★ À maîtriser
L’hémostase comprend trois phases :
🔄 La formation du clou plaquettaire se déroule ainsi :
Lors de l’adhésion, le facteur von Willebrand relie les plaquettes aux cellules sous-endothéliales par l’intermédiaire de GP Ib.
Lors de l’agrégation, le fibrinogène forme des ponts entre les plaquettes en se liant à GP IIb IIIa, ce qui constitue le thrombus blanc.
Compléments
Les principaux éléments plasmatiques de l’hémostase primaire sont le facteur von Willebrand (vWF) et le fibrinogène, tandis que ses éléments cellulaires sont les cellules endothéliales et les plaquettes, qui portent notamment les glycoprotéines GP Ib et GP IIb IIIa.
Le temps vasculaire provoque une vasoconstriction localisée des petits vaisseaux lésés, y compris des artérioles, favorisée notamment par le TXA2 et l’adrénaline libérés par les plaquettes.
Lors de l’activation, les plaquettes émettent des pseudopodes et sécrètent notamment de l’ADP et de l’adrénaline, ce qui recrute d’autres plaquettes.
Brèche : vasoconstriction, adhésion, activation, agrégation.
★ À maîtriser
📌 Les antiagrégants plaquettaires bloquent des facteurs d’activation des plaquettes et n’agissent pas sur les facteurs de coagulation ; ils ne sont donc pas des anticoagulants.
Compléments
Le traitement antiagrégant est généralement de longue durée et nécessite une bonne observance et une bonne tolérance.
L’action des antiagrégants est retardée, ce qui peut nécessiter une dose de charge initiale, et reste prolongée pendant 3 à 10 jours après l’arrêt du traitement.
Une thrombose coronaire peut entraîner un infarctus du myocarde, une thrombose cérébrale un accident vasculaire cérébral, et une thrombose artérielle des membres inférieurs une ischémie aiguë avec risque d’amputation.
★ À maîtriser
Le thromboxane A2 (TXA2) est un agoniste plaquettaire qui provoque une vasoconstriction et favorise l’agrégation.
L’aspirine inhibe les cyclo-oxygénases COX-1 et réduit ainsi la synthèse du TXA2.
L’aspirine est utilisée en prévention secondaire après un accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose.
Les principales contre-indications de l’aspirine sont :
Compléments
À des posologies plus importantes que celles utilisées comme antiagrégant, l’aspirine possède des propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques.
Les principales situations de prévention secondaire par aspirine sont : après infarctus du myocarde, dans l’angor stable ou instable hors phase aiguë, lors d’une intervention coronarienne percutanée, après un accident ischémique cérébral transitoire ou constitué, pour réduire l’occlusion des greffons après pontage aortocoronaire
Les effets indésirables rapportés de l’aspirine comprennent :
Inhibition de COX-1 → baisse du TXA2 → moindre agrégation.
★ À maîtriser
Compléments
Le clopidogrel est également indiqué dans la fibrillation auriculaire avec l’aspirine pour prévenir les événements athérothrombotiques et thromboemboliques.
Le prasugrel est indiqué en prévention secondaire des événements athérothrombotiques chez les patients ayant eu un syndrome coronarien aigu avec angioplastie et pose d’endoprothèse.
Le ticagrélor est indiqué en prévention secondaire après un syndrome coronarien aigu ou chez les adultes ayant des antécédents d’infarctus du myocarde ; le schéma indiqué est une dose de charge de 180 mg puis 90 mg deux fois par jour.
Le risque hémorragique du clopidogrel est rapporté à 9,3 %, et ses effets indésirables incluent des troubles neurologiques, des troubles digestifs et des réactions allergiques.
★ À maîtriser
Les antagonistes de GP IIb IIIa empêchent la fixation du fibrinogène à ce récepteur plaquettaire et inhibent ainsi l’agrégation.
L’eptifibatide et le tirofiban sont administrés par voie veineuse sur de courtes périodes de 24 à 72 heures, notamment pendant une angioplastie, en association avec l’aspirine et l’héparine non fractionnée.
📌 Après la pose d’un stent coronaire, des antiagrégants sont prescrits à vie pour prévenir la thrombose du stent par agglutination plaquettaire.
Compléments
Après l’arrêt, le retour à une agrégation plaquettaire normale est rapporté après 6 heures pour l’eptifibatide et 8 heures pour le tirofiban.
Les antagonistes de GP IIb IIIa exposent à un risque hémorragique très important, ainsi qu’à des thrombopénies et des réactions allergiques.
★ À maîtriser
Le thrombus blanc est consolidé par un réseau de fibrine qui emprisonne les globules rouges et forme le thrombus rouge.
Les facteurs II, VII, IX et X sont dépendants de la vitamine K pour être synthétisés sous leur forme fonctionnelle.
L’antithrombine inhibe les facteurs :
Les anticoagulants ont un rôle préventif ou curatif dans les thromboses artérielles ou veineuses, dont les complications peuvent inclure l’infarctus du myocarde, l’AVC, l’ischémie aiguë d’un membre inférieur et l’embolie pulmonaire.
Compléments
Les facteurs de coagulation sont désignés par des chiffres romains, et le suffixe « a » indique leur forme activée.
Le facteur tissulaire, présent notamment à la surface des fibroblastes, des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, et des cellules endothéliales et monocytes après stimulation, déclenche la coagulation in vivo.
La thrombine active les facteurs V et VIII, qui sont des cofacteurs nécessaires à l’activation des facteurs X et IX respectivement, et amplifie ainsi sa propre génération.
★ À maîtriser
📌 L’HNF inhibe les facteurs Xa et IIa, tandis que les HBPM inhibent le facteur Xa et inhibent moins la thrombine en raison de leur chaîne plus courte.
📌 La TIH de type I est précoce, bénigne et ne nécessite ni traitement ni arrêt de l’héparine, tandis que la TIH de type II est rare, redoutable et survient vers le 9e ou 10e jour.
📌 Une TIH de type II est suspectée si les plaquettes chutent de 50 % par rapport à leur valeur de base ou passent sous 100 G/L ; elle impose l’arrêt de l’héparine et un traitement antithrombotique substitutif, notamment par danaparoïde.
Compléments
L’HNF est une substance naturelle extraite du poumon de bœuf ou de l’intestin de porc, tandis que les HBPM sont obtenues à partir d’HNF et ont un poids moléculaire d’environ 5 000 Da contre environ 15 000 Da pour l’HNF.
Pour un traitement curatif par HNF, la cible d’activité anti-Xa est de 0,30 à 0,70 UI/mL ; l’efficacité est aussi suivie cliniquement.
La surveillance préventive de la TIH comprend une numération plaquettaire de référence avant traitement puis deux fois par semaine, mais cette surveillance n’est pas systématique sous HBPM en raison du risque plus faible.
En cas d’hémorragie sévère sous héparine, le sulfate de protamine est administré par voie intraveineuse ; 100 unités neutralisent 100 UI d’HNF ou d’HBPM.
HNF agit sur Xa et IIa ; HBPM surtout sur Xa.
★ À maîtriser
📌 Les héparines s’administrent par voie intraveineuse, sauf la calciparine, ou par voie sous-cutanée, mais jamais par voie intramusculaire en raison du risque d’hématome.
📌 Pendant la grossesse, les HNF et HBPM sont les traitements de choix car elles ne traversent pas le placenta, tandis que les AVK et les AOD sont formellement contre-indiqués sauf exceptions.
Compléments
L’héparine sodique est administrée en perfusion intraveineuse continue après un bolus, tandis que l’héparine calcique est administrée par deux ou trois injections sous-cutanées par jour.
Les indications curatives de l’HNF comprennent : thromboses veineuses profondes constituées et embolies pulmonaires à la phase aiguë, infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et angor instable à la phase aiguë, embolies artérielles extracérébrales, certaines coagulopathies par voie intraveineuse
Les HBPM sont indiquées en prévention des maladies thromboemboliques veineuses en médecine et en chirurgie, ainsi que de la coagulation dans le circuit extracorporel d’hémodialyse.
Les HBPM sont indiquées en traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées, de l’angor instable et de l’infarctus sans onde Q en phase aiguë avec aspirine, des embolies pulmonaires sans signe de gravité sous INNOHEP, et des maladies thromboemboliques veineuses chez les patients cancéreux.
Le fondaparinux peut être administré par une seule injection sous-cutanée par jour, en prévention comme en traitement curatif.
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance plaquettaire systématique.
Les effets indésirables fréquents du fondaparinux comprennent :
📌 Le fondaparinux est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère, d’hypersensibilité ou de saignement évolutif et n’est pas recommandé pendant la grossesse ou l’allaitement.
★ À maîtriser
L’effet des AVK apparaît après quelques jours, le temps que les facteurs de coagulation déjà fonctionnels soient épuisés, et ne convient donc pas aux urgences.
Le risque hémorragique sous AVK est important lorsque l’INR dépasse 5, et la fluindione peut entraîner des réactions immunoallergiques sévères.
Les cardiopathies et situations concernées comprennent : fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale, certaines valvulopathies mitrales, prothèses valvulaires, infarctus du myocarde compliqué en relais de l’héparine
Dans la plupart des indications des AVK, l’INR cible est 2,5 et la fenêtre thérapeutique est comprise entre 2 et 3.
Compléments
📌 Depuis le 1er décembre 2018, la fluindione est contre-indiquée en initiation de traitement anticoagulant en raison d’effets indésirables immunoallergiques rares mais souvent sévères.
📌 Un INR supérieur à 4 doit être signalé au médecin, toute modification de posologie doit être prescrite et tracée, et le patient doit connaître les signes de surdosage.
Les surdosages aux AVK peuvent être asymptomatiques dans 15 à 30 % des cas.
Les AVK présentent de nombreuses interactions médicamenteuses liées à leur forte liaison aux protéines plasmatiques et à leur métabolisme hépatique sensible à l’induction ou à l’inhibition enzymatique, notamment par le millepertuis.
📌 En cas de grossesse, les AVK traversent la barrière fœtoplacentaire et les héparines sont privilégiées.
En cas de relais d’un AVK par héparine, les deux traitements se chevauchent environ 72 heures, puis l’héparine est arrêtée lorsque l’INR atteint la cible pendant deux jours consécutifs.
La vitamine K1 est l’antidote des AVK, mais son action est retardée d’environ 12 heures ; en cas de saignement menaçant ou d’hémorragie massive, un complexe prothrombinique contenant les facteurs II, VII, IX et X peut être administré.
★ À maîtriser
L’apixaban et le rivaroxaban inhibent directement le facteur Xa, tandis que le dabigatran inhibe directement le facteur IIa (thrombine).
Les AOD ont un délai d’action de quelques heures, plus rapide que celui des AVK, qui agissent après quelques jours.
📌 Les AOD ne doivent pas être associés sans confirmation médicale écrite aux corticoïdes, aux AINS, aux antiagrégants plaquettaires, à certains médicaments cardiaques comme l’amiodarone, le vérapamil et la quinidine, ni aux antifongiques azolés.
Compléments
📌 Sous AOD, l’automédication est à proscrire sans avis médical ou pharmaceutique.
📌 Les AOD et les AVK peuvent être prescrits en première intention pour prévenir les AVC et les embolies systémiques dans la fibrillation auriculaire non valvulaire, mais un AVK déjà équilibré ne doit pas être remplacé par un AOD sans argument.
Les AOD ne nécessitent pas de dosage biologique de routine, mais des dosages spécifiques sont disponibles en laboratoire spécialisé pour certaines urgences comme une hémorragie ou une chirurgie non programmée.
En cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital sous dabigatran, l’idarucizumab (PRAXBIND) est l’antidote spécifique ; l’andexanet alfa (ONDEXXYA), antidote spécifique de l’apixaban et du rivaroxaban, est commercialisé dans certains pays en 2026, et un complexe prothrombinique peut être utilisé comme antidote non spécifique.
AOD : action en quelques heures ; AVK : action en quelques jours.
★ À maîtriser
📌 Les signes cliniques d’hémorragie sous anticoagulant nécessitent une consultation en urgence.
Compléments
📌 Les AOD ne sont pas recommandés pendant la grossesse.
Héparines et fondaparinux
| Traitement | Cibles | Particularité |
|---|---|---|
| HNF | Xa et IIa | Chaîne non fractionnée |
| HBPM | Xa et IIa, avec moindre action anti-IIa | Dérivées de l’HNF |
| Fondaparinux | Xa seulement | Pentasaccharide de synthèse |
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1. Lorsqu’une brèche vasculaire est fermée par un amas de plaquettes, comment nomme-t-on cette phase de l’hémostase et le caillot qui en résulte ?
2. Après une lésion vasculaire, une protéine établit un lien entre les plaquettes et les cellules sous-endothéliales. Quelle paire de médiateurs assure ce lien lors de l’adhésion ?
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Quelle phase de l’hémostase ferme une brèche vasculaire par un thrombus blanc ?
L’hémostase primaire.
Quelles sont les trois étapes de l’hémostase, dans l’ordre ?
L’hémostase primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse.
Sur quels facteurs agissent les antiagrégants plaquettaires ?
Sur les facteurs d’activation des plaquettes.
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