★ À maîtriser
📌 Le sang doit rester liquide pour circuler, mais former un caillot en cas de lésion ; un déficit de coagulation favorise l’hémophilie, tandis qu’un excès favorise la thrombose.
📌 Dans les veines, où la circulation est lente, le thrombus est un amas de plaquettes et de globules rouges enserrés dans un réseau de fibrine ; dans les artères, où la circulation est plus rapide, il est riche en plaquettes et pauvre en fibrine.
Compléments
Les trois phases de l’hémostase sont ciblées respectivement par les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants et les fibrinolytiques ; leurs durées indiquées sont de 3 à 5 minutes, 5 à 10 minutes et 48 à 72 heures.
Les facteurs de coagulation sont au nombre de 13, circulent sous forme inactive et sont fabriqués par le foie ; le facteur von Willebrand est également mentionné dans la liste.
Le thrombus veineux est riche en fibrine ; l’artériel est riche en plaquettes.
★ À maîtriser
📌 L’HNF possède une chaîne assez longue pour ponter l’antithrombine et la thrombine et inhiber à la fois Xa et IIa, tandis que les chaînes des HBPM sont trop courtes pour ce pontage et confèrent surtout une activité anti-Xa.
Compléments
L’héparine est présente dans des tissus riches en mastocytes, notamment le poumon et l’intestin, et est libérée lors des réponses immunitaires.
L’HNF thérapeutique est préparée à partir de tissus animaux, notamment le poumon de bœuf et l’intestin de porc, tandis que les HBPM sont obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique de l’héparine standard.
📌 L’HNF est fortement active contre Xa et IIa, tandis que les HBPM ont une activité anti-Xa forte et une activité anti-IIa plus faible.
La chaîne longue de l’HNF ponte AT et thrombine ; la chaîne courte des HBPM cible surtout Xa.
★ À maîtriser
📌 L’HNF peut être administrée en IV ou en sous-cutané, tandis que les HBPM sont administrées par voie sous-cutanée.
📌 Les doses d’une HBPM ne doivent jamais être converties en celles d’une autre spécialité, car leurs UI anti-Xa ne sont pas interchangeables.
Compléments
L’HNF sodique administrée en IV agit en quelques minutes et dure 3 à 6 heures ; le repère posologique indiqué est un bolus d’environ 50 UI/kg puis 400 à 600 UI/kg/j.
L’héparine calcique (Calciparine®) est administrée par voie sous-cutanée en 2 à 3 injections par jour, agit en 1 à 2 heures et dure 8 à 12 heures ; le repère curatif indiqué est d’environ 500 UI/kg/j en 2 à 3 injections.
La prévention après prothèse de genou dure environ 2 semaines et après prothèse de hanche environ 5 semaines ; hors chirurgie orthopédique, un traitement médical par héparine dépasse rarement 10 jours avant un relais oral.
Les héparines ne traversent pas le placenta et ne passent pas dans le lait maternel, ce qui permet leur utilisation pendant la grossesse.
★ À maîtriser
📌 L’HNF a un effet moins prévisible, nécessite une surveillance biologique et présente un risque de TIH plus élevé que les HBPM ; les HBPM ont un effet plus prévisible et ne requièrent pas de surveillance biologique de routine.
L’HNF est éliminée par les cellules endothéliales et les macrophages et peu par le rein, tandis que les HBPM sont éliminées par voie rénale et appellent à la prudence si le DFG est abaissé.
Les effets indésirables des héparines comprennent les hémorragies, les thrombopénies précoces de type I entre le 2e et le 5e jour, les thrombopénies immunologiques tardives de type II après le 8e jour, les réactions allergiques et cutanées, l’hyperkaliémie, l’ostéoporose, l’alopécie et l’élévation des transaminases.
Les contre-indications des héparines comprennent :
📌 La surveillance plaquettaire systématique n’est plus recommandée sous HBPM en contexte médical ; elle reste indiquée deux fois par semaine pendant 21 jours sous HNF après chirurgie ou traumatisme récent, en cas d’exposition à l’héparine dans les six derniers mois et devant toute suspicion clinique.
Compléments
📌 L’HNF est privilégiée si le DFG est inférieur à 30 mL/min ou si un arrêt rapide est souhaité, car son effet se dissipe en quelques heures et son élimination ne dépend pas principalement du rein.
Le sulfate de protamine neutralise complètement l’HNF, mais seulement partiellement les HBPM.
Les interactions à risque comprennent :
Avant la première injection, le bilan comprend :
La cible du TCA sous HNF curative est de 1,5 à 3 fois la valeur témoin ; l’héparinémie utilisée si le TCA est ininterprétable vise 0,3 à 0,7 UI/mL.
Sous HBPM curative, l’activité anti-Xa est contrôlée dans les situations à risque et vise 0,5 à 1 UI/mL, 4 heures après l’injection.
📌 Les prélèvements ne doivent pas être effectués sur le cathéter servant à injecter l’héparine, et le tube doit être acheminé rapidement avec l’heure de la dernière injection indiquée.
Héparine → inhibition de l’aldostérone → risque d’hyperkaliémie.
★ À maîtriser
Le fondaparinux (Arixtra®), administré en IV ou en sous-cutané, possède une activité anti-Xa pure sans action sur la thrombine et est indiqué comme les HBPM sauf pour l’hémodialyse ; il peut être utilisé après un antécédent de TIH datant de plus de 100 jours.
La vitamine K, apportée par l’alimentation — notamment les légumes verts — et synthétisée par la flore intestinale, permet la carboxylation des facteurs II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S.
Les AVK empêchent la régénération de la vitamine K et donc la synthèse et l’activation des facteurs II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S.
Compléments
Le fondaparinux est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité, de saignement évolutif, d’endocardite bactérienne aiguë ou d’insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min, et ne nécessite pas de surveillance biologique particulière.
Le danaparoïde peut être administré par voie sous-cutanée ou IV avec des bolus ; il nécessite une surveillance quotidienne des plaquettes, mais pas de surveillance de l’activité anti-Xa.
📌 L’Orgaran (danaparoïde) inhibe indirectement le Xa, a une demi-vie de 25 heures et une élimination rénale ; l’argatroban inhibe directement le IIa, a une demi-vie de 50 minutes et est métabolisé par le foie avec excrétion biliaire.
La bivalirudine, analogue de l’hirudine, est utilisée en cardiologie interventionnelle ; elle est hospitalière, contre-indiquée selon les contre-indications des héparines, pendant la grossesse et l’allaitement et en cas d’allergie, et sa surveillance comprend le TCA au moins une fois par jour.
Sans carboxylation dépendante de la vitamine K, les facteurs de coagulation sont produits mais restent inactifs, car ils ne peuvent plus fixer le calcium ni participer à la cascade.
L’effet des AVK met 2 à 3 jours à s’installer, car les facteurs déjà présents dans le sang restent actifs après le blocage du recyclage de la vitamine K.
★ À maîtriser
📌 Depuis le 1er décembre 2018, l’initiation de la fluindione (Préviscan®) est interdite en raison du risque d’atteintes immuno-allergiques, notamment rénales, durant les six premiers mois ; seuls les renouvellements de patients équilibrés depuis plus de six mois sont autorisés, et toute initiation se fait par warfarine ou acénocoumarol.
Les indications des AVK comprennent le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique, les prothèses valvulaires cardiaques, le rétrécissement mitral, l’infarctus du myocarde, les valvulopathies et la fibrillation auriculaire à risque thrombotique.
Les effets indésirables des AVK comprennent les hémorragies bénignes (épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, hématuries et ménorragies) ou graves (AVC), les nécroses cutanées en début de traitement et les réactions allergiques telles qu’éruption, fièvre, adénopathie ou albuminurie.
Les contre-indications des AVK comprennent la grossesse sauf chez certaines porteuses de valve cardiaque mécanique, l’allaitement avec Sintrom® et Coumadine®, les maladies à risque hémorragique, l’hypertension non traitée, l’ulcère gastroduodénal non traité et l’insuffisance rénale ou hépatique grave.
Compléments
La warfarine (Coumadine®) se prend une fois par jour, a une demi-vie d’environ 36 h et une durée d’action de 3 à 5 jours ; ses comprimés sécables existent en 2 et 5 mg.
L’acénocoumarol (Sintrom® ou Minisintrom®) se prend une fois par jour, a une demi-vie d’environ 9 h et une durée d’action de 2 à 3 jours ; les comprimés existent en 4 mg quadrisécables et en 1 mg non sécables.
📌 Les AVK se prennent à horaire fixe, de préférence le soir, afin que l’INR mesuré le matin permette d’ajuster la dose le jour même.
Les AVK ne sont pas un traitement d’urgence et sont utilisés en relais d’un traitement, notamment par héparine.
Les AVK sont administrés par voie orale, sont fortement liés aux protéines, sont métabolisés par le foie et éliminés dans les urines ; ils traversent la barrière placentaire et leur passage dans le lait maternel dépend de la molécule : absent pour la warfarine, très faible pour l’acénocoumarol et présent pour la fluindione.
Les interactions des AVK comprennent les inducteurs enzymatiques phénobarbital, méprobamate, rifampicine, phénytoïne et carbamazépine, ainsi que les inhibiteurs enzymatiques métronidazole et miconazole.
Les autres médicaments signalés comme pouvant interagir avec les AVK sont l’aspirine, la griséofulvine, les AINS, les corticoïdes, les antiagrégants plaquettaires, les dérivés de l’héparine, l’allopurinol, l’amiodarone, certains antidépresseurs, le cisapride, les barbituriques, la cimétidine, la cholestyramine, les fibrates, certains antituberculeux, le chloramphénicol, les cyclines, le sulfaméthoxazole, les hormones thyroïdiennes, le tamoxifène et certains médicaments contre le VIH.
★ À maîtriser
Sans traitement anticoagulant, l’INR d’un sujet sain est proche de 1 ; plus l’INR est élevé, plus le sang est anticoagulé.
Un INR inférieur à 2 indique une anticoagulation insuffisante et un risque de thrombose.
📌 Un INR supérieur à 5 évoque un surdosage avec risque hémorragique majeur et nécessite un avis médical urgent.
📌 Sous AVK, il ne faut pas interdire les aliments riches en vitamine K, mais en garder une consommation régulière, éviter les variations brutales et signaler tout changement de régime alimentaire.
Compléments
La zone cible habituelle est un INR de 2 à 3 pour la fibrillation auriculaire, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire.
Un INR de 3 à 4,5 peut correspondre à la zone cible de certaines prothèses valvulaires mécaniques.
📌 L’INR doit toujours être interprété selon la zone cible propre à l’indication du patient, inscrite dans son carnet de suivi.
Les aliments les plus riches en vitamine K comprennent :
Les situations pouvant déséquilibrer l’INR sont :
📌 Un patient sous AVK doit prendre son traitement régulièrement à horaire fixe, privilégier le paracétamol plutôt que l’aspirine comme analgésique, éviter les objets tranchants et les sports violents, prévenir les professionnels de santé concernés et privilégier le rasage électrique.
📌 Arrêter l’héparine dès la première prise d’AVK expose à plusieurs jours sans anticoagulation efficace, car l’effet des AVK s’installe lentement.
★ À maîtriser
Les AOD, aussi appelés NACO ou anticoagulants directs, inhibent directement le facteur Xa ou le facteur IIa.
Les indications des AOD comprennent :
Les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique de routine de l’anticoagulation, ni de surveillance de l’hémostase ou des plaquettes, mais le risque hémorragique persiste et l’observance doit être assurée.
Compléments
Le dabigatran (Pradaxa®) inhibe directement le facteur IIa ; il est présenté en gélules de 75, 110 ou 150 mg, avec deux prises par jour.
Le dabigatran a une biodisponibilité de 6 à 8 %, une demi-vie de 12 à 17 h et une élimination principalement rénale.
Le rivaroxaban (Xarelto®) inhibe directement le facteur Xa ; il est présenté en comprimés de 2,5, 10, 15 ou 20 mg et se prend une à deux fois par jour selon l’indication.
Le rivaroxaban a une biodisponibilité de 80 %, une demi-vie de 5 à 13 h selon l’âge et une élimination rénale pour un tiers et hépatique pour deux tiers.
L’apixaban (Eliquis®) inhibe directement le facteur Xa ; il est présenté en comprimés de 2,5 et 5 mg et se prend deux fois par jour.
L’apixaban a une biodisponibilité de 50 %, une demi-vie de 12 h et une élimination rénale pour un quart et hépatique pour trois quarts.
Après chirurgie prothétique, la prévention par AOD dure 2 semaines pour une prothèse du genou et 5 semaines pour une prothèse de hanche.
Les antidotes indiqués pour le dabigatran sont le idarucizumab (Praxbind®) et, pour le rivaroxaban et l’apixaban, l’andexanet alfa (Ondexxya®), dont l’AMM est conditionnelle.
AVK : facteurs fabriqués moins actifs ; AOD : inhibition directe de Xa ou IIa.
📌 Les AVK sont contre-indiqués pendant la grossesse, sauf exception pour les femmes porteuses d’une valve cardiaque mécanique à risque élevé de thrombose lorsqu’aucune alternative thérapeutique plus efficace n’existe.
📌 Les AOD sont contre-indiqués pendant la grossesse, tandis que les HBPM sont le traitement de référence et que les HNF sont utilisables.
AVK et AOD contre-indiqués en règle générale ; HBPM et HNF utilisables.
★ À maîtriser
Les antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa empêchent l’agrégation plaquettaire et la formation du thrombus blanc artériel sans modifier le TCA ni l’INR.
L’effet de l’aspirine et du clopidogrel est irréversible et persiste 7 à 10 jours après l’arrêt, le temps de renouveler le stock plaquettaire ; ce délai est à respecter avant une chirurgie programmée.
Les indications des antiagrégants comprennent :
Compléments
Les antiagrégants cités sont :
L’aspirine à faible dose (Kardégic®) est un inhibiteur de la COX-1 administré par voie orale à 75 à 160 mg par jour, avec un effet irréversible durant toute la vie de la plaquette, soit 7 à 10 jours.
Le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor inhibent le récepteur P2Y12 ; ils sont administrés par voie orale et souvent associés à l’aspirine après un stent pour une bithérapie de durée limitée.
L’eptifibatide et le tirofiban sont des antagonistes GP IIb/IIIa administrés par voie intraveineuse en milieu hospitalier, notamment en cardiologie interventionnelle.
Les effets indésirables des antiagrégants comprennent le risque d’hémorragie cérébrale ou digestive et les troubles gastro-intestinaux tels que dyspepsie, douleur abdominale et diarrhée.
Les contre-indications des antiagrégants comprennent :
★ À maîtriser
Compléments
| Dimension | HNF | HBPM |
|---|---|---|
| Voie | IV continue ou sous-cutanée | Sous-cutanée |
| Effet | Peu prévisible, adaptation nécessaire | Prévisible, doses fixes ou selon le poids |
| Élimination | Endothélium et macrophages, peu rénale | Rénale |
| TIH et antidote | Risque plus élevé ; protamine complète | Risque plus faible ; protamine partielle |
| Critère | Héparines | AVK | AOD |
|---|---|---|---|
| Voie | IV ou SC | Orale | Orale |
| Délai d’action | Immédiat à 2 h | 2 à 3 jours | 2 à 4 h |
| Effet après arrêt | 3 à 6 h (HNF), 24 h (HBPM) | 3 à 5 jours | 12 à 24 h |
| Surveillance | TCA, anti-Xa, plaquettes | INR | Aucune en routine ; fonction rénale |
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1. Lorsqu’un vaisseau est lésé, quelle transformation la réaction en chaîne de coagulation réalise-t-elle pour contribuer à stopper l’hémorragie ?
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Quelles molécules la coagulation transforme-t-elle pour arrêter une hémorragie ?
Le fibrinogène soluble en fibrine insoluble.
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Un excès de coagulation.
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