Fiche de révision : Angor stable et syndromes coronariens aigus

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et fonction cardiovasculaire
2. Définitions de la maladie coronaire
3. Classification et épidémiologie
4. Obstruction coronaire et facteurs de risque
5. Signes cliniques et test à la trinitrine
6. Examens et diagnostics différentiels
7. Traitements et reperfusion
8. Complications et prise en charge infirmière
9. Situations particulières

📖 1. Anatomie et fonction cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Appareil circulatoire : Ensemble comprenant les vaisseaux sanguins, constitués des artères, des capillaires et des veines, ainsi qu’une pompe centrale, le cœur.
• Cœur : Organe musculaire creux comportant deux oreillettes et deux ventricules, dont le poids normal à vide est d’environ 250 à 300 grammes.

📝 Points essentiels

• Le cœur droit communique par la valve tricuspide et se prolonge par l’artère pulmonaire vers la petite circulation, tandis que le cœur gauche communique par la valve mitrale et se prolonge par l’aorte vers la grande circulation.

• L’influx électrique naît au nœud sinusal, se propage dans les oreillettes jusqu’au nœud auriculo-ventriculaire, puis emprunte le faisceau de His et le réseau de Purkinje pour provoquer la contraction ventriculaire.

• Le myocarde est irrigué par les artères coronaires droite et gauche, qui prennent naissance à la racine de l’aorte.

💡 Astuce mémo

Cœur droit → petite circulation ; cœur gauche → grande circulation

📖 2. Définitions de la maladie coronaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor stable : Douleur ou gêne thoracique apparaissant généralement à l’effort ou lors d’un stress, liée à un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde, et cédant au repos ou sous trinitrine.
• Syndrome coronarien aigu : Situations où l’apport sanguin à une partie du cœur est soudainement réduit ou bloqué, regroupant l’angor instable et les infarctus du myocarde.
• Infarctus du myocarde : Nécrose d’une zone du muscle cardiaque privée d’apport sanguin en raison de l’obstruction d’une artère coronaire, constituant une urgence nécessitant un traitement immédiat.

💡 Astuce mémo

Angor stable = effort et réversible ; SCA = brutal et urgent

📖 3. Classification et épidémiologie

★ À maîtriser

📌 L’angor stable correspond à une occlusion partielle à l’effort sans nécrose, l’angor instable à une occlusion incomplète sans nécrose au repos, le NSTEMI à une micro-occlusion avec nécrose et le STEMI à une occlusion complète avec nécrose myocardique.

• Les syndromes coronariens aigus comprennent:
  • L’angor instable
  • L’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI)
  • L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI)

Compléments

• En France, environ 80 000 infarctus du myocarde surviennent chaque année et environ 12 000 décès leur sont attribués.

• La mortalité à 30 jours après un infarctus du myocarde a diminué de 10,2 % en 1995 à 2,1 % en 2015, tandis que la mortalité à un an est de 15 %.

💡 Astuce mémo

A-NSTEMI-STEMI : les trois formes de SCA

📖 4. Obstruction coronaire et facteurs de risque

★ À maîtriser

• L’athérosclérose résulte de l’accumulation de dépôts lipidiques, notamment de cholestérol, dans la paroi interne des artères, puis la rupture de la plaque peut provoquer un thrombus intra-artériel et une obstruction complète.

• Les facteurs de risque non modifiables sont:

  • Âge supérieur à 50 ans chez les hommes
  • Âge supérieur à 60 ans chez les femmes
  • Sexe masculin
  • Antécédents familiaux cardiovasculaires avant 55 ans chez le père ou 65 ans chez la mère

• Les facteurs de risque modifiables sont:

  • Tabac
  • Hypertension artérielle
  • Diabète
  • Dyslipidémie ou hypercholestérolémie
  • Obésité
  • Sédentarité
  • Stress

Compléments

• Le spasme coronaire est une obstruction temporaire rare, représentant 1 à 2 % des cas, touchant surtout les femmes jeunes souvent fumeuses et pouvant évoluer vers un infarctus du myocarde.

💡 Astuce mémo

Plaque rompue → thrombus → obstruction → ischémie ou nécrose

📖 5. Signes cliniques et test à la trinitrine

📝 Points essentiels

📌 Dans l’angor, la douleur thoracique est constrictive, rétrosternale, irradiée vers les bras, la mâchoire ou le dos et cède au repos ou à la trinitrine, tandis que dans l’infarctus elle persiste, s’accompagne souvent d’angoisse, de dyspnée, de pâleur ou de collapsus et ne cède pas à la trinitrine.

• 🔄 La préparation du test à la trinitrine comprend:
  1. Installer le patient en position semi-assise ou allongée
  2. Mesurer la tension artérielle aux deux bras
  3. Réaliser un ECG de référence
  4. Évaluer la douleur

📌 La trinitrine est administrée par voie sublinguale à raison de 1 à 2 bouffées, avec une réévaluation de la douleur, de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque après 3 à 5 minutes, sans dépasser 3 doses en 15 minutes.

📌 La trinitrine ne doit pas être administrée si la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mmHg, en cas de suspicion d’infarctus du ventricule droit ou après une prise récente de sildénafil.

💡 Astuce mémo

Douleur cédant au repos ou à la trinitrine ≠ douleur persistante de l’IDM

📖 6. Examens et diagnostics différentiels

🔑 Notions clés & Définitions

• Coronarographie : Examen invasif diagnostique ou curatif donnant accès aux coronaires grâce à un produit de contraste iodé et aux rayons X.

★ À maîtriser

• L’ECG est l’examen clé des syndromes coronariens aigus, car il détecte notamment les modifications du segment ST, et un infarctus avec sus-décalage du ST constitue une urgence médicale.

• Les troponines T et I sont les marqueurs les plus utilisés pour détecter les dommages myocardiques, et deux prises de sang à 6 heures d’intervalle peuvent être réalisées pour confirmer le diagnostic.

• Les principaux diagnostics différentiels sont:

  • Péricardite aiguë
  • Infarctus du myocarde
  • Embolie pulmonaire
  • Dissection aortique

Compléments

• Un dosage de troponine inférieur à 0,04 ng/mL en moyenne selon les laboratoires ne suggère pas d’atteinte cardiaque, tandis qu’un dosage élevé peut aussi être lié à une embolie pulmonaire, une insuffisance rénale, une arythmie sévère ou une septicémie.

• La CK-MB s’élève à partir de la troisième ou quatrième heure après le début de l’infarctus et se normalise en deux à trois jours, mais la troponine s’élève plus précocement et possède une meilleure sensibilité.

💡 Astuce mémo

PIED : Péricardite, Infarctus, Embolie pulmonaire, Dissection

📖 7. Traitements et reperfusion

★ À maîtriser

📌 Lors d’une crise d’angor stable, il faut arrêter l’effort et administrer un dérivé nitré d’action rapide par voie sublinguale, comme la trinitrine.

• Le traitement de fond comprend:

  • Dérivés nitrés à action prolongée
  • Inhibiteurs calciques
  • Antiagrégants plaquettaires
  • Statines
  • Bêtabloquants
  • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

• La prise en charge d’un SCA impose l’appel du 15, l’hospitalisation avec surveillance ECG, l’administration d’antiagrégants et d’anticoagulants, puis une coronarographie urgente à visée diagnostique et thérapeutique.

• Les stratégies de reperfusion du STEMI reposent sur l’angioplastie coronaire ou la fibrinolyse, l’angioplastie primaire rouvrant l’artère dans près de 90 % des cas contre 60 % pour la fibrinolyse.

• La fibrinolyse est surtout efficace dans les trois premières heures suivant le début des symptômes, réduit la mortalité lorsqu’elle est réalisée dans les douze premières heures et comporte un risque hémorragique intracérébral de 0,5 à 1 %.

Compléments

• Après un infarctus du myocarde, le traitement BASIC associe bêtabloquants, antiagrégants plaquettaires, statines, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et contrôle des facteurs de risque.

💡 Astuce mémo

Alerter → traiter → désobstruer → prévenir la récidive

📖 8. Complications et prise en charge infirmière

★ À maîtriser

• Les complications précoces comprennent:

  • Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
  • Insuffisance cardiaque ou œdème aigu du poumon
  • Choc cardiogénique
  • Arrêt cardiorespiratoire

• Le choc cardiogénique est caractérisé par une hypotension artérielle importante et sa mortalité est supérieure à 70 %.

• 🔄 La prise en charge infirmière en phase critique comprend:

  1. Installer au repos strict
  2. Poser deux voies veineuses périphériques
  3. Réaliser des ECG répétés
  4. Surveiller les constantes et la douleur
  5. Garder le chariot d’urgence à proximité

• Le rôle infirmier comprend l’identification de la douleur, la prise des paramètres vitaux, l’alerte du SAMU, la réalisation de l’ECG et du dosage des troponines, l’administration des traitements prescrits, la surveillance des complications et l’éducation thérapeutique.

Compléments

• La prévention secondaire repose sur la correction des facteurs de risque modifiables, l’éducation thérapeutique et l’adhésion au traitement de fond.

💡 Astuce mémo

Évaluer → surveiller → alerter → éduquer

📖 9. Situations particulières

📝 Points essentiels

📌 Chez la personne âgée, l’angine de poitrine peut se manifester par des signes digestifs, un malaise, un essoufflement, une fatigue ou rester silencieuse, tandis que chez la personne diabétique la douleur est souvent peu marquée.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des syndromes coronariens

Examens de référence