Fiche de révision : Examen clinique de l’appareil digestif

📋 Plan du Cours

1. Signes fonctionnels digestifs
2. Caractérisation des douleurs abdominales
3. Douleurs abdominales orientatrices
4. Troubles du transit
5. Syndromes occlusifs
6. Hémorragies digestives
7. Symptômes œsophagiens
8. Inspection abdominale et générale
9. Palpation abdominale
10. Percussion et auscultation
11. Toucher rectal et hernies
12. Urgences abdominales
13. Syndromes hépatobiliaires
14. Pancréatites et cirrhose
15. Ictère et ascite
16. Ponction d’ascite
17. Interprétation de l’ascite

📖 1. Signes fonctionnels digestifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Nausée : Envie imminente de vomir accompagnée de manifestations vagales telles que sueurs, tremblements et hypersalivation.
• Vomissement : Émission par la bouche du contenu gastrique avec contractions gastriques, contrairement à la régurgitation qui est passive.
• Syndrome rectal : Le syndrome rectal associe épreintes, faux-besoins et ténesme, et traduit souvent une atteinte inflammatoire, infectieuse ou tumorale du rectum.

📖 2. Caractérisation des douleurs abdominales

★ À maîtriser

• 🔄 L’anamnèse d’une douleur abdominale analyse:

  1. son mode évolutif
  2. son intensité
  3. son siège
  4. son type
  5. son irradiation
  6. sa durée
  7. son rythme
  8. ses facteurs aggravants et calmants
  9. les signes associés

• Une douleur abdominale aggravée par le repas oriente principalement vers une pancréatite aiguë ou chronique, ou vers une ischémie mésentérique chronique liée à une sténose athéromateuse des artères mésentériques.

Compléments

• Une douleur abdominale aiguë évolue depuis moins de 7 jours.

💡 Astuce mémo

MISTIDRAC : mode, intensité, siège, type, irradiation, durée, rythme, aggravants, calmants

📖 3. Douleurs abdominales orientatrices

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur ulcéreuse : Douleur épigastrique en crampe, maximale à jeun ou à distance des repas, calmée par l’alimentation ou les antiacides, liée à un ulcère gastrique ou duodénal.
• Douleur biliaire : La douleur biliaire est une douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit, en tension ou en barre, durant généralement 2 à 4 heures et souvent déclenchée par un repas riche.
• Douleur pancréatique : La douleur pancréatique est très intense, épigastrique ou sous-costale, transfixiante vers le dos, continue pendant des heures ou des jours, aggravée par les repas gras et l’alcool et calmée par l’antéflexion du tronc ou le jeûne.
• Syndrome de Kœnig : Le syndrome de Kœnig correspond à une subocclusion intestinale par obstacle organique, avec douleur croissante et borborygmes après l’alimentation, vomissements partiellement soulageants et débâcle après émission de gaz ou de selles.

💡 Astuce mémo

Ulcéreuse à jeun, biliaire après repas riche, pancréatique avec irradiation dorsale

📖 4. Troubles du transit

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée : La diarrhée correspond à des selles trop abondantes, de plus de 300 g par jour, et/ou trop fréquentes, de plus de 3 par jour, et/ou de consistance liquide ou glaireuse.
• Constipation de progression : La constipation de progression est un ralentissement du transit avec diminution de la fréquence des selles à moins de 3 par semaine, alors que leur émission reste normalement possible.

📝 Points essentiels

📌 La diarrhée motrice résulte d’une accélération du transit, la diarrhée osmotique d’une substance non absorbée dans la lumière intestinale, et la diarrhée sécrétoire d’une stimulation excessive de la sécrétion intestinale.

📌 La maldigestion résulte d’un défaut d’enzymes digestives ou de bile, tandis que la malabsorption résulte d’une atteinte de la muqueuse digestive.

💡 Astuce mémo

Motrice améliorée par ralentisseur, osmotique arrêtée par le jeûne, sécrétoire persistante à jeun

📖 5. Syndromes occlusifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome occlusif : Le syndrome occlusif est l’interruption du transit par un obstacle mécanique ou une affection digestive fonctionnelle et constitue une urgence chirurgicale.

📝 Points essentiels

• Les occlusions hautes concernent le grêle dans 80 % des cas, avec vomissements précoces et abondants, tandis que les occlusions basses concernent le côlon dans 20 % des cas, avec vomissements tardifs ou absents.

📌 Le volvulus ou la strangulation associe typiquement une douleur brutale, continue et intense, des vomissements abondants, un météorisme asymétrique et un risque rapide de choc.

💡 Astuce mémo

Occlusion haute : vomissements précoces ; occlusion basse : arrêt des matières précoce

📖 6. Hémorragies digestives

🔑 Notions clés & Définitions

• Hématémèse : L’hématémèse est le rejet de sang par la bouche au cours d’un effort de vomissement, provenant généralement d’un saignement situé en amont de l’angle de Treitz.
• Méléna : Le méléna correspond à des selles noires, poisseuses et fétides, dues à la digestion du sang dans le tube digestif.

📝 Points essentiels

• Une rectorragie peut révéler une hémorragie digestive haute abondante lorsque l’accélération du transit empêche la digestion du sang.

💡 Astuce mémo

Hématémèse en amont de Treitz ; rectorragie en aval, sauf hémorragie haute massive

📖 7. Symptômes œsophagiens

🔑 Notions clés & Définitions

• Dysphagie : Gêne à la déglutition avec blocage ou accrochage du bol alimentaire lors de son passage dans l’œsophage ou le cardia.
• Pyrosis : Le pyrosis est une douleur rétrosternale ascendante à type de brûlure, débutant à la pointe xiphoïdienne et favorisée par le décubitus après un repas ou la flexion du tronc.

📝 Points essentiels

📌 La dysphagie paradoxale gêne le passage des liquides alors que les solides passent, ce qui oriente vers une maladie motrice de l’œsophage.

💡 Astuce mémo

Solides seuls gênés : obstacle ; solides et liquides gênés : trouble moteur

📖 8. Inspection abdominale et générale

🔑 Notions clés & Définitions

• Ictère : Coloration jaune des téguments due à l’accumulation de bilirubine.

★ À maîtriser

• Une circulation veineuse collatérale épigastrique et périombilicale évoque une hypertension portale, surtout lorsqu’elle s’associe à une hernie ombilicale en tête de méduse.

Compléments

• Des angiomes stellaires significatifs correspondent à plus de 5 lésions sur le thorax et les membres supérieurs, et se recolorent de façon centrifuge après pression.

📖 9. Palpation abdominale

★ À maîtriser

📌 La défense est une contraction involontaire localisée ou diffuse mais déprimable, tandis que la contracture est une rigidité douloureuse, invincible, permanente et non déprimable.

• Le signe de Blumberg est une recrudescence de la douleur lors de la décompression brutale après une palpation profonde, indiquant une origine péritonéale.

• Une douleur au point de Mc Burney évoque principalement une appendicite ou une atteinte de l’iléon terminal.

Compléments

• Une douleur au point de Murphy bloquant l’inspiration constitue le signe de Murphy et oriente vers une pathologie biliaire.

💡 Astuce mémo

Défense déprimable ; contracture invincible et permanente

📖 10. Percussion et auscultation

📝 Points essentiels

• La flèche hépatique correspond à la différence entre les bords supérieur et inférieur du foie sur la ligne médioclaviculaire et mesure normalement $10\ \text{cm}$ ; une valeur supérieure à $12\ \text{cm}$ évoque une hépatomégalie.

📌 Le tympanisme traduit la présence de gaz, tandis qu’une matité déclive et mobile traduit un épanchement liquidien tel qu’une ascite.

• L’abolition des bruits hydro-aériques évoque une occlusion, une ischémie aiguë ou une péritonite avec iléus, tandis que leur augmentation oriente vers une occlusion mécanique.

💡 Astuce mémo

Gaz → tympanisme ; liquide → matité déclive ; occlusion mécanique → augmentation des bruits

📖 11. Toucher rectal et hernies

📝 Points essentiels

📌 Une hernie correspond au passage d’un viscère à travers un orifice naturel, tandis qu’une éventration correspond à son passage à travers une cicatrice abdominale.

📌 Une hernie étranglée est douloureuse, volumineuse, irréductible et non impulsive à la toux, avec risque d’occlusion et de strangulation vasculaire.

• Les hernies inguinales indirectes passent en dehors des vaisseaux épigastriques et peuvent devenir inguino-scrotales, tandis que les hernies directes passent en dedans et ne sont jamais scrotales.

💡 Astuce mémo

Hernie réductible et indolore : non compliquée ; irréductible et douloureuse avec occlusion : étranglée

📖 12. Urgences abdominales

🔑 Notions clés & Définitions

• Péritonite aiguë : La péritonite aiguë est une inflammation du péritoine, presque toujours secondaire à la perforation d’un organe creux ou à la diffusion d’une infection intra-abdominale, et son traitement est chirurgical.
• Ischémie mésentérique aiguë : L’ischémie mésentérique aiguë est une diminution du débit sanguin dans les vaisseaux mésentériques, pouvant provoquer une nécrose étendue du grêle et un infarctus mésentérique.
• Pancréatite aiguë : La pancréatite aiguë résulte de l’activation des enzymes pancréatiques dans la glande, entraînant une inflammation avec possible autodigestion et nécrose pancréatique.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de pancréatite aiguë repose notamment sur une douleur pancréatique très intense et une lipasémie supérieure à trois fois la normale.

📖 13. Syndromes hépatobiliaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholestase : La cholestase est une diminution de la cholérèse par obstacle sur les voies biliaires ou défaut de synthèse hépatique, avec accumulation de bilirubine conjuguée et d’acides biliaires.
• Hypertension portale : L’hypertension portale correspond à un gradient de pression entre la veine porte et la veine cave supérieure supérieur à 5 mmHg.

📝 Points essentiels

• Les deux éléments biologiques indissociables du syndrome de cholestase sont l’augmentation des gamma-GT et celle des phosphatases alcalines.

• Le syndrome d’hypertension portale associe notamment:

  • varices
  • ascite
  • splénomégalie
  • circulation veineuse collatérale
  • œdèmes

💡 Astuce mémo

VASCO : varices, ascite, splénomégalie, circulation collatérale, œdèmes

📖 14. Pancréatites et cirrhose

🔑 Notions clés & Définitions

• Cirrhose : Désorganisation de l’architecture hépatique par fibrose extensive annulaire délimitant des nodules de régénération hépatocytaires.
• Pancréatite chronique : La pancréatite chronique est une destruction progressive de la glande pancréatique altérant ses fonctions exocrine et endocrine, avec risque de diarrhée graisseuse et de diabète.

📝 Points essentiels

• La cirrhose peut entraîner une hypertension portale, une insuffisance hépatocellulaire, une ascite, une encéphalopathie hépatique, un syndrome hépatorénal et un carcinome hépatocellulaire.

• Le score de Child-Pugh classe la cirrhose en Child A pour 5 à 6 points, Child B pour 7 à 9 points et Child C à partir de 10 points.

💡 Astuce mémo

Fibrose hépatique → hypertension portale puis insuffisance hépatocellulaire

📖 15. Ictère et ascite

🔑 Notions clés & Définitions

• Ascite : L’ascite est un épanchement liquidien intrapéritonéal non sanglant dont l’exploration repose en premier lieu sur la ponction et l’échographie hépatique.

📝 Points essentiels

📌 Un ictère à prédominance de bilirubine libre oriente vers l’hémolyse, la maladie de Gilbert ou la résorption d’un hématome, tandis qu’un ictère à bilirubine conjuguée oriente vers une cholestase.

📌 En cas d’ictère conjugué, des voies biliaires dilatées à l’échographie orientent vers un obstacle intraluminal, pariétal ou extrinsèque, tandis que des voies non dilatées orientent vers une cause hépatique.

💡 Astuce mémo

Ictère : bilirubine → échographie → voies biliaires dilatées ou non

📖 16. Ponction d’ascite

★ À maîtriser

• 🔄 La ponction diagnostique d’ascite consiste à:
  1. repérer une zone de matité
  2. réaliser une double asepsie
  3. piquer perpendiculairement en aspiration
  4. surveiller le patient
  5. envoyer les prélèvements en analyse

Compléments

📌 Les contre-indications relatives à la ponction d’ascite comprennent une ascite douteuse, une thrombopénie inférieure à 20 000 et un taux de prothrombine inférieur à 35 %.

💡 Astuce mémo

Repérer → aseptiser → ponctionner → surveiller → analyser

📖 17. Interprétation de l’ascite

★ À maîtriser

📌 Une ascite pauvre en protides contient moins de 25 g/L et relève d’un mécanisme oncotique, tandis qu’une ascite riche en protides contient plus de 25 g/L et évoque une inflammation ou une hypertension portale sus-hépatique.

📐 Formule — Le gradient d’albumine est la différence entre l’albumine sanguine et l’albumine du liquide d’ascite ; un gradient supérieur à $11\ \text{g/L}$ est en faveur d’une hypertension portale.

Compléments

• Une ascite pauvre en protides peut être due à: une dénutrition, une insuffisance hépatocellulaire, une néphropathie glomérulaire, une entéropathie exsudative

• Une ascite riche en protides peut être due à: une carcinose péritonéale, une ascite pancréatique, une tuberculose péritonéale, un syndrome de Budd-Chiari, une insuffisance cardiaque droite, une cirrhose

💡 Astuce mémo

Ascite pauvre en protides : mécanisme oncotique ; riche : inflammation ou hypertension sus-hépatique

📊 Tableaux de synthèse

Profils des douleurs abdominales

Types de diarrhée