Fiche de révision : Antibiothérapie et prescription rationnelle

📋 Plan du Cours

1. Rôle des antibiotiques et résistances
2. Usage rationnel et écologie bactérienne
3. Indications et choix de prescrire
4. Choix selon germe, terrain et site
5. Modalités d’administration des antibiotiques
6. Surveillance et durée du traitement

📖 1. Rôle des antibiotiques et résistances

★ À maîtriser

📌 Les antibiotiques visent les bactéries responsables d’une infection, et non directement l’organe dont la fonction est perturbée.

• L’exposition des bactéries de l’organisme aux antibiotiques peut stimuler le développement de stratégies de défense et d’échappement bactériennes.

• Une surconsommation d’antibiotiques favorise les résistances et peut conduire à des impasses thérapeutiques, tout en ayant un coût sanitaire.

Compléments

• Les antibiotiques sont des adjuvants de l’immunité pour lutter contre les bactéries, tandis que les défenses naturelles contribuent elles-mêmes à combattre les infections.

💡 Astuce mémo

Exposition répétée → stratégies bactériennes → résistances

📖 2. Usage rationnel et écologie bactérienne

★ À maîtriser

📌 L’utilisation rationnelle des antibiotiques consiste à augmenter leur consommation là où les populations n’ont pas accès aux antibiotiques essentiels et à la diminuer là où il y a surconsommation.

Compléments

• En France, la consommation d’antibiotiques est indiquée comme deux à trois fois supérieure à celle des Néerlandais.

• Au CHU de Limoges, un tiers des patients sont traités par antibiotiques.

• La diminution de l’utilisation des antibiotiques et l’application des mesures d’hygiène ont accompagné la baisse de la résistance du staphylocoque doré à la méticilline, de 27 % en 2005 à 16 % en 2015.

💡 Astuce mémo

Accès insuffisant : augmenter ; surconsommation : diminuer

📖 3. Indications et choix de prescrire

★ À maîtriser

• Une fièvre isolée ou une augmentation isolée de la CRP ne justifie pas à elle seule une antibiothérapie.

• Les situations citées comme ne justifiant pas d’antibiothérapie comprennent la rhinopharyngite aiguë sans otite ni sinusite associée, l’otite moyenne aiguë purulente peu symptomatique chez l’enfant de plus de 2 ans et l’otite congestive. En revanche, l’otite moyenne aiguë purulente de l’adulte justifie une antibiothérapie et l’otite externe bactérienne relève généralement d’une antibiothérapie locale, sans antibiothérapie générale systématique.

• Une angine chez un enfant de moins de 3 ans, ou chez un enfant de plus de 3 ans avec un streptotest négatif, figure parmi les situations ne justifiant pas d’antibiothérapie.

Compléments

• Les situations citées sans indication d’antibiothérapie comprennent aussi la veinite simple, le furoncle, l’abcès de paroi et la morsure de tique.

📖 4. Choix selon germe, terrain et site

★ À maîtriser

📌 Le choix de l’antibiotique dépend du germe identifié ou suspecté, du type d’infection, du terrain du patient et du site infecté.

Compléments

• En infection respiratoire, les prélèvements fiables sont difficiles à obtenir et le pneumocoque est l’agent pathogène bactérien respiratoire le plus fréquemment ciblé.

📌 Un risque accru de bactérie multirésistante peut conduire à choisir un antibiotique à spectre plus large, notamment chez certains patients venant d’EHPAD.

📌 Chez les patients immunodéprimés, l’antibiothérapie peut être plus précoce, à spectre plus large, plus fortement dosée et de durée prolongée.

• Chez un patient atteint d’insuffisance rénale grave, les aminosides sont à éviter en raison de leur toxicité rénale potentielle.

• Pour une méningite, une bêta-lactamine à forte dose est utilisée afin d’obtenir une concentration suffisante dans le liquide céphalorachidien.

• Pour une prostatite, les options citées sont une céphalosporine parentérale, une fluoroquinolone ou du Bactrim per os, car ces traitements pénètrent facilement dans la prostate.

📌 Le spectre antibiotique le plus étroit possible est privilégié pour limiter l’agression de la flore bactérienne.

📖 5. Modalités d’administration des antibiotiques

★ À maîtriser

• La posologie doit être adaptée au germe, au site infecté et au terrain du patient, notamment au poids et à la fonction rénale.

• Pour les antibiotiques temps-dépendants, l’efficacité repose sur le maintien de concentrations au-dessus de la concentration minimale inhibitrice pendant une durée suffisante, tandis que pour d’autres antibiotiques elle dépend d’un pic de concentration élevé.

• La voie parentérale est privilégiée en situation grave pour éviter l’incertitude liée à une mauvaise absorption digestive, tandis que la voie orale est utilisée autant que possible lorsque le patient peut prendre le traitement.

Compléments

• La voie intramusculaire est envisagée pour un traitement court chez un patient ne prenant pas d’anticoagulant, et la voie sous-cutanée peut être une alternative en gériatrie.

• La voie locale peut prendre la forme d’une pommade ou de gouttes, et la voie parentérale est limitée notamment en raison du risque d’infection sur cathéter.

• Une association d’antibiotiques peut accélérer la bactéricidie dans les situations graves, élargir le spectre lorsqu’un antibiotique seul ne suffit pas ou prévenir les résistances, comme dans la tuberculose.

• Le traitement d’une infection peut aussi nécessiter le retrait d’un matériel ou un drainage.

📖 6. Surveillance et durée du traitement

★ À maîtriser

• L’efficacité d’une antibiothérapie doit être réévaluée après 2 ou 3 jours à partir de la défervescence thermique, de l’évolution clinique et biologique, des résultats microbiologiques et de l’imagerie.

• La durée d’une antibiothérapie est généralement inférieure ou égale à 7 jours, et la grande majorité des prescriptions ne devrait pas dépasser 14 jours, sauf exceptions.

Compléments

• La surveillance de la tolérance comprend l’évaluation clinique, la surveillance de la voie veineuse en cas de traitement parentéral et le contrôle biologique, notamment de la créatinine pour repérer une toxicité rénale.

• Le dosage résiduel des aminosides aide à limiter leur toxicité rénale, tandis que le dosage des glycopeptides contribue à maîtriser leur efficacité.

• La surveillance de la fonction rénale permet d’adapter les doses des différentes classes thérapeutiques, et les principaux émonctoires mentionnés sont le foie et le rein.

📌 Une durée excessive favorise la surconsommation et expose à la toxicité, à une moindre observance, à un coût accru et à l’altération de la flore, tandis qu’un traitement trop court expose au risque de rechute.

💡 Astuce mémo

Réévaluer à 48–72 h, puis adapter efficacité, tolérance et durée