  • L’évaluation avant antirétroviraux.

• La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est à doser au moins une fois dans la vie chez tout adulte.

• En complément de l’exploration lipidique, le cholestérol non-HDL, l’apoB en cas de triglycérides élevés, de diabète ou d’obésité, et la Lp(a) une fois peuvent être dosés.

📌 Le bilan lipidique doit être réalisé à distance d’une affection aiguë, telle qu’une infection ou une chirurgie, car celle-ci peut diminuer transitoirement le LDL-C ; en cas de syndrome coronarien aigu, le dosage doit être réalisé dans les 24 premières heures.

📌 Le bilan lipidique doit être réalisé avec le régime alimentaire habituel, sans changement dans les semaines précédentes.

📖 8. Signes cliniques et démarche diagnostique des dyslipidémies

★ À maîtriser

• Les xanthomes tendineux des tendons d’Achille et des extenseurs des doigts orientent vers une hypercholestérolémie familiale.

• L’examen cardiovasculaire recherche le retentissement athéromateux en évaluant :

  • Les pouls.
  • Les souffles.
  • L’index de pression systolique.
  • La pression artérielle.
  • Le tour de taille.

• 🔄 La démarche diagnostique suit ces étapes :

  1. Confirmer l’anomalie par un second bilan dans des conditions standardisées.
  2. Éliminer une cause secondaire.
  3. Préciser le phénotype lipidique.
  4. Rechercher une forme familiale.
  5. Évaluer le risque cardiovasculaire.
  6. Fixer l’objectif et traiter.

• Les phénotypes à distinguer sont :

  • l’hypercholestérolémie pure
  • l’hypertriglycéridémie
  • la forme mixte

• L’évaluation du risque cardiovasculaire utilise la catégorie ESC, le SCORE2, les modulateurs du risque et la Lp(a), puis guide la fixation de l’objectif LDL-C et le choix entre hygiène de vie seule ou traitement médicamenteux.

Compléments

• L’arc cornéen précoce oriente vers une hypercholestérolémie familiale, tandis que le xanthélasma est peu spécifique.

• Les xanthomes palmaires striés ou tubéreux, avec des plis palmaires jaunes ou des lésions aux coudes et aux genoux, orientent vers le type III.

• Les xanthomes éruptifs sont des papules jaunes à halo rouge, notamment aux fesses et aux coudes, associées à des triglycérides très élevés.

• La lipémie rétinienne se manifeste par des vaisseaux rétiniens blanc laiteux au fond d’œil et est associée à des triglycérides très élevés.

• Le bilan d’une cause secondaire peut comprendre :

  • la TSH
  • la glycémie
  • la créatinine
  • le bilan hépatique
  • la protéinurie
  • les médicaments
  • l’alcool

• La recherche d’une forme familiale peut s’appuyer sur :

  • le score DLCN
  • l’enquête familiale
  • la génétique

📌 La recherche génétique n’est pas réalisée chez tout le monde ; elle est envisagée chez les personnes ayant une anomalie lipidique et un gène identifié comme positif.

📖 9. Catégories de risque cardiovasculaire et SCORE2

🔑 Notions clés & Définitions

• SCORE2 : Estimation du risque à 10 ans d’un événement cardiovasculaire fatal ou non fatal chez les personnes de 40 à 69 ans ; le SCORE2-OP s’utilise à partir de 70 ans.

★ À maîtriser

• Le très haut risque comprend : une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse documentée cliniquement ou par imagerie, un diabète avec atteinte d’organe cible, au moins 3 facteurs de risque majeurs, un diabète de type 1 depuis plus de 20 ans, une insuffisance rénale chronique sévère avec DFG < 30, une insuffisance cardiaque avec maladie cardiovasculaire ou autre facteur de risque majeur, un SCORE2 très élevé

• Le haut risque comprend : un facteur de risque très marqué : cholestérol total > 3,1 g/L, LDL-C > 1,9 g/L ou pression artérielle > 180/110, une insuffisance cardiaque sans autre facteur majeur, un diabète sans atteinte d’organe d’au moins 10 ans ou associé à un facteur de risque, une insuffisance rénale chronique modérée avec DFG de 30 à 59, un SCORE2 élevé, une dyslipidémie familiale

• Le risque modéré comprend : un diabète de type 1 avant 35 ans, depuis moins de 10 ans et sans autre facteur de risque, un diabète de type 2 avant 50 ans, depuis moins de 10 ans et sans autre facteur de risque, un SCORE2 intermédiaire

• Les objectifs de LDL-C sont < 0,5 pour le très haut risque, < 0,7 pour le haut risque et < 1 pour le risque modéré.

• Les seuils de risque à 10 ans sont, avant 50 ans, faible à modéré < 2,5 %, élevé de 2,5 à 7,5 % et très élevé ≥ 7,5 % ; de 50 à 69 ans, < 5 %, de 5 à < 10 % et ≥ 10 % ; à partir de 70 ans, < 7,5 %, de 7,5 à < 15 % et ≥ 15 %, respectivement.

• Les modulateurs qui conduisent à reclasser le risque vers le haut sont : les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce, une Lp(a) > 50 mg/dL (105 nmol/L), un score calcique coronaire élevé, une plaque à l’imagerie, les maladies inflammatoires chroniques, le VIH, l’obésité abdominale, la précarité sociale, les pathologies psychiatriques sévères

Compléments

• Le risque faible correspond à un SCORE2 bas en l’absence de tout critère des catégories de risque supérieures.

• Le SCORE2 repose sur :

  • l’âge
  • le sexe
  • le tabagisme
  • la pression artérielle systolique
  • le cholestérol non-HDL
  • la région de risque

📖 10. Mesures hygiéno-diététiques

★ À maîtriser

• Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées systématiquement, avec l’alimentation comme première priorité.

• Le régime méditerranéen privilégie :

  • les fruits
  • les légumes
  • les légumineuses
  • les céréales complètes
  • le poisson
  • l’huile d’olive

Compléments

• L’activité physique recommandée est de 150 à 300 minutes par semaine d’intensité modérée ou de 75 à 150 minutes par semaine d’intensité soutenue ; elle augmente le HDL.

• En cas de surpoids, une perte de 5 à 10 % du poids entraîne une baisse nette des triglycérides.

• L’arrêt complet du tabac apporte un bénéfice cardiovasculaire majeur et augmente le HDL-C.

• Pour réduire les triglycérides, il est recommandé d’arrêter l’alcool et de réduire les sucres simples et les boissons sucrées.

• Les compléments alimentaires ne sont pas recommandés pour la prévention cardiovasculaire selon ESC/EAS 2025.

📖 11. Traitement par statines, intensité et tolérance

★ À maîtriser

• Les statines sont le traitement médicamenteux de première intention des dyslipidémies.

• Les statines inhibent l’HMG-CoA réductase hépatique, ce qui diminue la synthèse du cholestérol, augmente les récepteurs LDL et réduit le LDL-C circulant.

• Les statines diminuent le LDL-C de 30 à 50 % et davantage, et les triglycérides de 10 à 20 %.

• Une statine de forte intensité réduit le LDL-C d’au moins 50 % : atorvastatine 40–80 mg/j ou rosuvastatine 20–40 mg/j.

📌 Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l’allaitement, en cas d’hépatopathie active ou d’élévation inexpliquée et persistante des transaminases, ainsi qu’en cas d’antécédent de myopathie sous statine.

• Les effets indésirables des statines comprennent les myalgies et les crampes, une rhabdomyolyse très rare, une élévation le plus souvent modérée des transaminases et une légère hausse du risque de diabète, dont le bénéfice cardiovasculaire est jugé bien supérieur.

Compléments

• Doubler la dose d’une statine n’apporte que 6 % de baisse supplémentaire du LDL-C.

📌 Les statines à demi-vie courte se prennent le soir.

• Une statine d’intensité modérée réduit le LDL-C de 30–50 % : atorvastatine 10–20 mg/j, rosuvastatine 5–10 mg/j, simvastatine 20–40 mg/j, pravastatine 40 mg/j ou fluvastatine 80 mg/j.

• Une statine de faible intensité réduit le LDL-C de moins de 30 % : simvastatine 10 mg/j, pravastatine 10–20 mg/j ou fluvastatine 20–40 mg/j.

• Du plus fort au moins fort, l’ordre des statines est :

  • rosuvastatine
  • atorvastatine
  • simvastatine
  • pravastatine
  • fluvastatine

• Les interactions signalées avec les statines concernent :

  • les macrolides
  • les antifongiques azolés
  • la ciclosporine
  • les inhibiteurs de protéase
  • le jus de pamplemousse
  • le gemfibrozil

• En cas de symptômes musculaires sous statine, si les CPK sont inférieures à 4 × N, poursuivre ou réduire la dose et réévaluer les symptômes.

• En cas de symptômes musculaires sous statine, si les CPK sont de 4 à 10 × N, arrêter le traitement, contrôler les CPK à 2–6 semaines puis reprendre à dose plus faible ou avec une autre statine.

• En cas de symptômes musculaires sous statine, si les CPK dépassent 10 × N, arrêter immédiatement et rechercher une rhabdomyolyse par le dosage de la créatinine et la recherche de myoglobinurie.

• 🔄 La prise en charge proposée de l’intolérance aux statines suit ces étapes :

  1. Essayer une autre statine.
  2. Essayer une faible dose ou une prise un jour sur deux.
  3. Envisager l’ézétimibe et/ou l’acide bempédoïque.
  4. Envisager un anti-PCSK9.

📖 12. Traitements complémentaires du LDL-C

★ À maîtriser

• L’ézétimibe inhibe l’absorption intestinale du cholestérol via NPC1L1, réduit le LDL-C d’environ 20–25 %, se prend par voie orale et est présenté comme traitement de deuxième intention en association (IMPROVE-IT).

• Les anti-PCSK9 évolocumab et alirocumab sont des anticorps qui protègent le récepteur LDL, réduisent le LDL-C d’environ 60 % et s’administrent par voie sous-cutanée toutes les 2 à 4 semaines chez les patients à très haut risque (FOURIER, ODYSSEY).

• 🔄 La stratégie d’escalade du traitement du LDL-C suit ces étapes :
  1. Instaurer l’hygiène de vie.
  2. Prescrire une statine forte intensité à dose maximale tolérée.
  3. Ajouter l’ézétimibe si l’objectif n’est pas atteint.
  4. Ajouter un anti-PCSK9 ou envisager l’inclisiran ou l’acide bempédoïque.

📌 Après un syndrome coronarien aigu, une statine forte intensité est instaurée dès l’hospitalisation et l’ézétimibe est associé d’emblée si le LDL-C est loin de l’objectif (ESC/EAS 2025).

Compléments

• L’acide bempédoïque inhibe l’ATP-citrate lyase et est activé dans le foie ; il réduit le LDL-C d’environ 20–25 %, ne provoque pas de myalgies selon le cours et peut entraîner une hyperuricémie.

• L’inclisiran est un ARN interférent qui bloque la synthèse de PCSK9, réduit le LDL-C d’environ 50 % et s’administre par voie sous-cutanée à J0, à M3, puis tous les 6 mois.

• Les résines, comme la colestyramine, chélatent les acides biliaires et réduisent le LDL-C d’environ 15–25 % ; elles peuvent causer des troubles digestifs, imposent d’espacer les autres médicaments et sont possibles pendant la grossesse.

• Les baisses attendues du LDL-C sont de 50 % avec une statine forte, 65 % avec l’ajout d’ézétimibe et 85 % avec l’ajout d’un anti-PCSK9.

• Le LDL-C est réévalué 4 à 6 semaines après chaque étape de l’escalade thérapeutique.

📖 13. Prise en charge des triglycérides

★ À maîtriser

• Pour des triglycérides de 1,5 à 5 g/L, corriger les causes secondaires — alcool, diabète, poids et médicaments — et envisager une statine si le risque cardiovasculaire le justifie, le LDL-C restant la cible.

• Pour des triglycérides de 5 à 10 g/L, appliquer une hygiène de vie stricte avec arrêt total de l’alcool et régime pauvre en graisses et en sucres simples, puis utiliser un fibrate comme le fénofibrate avec ou sans oméga-3.

• Des triglycérides supérieurs à 10 g/L exposent à une pancréatite aiguë et nécessitent une prise en charge urgente avec bilan comprenant la lipase, jeûne, hydratation et insuline intraveineuse en cas de diabète.

Compléments

• Chez un patient à haut risque traité par statine avec des triglycérides de 1,35–5 g/L, l’icosapent éthyl peut être prescrit à 2 g deux fois par jour.

• Le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine.

• Une plasmaphérèse peut être discutée en cas de pancréatite aiguë associée à une hypertriglycéridémie.

• Les fibrates et les statines sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 12 ans.

💡 Astuce mémo

TG croissants : statine, puis fibrate, puis urgence pancréatique.

📖 14. Surveillance et populations particulières

★ À maîtriser

• Avant le traitement, le bilan comprend :
  • une EAL
  • les ALAT
  • les CPK en cas de risque musculaire
  • la glycémie
  • la TSH
  • la créatinine

📌 Si les ALAT dépassent 3 × N à deux reprises, réduire la dose ou arrêter la statine ; les CPK ne sont pas dosées systématiquement en l’absence de symptômes.

Compléments

• 🔄 La surveillance après le début du traitement suit ces étapes :

  1. Réévaluer l’EAL, les ALAT, l’observance et la tolérance à 4–12 semaines.
  2. Ajuster le traitement si nécessaire.
  3. Refaire une EAL 4–6 semaines après chaque modification.

• Si le patient est équilibré et sans anomalie signalée, l’EAL et la tolérance sont contrôlées une fois par an après atteinte de l’objectif.

• Chez le sujet âgé, la prévention secondaire suit la même conduite que chez le sujet jeune ; après 70 ans, la statine en prévention primaire est débutée à faible dose selon SCORE2-OP.

• Une statine est indiquée chez la plupart des patients atteints de diabète de type 2, avec un objectif adapté à la catégorie de risque, souvent élevée ou très élevée.

• En cas d’insuffisance rénale chronique non dialysée, une statine avec ou sans ézétimibe est indiquée ; chez un patient dialysé, ne pas débuter une statine, mais poursuivre le traitement s’il était déjà instauré.

• Pendant la grossesse, les statines sont contre-indiquées et doivent être arrêtées 1 à 3 mois avant la conception ; les résines sont possibles.

• Chez l’enfant atteint d’hypercholestérolémie familiale, une statine peut être débutée dès 8–10 ans et l’objectif après 10 ans est un LDL-C inférieur à 1,35 g/L (3,5 mmol/L).

• Selon ESC/EAS 2025, une statine est indiquée chez les personnes vivant avec le VIH à partir de 40 ans et chez les patients exposés à un haut risque de toxicité cardiovasculaire des chimiothérapies.

📖 15. Diagnostic familial et stratégie thérapeutique

★ À maîtriser

• Le cas clinique évoque une hypercholestérolémie familiale hétérozygote devant un LDL-C supérieur à 1,9 g/L, des xanthomes tendineux et un infarctus paternel précoce ; un score DLCN supérieur à 8 rend le diagnostic certain.

• Pour une hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque, le cours classe le patient à haut risque et indique un objectif de LDL-C inférieur à 0,70 g/L avec une baisse d’au moins 50 %.

• Pour le cas clinique d’hypercholestérolémie familiale, le traitement associe hygiène de vie et statine forte intensité, puis ézétimibe avec ou sans anti-PCSK9 ; le dépistage familial en cascade comprend une EAL chez les enfants et la fratrie ainsi qu’un dépistage génétique, avec ajout de Lp(a).

Compléments

📐 Formule - Pour le cas clinique présenté, le LDL-C calculé par la formule de Friedewald est $3{,}30 - 0{,}50 - \frac{1{,}20}{5} = 2{,}56\ \text{g/L}$, soit 6,6 mmol/L.

• Le profil lipidique du cas clinique est une hypercholestérolémie pure de type IIa.

📊 Tableaux de synthèse

Intensité des statines

Conduite selon les CPK