Fiche de révision : Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

📋 Plan du Cours

1. Étapes et cibles de l’hémostase
2. Cascade et facteurs de coagulation
3. Classification des anticoagulants
4. Héparines non fractionnées
5. Héparines de bas poids moléculaire
6. Fondaparinux et dérivés de l’héparine
7. Antivitamines K
8. Anticoagulants oraux directs
9. Interactions et sécurité des traitements
10. Suivi et relais thérapeutiques

📖 1. Étapes et cibles de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Ensemble des mécanismes physiologiques qui maintiennent le sang à l’état fluide dans les vaisseaux sanguins.

★ À maîtriser

• 🔄 L’hémostase se déroule en trois étapes:
  1. L’hémostase primaire forme un thrombus blanc ou clou plaquettaire
  2. La coagulation consolide ce thrombus par un réseau de fibrine formant un thrombus rouge
  3. La fibrinolyse détruit les caillots ou limite leur extension

Compléments

• Les antiagrégants plaquettaires ciblent notamment la thromboxane A2, les récepteurs P2Y12 de l’ADP et les antagonistes GP2B3A.

💡 Astuce mémo

Brèche → clou plaquettaire → fibrine → destruction du caillot

📖 2. Cascade et facteurs de coagulation

★ À maîtriser

• 🔄 La voie intrinsèque active successivement:

  1. Le facteur 12
  2. Le facteur 11
  3. Le facteur 9
  4. Le facteur 10
  5. La prothrombine en thrombine
  6. Le fibrinogène en fibrine

• Le facteur 10 intervient dans les voies intrinsèque et extrinsèque, tandis que l’antithrombine inhibe les facteurs 10a et 2a.

• Les facteurs 2, 7, 9 et 10 ainsi que les protéines C et S sont vitamine K dépendants et synthétisés par le foie.

Compléments

• La voie extrinsèque est initiée par le facteur tissulaire, active le facteur 7 puis le facteur 10 et rejoint la fin de la cascade.

• Le facteur 7 a une demi-vie de 4 à 6 heures, tandis que le facteur 2 a une demi-vie de 3 à 4 jours.

💡 Astuce mémo

2 + 7 = 9 puis 10, les facteurs vitamine K dépendants

📖 3. Classification des anticoagulants

📝 Points essentiels

📌 Les anticoagulants injectables comprennent les héparines non fractionnées, les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux, tandis que les anticoagulants oraux comprennent les AVK et les anticoagulants oraux directs.

• Les anticoagulants oraux directs comprennent:
  • Le dabigatran, inhibiteur direct du facteur 2a
  • Le rivaroxaban, inhibiteur direct du facteur 10a
  • L’apixaban, inhibiteur direct du facteur 10a
  • L’edoxaban, inhibiteur direct du facteur 10a

💡 Astuce mémo

Injectables pour l’action immédiate, oraux pour le traitement prolongé

📖 4. Héparines non fractionnées

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparines non fractionnées : Mucopolysaccharides sulfatés de haut poids moléculaire, compris entre 5 000 et 30 000 Da, administrés exclusivement par voie parentérale.

★ À maîtriser

• Les héparines non fractionnées potentialisent l’antithrombine, ce qui inhibe presque immédiatement les facteurs 10a et 2a et empêche la formation du caillot de fibrine.

📌 Une chaîne d’héparine doit comporter au minimum 18 saccharides pour agir sur le facteur 2a, contre 5 saccharides pour agir sur le facteur 10a.

📌 Le sulfate de protamine, administré par voie intraveineuse, neutralise l’héparine en formant avec elle un complexe insoluble et s’administre dose pour dose.

Compléments

• Les héparines non fractionnées sont indiquées dans le traitement aigu des TVP, des EP, de l’IDM, des angors instables et des embolies artérielles extra-cérébrales.

💡 Astuce mémo

Potentialisation de l’antithrombine → inhibition des facteurs 10a et 2a → absence de fibrine

📖 5. Héparines de bas poids moléculaire

★ À maîtriser

📌 Les HBPM ont des chaînes plus courtes que les HNF, ce qui favorise l’inhibition du facteur 10a mais rend plus difficile l’interaction avec le facteur 2a.

• Les HBPM ont une biodisponibilité de 90 à 100 % et sont principalement éliminées par voie rénale.

📌 Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale en raison de leur élimination rénale.

Compléments

• Les quatre HBPM disponibles en France sont:
  • La nadroparine
  • L’énoxaparine
  • La daltéparine
  • La tinzaparine

💡 Astuce mémo

Chaînes courtes : anti-10a favorisée, anti-2a diminuée

📖 6. Fondaparinux et dérivés de l’héparine

🔑 Notions clés & Définitions

• Fondaparinux : Pentasaccharide synthétique qui se fixe à l’antithrombine et inhibe sélectivement le facteur 10a.

★ À maîtriser

📌 Le fondaparinux est homogène, produit par synthèse chimique et dirigé contre une cible unique, tandis que les HBPM sont des mélanges hétérogènes extraits du mucus porcin et agissent sur plusieurs facteurs.

Compléments

• Le fondaparinux a une demi-vie de 17 heures et n’est pas dialysable.

• Le fondaparinux est indiqué dans la prévention thromboembolique après chirurgie orthopédique ou abdominale et dans le traitement des TVP aiguës, des EP aiguës, de certains IDM et des thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs.

💡 Astuce mémo

HNF : 10a/2a ; HBPM : surtout 10a ; fondaparinux : uniquement 10a

📖 7. Antivitamines K

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamines K : Inhibent indirectement l’époxyde réductase, diminuent l’activation de la vitamine K et réduisent la synthèse hépatique des facteurs 2, 7, 9 et 10 ainsi que des protéines C et S.

★ À maîtriser

📌 Les AVK ont un délai d’action retardé car les facteurs vitamine K dépendants déjà présents doivent être éliminés avant que la diminution de leur synthèse produise un effet anticoagulant.

• Les AVK sont indiqués dans la prévention des complications thromboemboliques des cardiopathies emboligènes et dans le traitement des TVP et des EP, souvent en relais de l’héparine.

• L’INR cible est de 2,5 dans les troubles du rythme auriculaire et après un infarctus du myocarde compliqué, et de 3,7 dans les valvulopathies mitrales et les prothèses valvulaires.

📌 Les AVK sont contre-indiqués notamment en cas d’hémorragie récente, de lésion susceptible de saigner, d’insuffisance rénale ou hépatique sévère et de grossesse aux premier et deuxième trimestres.

Compléments

• Les principaux AVK sont:
  • L’acénocoumarol
  • La warfarine
  • La fluindione

💡 Astuce mémo

Blocage de l’époxyde réductase → déficit en vitamine K active → baisse des facteurs 2, 7, 9 et 10

📖 8. Anticoagulants oraux directs

🔑 Notions clés & Définitions

• Dabigatran : Anticoagulant oral direct qui inhibe sélectivement le facteur 2a et empêche la conversion du fibrinogène en fibrine.

★ À maîtriser

• Le dabigatran a une biodisponibilité de 6,5 %, une demi-vie de 12 à 17 heures et une élimination rénale de 85 %.

• Les xabans sont:

  • Le rivaroxaban
  • L’apixaban
  • L’edoxaban

📌 Les anticoagulants oraux directs sont contre-indiqués lorsque la clairance rénale est inférieure à 30 ml/min pour le dabigatran et à 15 ml/min pour l’apixaban, l’edoxaban et le rivaroxaban.

Compléments

• La biodisponibilité du rivaroxaban est de 66 % à jeun et de 100 % au moment des repas, tandis que sa demi-vie est de 9 à 13 heures.

📌 L’idarucizumab est l’anticorps monoclonal administré par voie intraveineuse qui neutralise spécifiquement le dabigatran.

💡 Astuce mémo

Dabigatran bloque 2a, les xabans bloquent 10a

📖 9. Interactions et sécurité des traitements

★ À maîtriser

📌 L’association des AVK avec l’aspirine à dose anti-inflammatoire, la phénylbutazone ou le miconazole en gel buccal est contre-indiquée en raison du risque hémorragique.

• Le millepertuis est un inducteur enzymatique qui réduit l’efficacité des AVK et peut exposer à un risque thrombotique.

• Les inhibiteurs de la P-glycoprotéine, comme le kétoconazole, augmentent l’absorption du dabigatran et majorent ainsi le risque hémorragique.

Compléments

📌 Les associations d’un AOD avec des antifongiques azolés, des inhibiteurs de protéase du VIH ou la rifampicine exposent à des interactions importantes.

📖 10. Suivi et relais thérapeutiques

★ À maîtriser

• Les AVK sont hors de leur zone thérapeutique pendant 40 % du temps et représentent 12,3 % des hospitalisations pour effets indésirables.

📌 En cas d’oubli d’un AVK constaté dans les 8 heures, le patient prend la dose oubliée ; au-delà de 8 heures, il attend la dose suivante sans doubler la prise.

• Lors du relais héparine-AVK, l’héparine est maintenue jusqu’à l’atteinte de l’INR cible, contrôlé 2 à 3 jours après le début de l’AVK.

📌 Lors du passage d’un AVK à un AOD, l’AOD est commencé lorsque l’INR est inférieur à 2 pour le dabigatran et l’apixaban, inférieur à 2,5 pour l’edoxaban et inférieur à 3 pour le rivaroxaban.

📌 Lors du passage d’un AOD à une héparine, la première dose d’héparine est prise à l’heure où la dose suivante d’AOD aurait dû être administrée, avec au moins 12 heures entre les deux traitements.

Compléments

📌 Les AVK sont généralement administrés le soir afin de permettre l’ajustement de la dose après le contrôle de l’INR réalisé le matin.

💡 Astuce mémo

Débuter, surveiller, atteindre la cible, puis arrêter ou relayer

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des héparines et du fondaparinux

Comparaison des anticoagulants oraux