Fiche de révision : Pharmacologie des antihypertenseurs

📋 Plan du Cours

1. Régulation de la pression artérielle
2. Bêtabloquants
3. Alphabloquants
4. Système rénine-angiotensine-aldostérone
5. Inhibiteurs calciques
6. Principes des diurétiques
7. Diurétiques de l’anse
8. Diurétiques thiazidiques
9. Antagonistes minéralocorticoïdes
10. Stratégie de prescription dans l’HTA

📖 1. Régulation de la pression artérielle

★ À maîtriser

📐 Formule - La pression artérielle vérifie $PA = DC \times RP$, où DC désigne le débit cardiaque et RP les résistances périphériques.

Compléments

• Les bêtabloquants diminuent le débit cardiaque et les alphabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARA2 et diurétiques diminuent les résistances périphériques.

📖 2. Bêtabloquants

🔑 Notions clés & Définitions

• Bêtabloquants : Antagonisent les récepteurs bêta-adrénergiques de type 1, avec ou sans antagonisme des récepteurs de type 2.

★ À maîtriser

• Les récepteurs bêta-1 sont préférentiellement cardiaques, tandis que les récepteurs bêta-2 sont préférentiellement extracardiaques.

• L’antagonisme bêta-1 réduit l’excitabilité ventriculaire, le débit et la fréquence cardiaques, la consommation myocardique en oxygène et la sécrétion de rénine juxtaglomérulaire.

Compléments

• L’antagonisme bêta-2 peut provoquer :

  • une bronchoconstriction
  • une diminution de la pression intraoculaire
  • une contraction utérine

• Les principales indications des bêtabloquants sont : l’HTA, l’angor et la période post-infarctus, certaines insuffisances cardiaques, les arythmies ventriculaires et supraventriculaires, la prévention de la rupture des varices œsophagiennes, le traitement de fond de la migraine, le glaucome, le tremblement essentiel, la tachycardie et les manifestations du stress

• Les contre-indications des bêtabloquants sont :

  • l’asthme
  • l’insuffisance cardiaque décompensée
  • le syndrome de Raynaud
  • l’insuffisance respiratoire sévère
  • une bradycardie inférieure à 45/min

📌 Chez le patient diabétique, les bêtabloquants peuvent masquer les signes d’hypoglycémie et nécessitent une information et une surveillance adaptées.

📌 L’arrêt des bêtabloquants doit être progressif afin d’éviter un effet rebond.

📖 3. Alphabloquants

🔑 Notions clés & Définitions

• Alphabloquants : Antagonisent les récepteurs alpha-adrénergiques périphériques des cellules musculaires lisses artériolaires, entraînant une vasodilatation et une diminution des résistances périphériques.

★ À maîtriser

• Les alphabloquants sont indiqués dans l’HTA et, notamment pour la doxazosine, dans l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Compléments

• Les alphabloquants exposent à l’hypotension orthostatique, notamment en présence d’autres antihypertenseurs, de diabète, d’âge avancé, de déshydratation ou de pertes digestives.

• La pression artérielle doit être surveillée debout et couché sous alphabloquant, et le patient doit être averti d’arrêter le traitement en cas de troubles digestifs.

• Les alphabloquants ne doivent pas être associés aux médicaments de la dysfonction érectile.

📖 4. Système rénine-angiotensine-aldostérone

★ À maîtriser

• La rénine et l’enzyme de conversion participent à la formation d’angiotensine II à partir de l’angiotensinogène, et l’angiotensine II augmente la pression artérielle par vasoconstriction et réabsorption de sodium avec excrétion de potassium.

• Les IEC, reconnaissables à leur terminaison en « -pril », provoquent une vasodilatation artériolaire et diminuent les résistances périphériques, la postcharge et la pression intraglomérulaire.

📌 La grossesse est une contre-indication aux IEC et aux ARA2.

Compléments

• Les classes agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone comprennent : les IEC, les ARA2, les inhibiteurs de la rénine, les bêtabloquants, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes

• Les IEC sont indiqués dans l’HTA et la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche, et sont utilisés dans l’insuffisance cardiaque, après infarctus et dans la néphropathie diabétique.

📌 Les IEC peuvent entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle, une hypotension orthostatique, une hyperkaliémie, une toux chez environ 10 % des patients ou un œdème angioneurotique.

• Les ARA2, reconnaissables à leur terminaison en « -sartan », diminuent les résistances périphériques, la postcharge et la pression intraglomérulaire par vasodilatation artériolaire.

• Les ARA2 sont indiqués dans l’HTA et peuvent être utilisés dans l’insuffisance cardiaque, après infarctus avec le valsartan et dans la néphropathie diabétique avec le valsartan ou l’irbésartan.

📌 L’aliskirène est un inhibiteur de la rénine indiqué dans l’HTA, dont les effets indésirables sont ceux des ARA2 avec en plus la diarrhée, et il est contre-indiqué pendant la grossesse.

💡 Astuce mémo

Angiotensine II → vasoconstriction et réabsorption de Na⁺ → élévation de la pression artérielle

📖 5. Inhibiteurs calciques

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibiteurs calciques : Bloquent les canaux calciques des cellules musculaires lisses artériolaires, provoquant une vasodilatation.

📝 Points essentiels

• Les dihydropyridines se terminent par « -dipine », tandis que le vérapamil et le diltiazem sont des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques.

• Les inhibiteurs calciques provoquent une vasodilatation artériolaire et coronarienne et diminuent les résistances périphériques.

• Les inhibiteurs calciques sont indiqués dans l’HTA et l’angor, mais pas dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

📌 Le vérapamil et le diltiazem peuvent provoquer une bradycardie, ce qui justifie la surveillance de la fréquence cardiaque et de l’ECG.

💡 Astuce mémo

Dihydropyridines en « -dipine » ; vérapamil et diltiazem ralentissent aussi le cœur

📖 6. Principes des diurétiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Natriurétique : Provoque une déplétion en sodium de l’organisme, une contraction du volume extracellulaire, puis une baisse des résistances périphériques et de la pression artérielle.
• Diurétique : Substance qui augmente l’excrétion urinaire d’un composé.

📝 Points essentiels

• Les familles de diurétiques présentées sont : les diurétiques proximaux inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques, les diurétiques anti-aldostérone et apparentés, les aquarétiques antagonistes des récepteurs de l’ADH

📖 7. Diurétiques de l’anse

★ À maîtriser

• Les diurétiques de l’anse inhibent le cotransporteur Na⁺-K⁺-2Cl⁻, diminuent la réabsorption de sodium et de potassium, augmentent la diurèse et la natriurèse, et provoquent une kaliurèse avec risque d’hypokaliémie.

• Les diurétiques de l’anse, dont le furosémide, ont une action très puissante et rapide et sont les diurétiques les plus puissants.

• Les diurétiques de l’anse demeurent efficaces en cas d’insuffisance rénale chronique, contrairement aux thiazidiques.

Compléments

• Le furosémide est indiqué en urgence dans la décompensation cardiaque avec œdème aigu du poumon, et au long cours dans l’HTA, l’insuffisance cardiaque congestive et les œdèmes.

• La surveillance clinique et biologique comprend :

  • la pression artérielle debout et couché
  • le poids
  • la diurèse
  • l’ionogramme sanguin, notamment Na⁺ et K⁺
  • la créatininémie

📌 Les diurétiques de l’anse exposent notamment à l’hypotension orthostatique, à l’insuffisance rénale fonctionnelle, à l’hypokaliémie et à l’hyperuricémie ou la goutte.

📖 8. Diurétiques thiazidiques

★ À maîtriser

📌 Les diurétiques thiazidiques ont une action moins puissante et plus étalée dans le temps que les diurétiques de l’anse, ce qui les rend utiles dans l’HTA.

Compléments

• Les diurétiques thiazidiques, comme l’hydrochlorothiazide, sont indiqués au long cours dans l’HTA, l’insuffisance cardiaque congestive et les œdèmes.

📌 Les diurétiques thiazidiques ne doivent pas être employés en cas d’insuffisance rénale chronique, car ils y sont inefficaces.

• Les thiazidiques sont rarement utilisés seuls en raison de leur efficacité modérée et sont fréquemment associés à d’autres antihypertenseurs, notamment aux IEC et aux ARA2.

📖 9. Antagonistes minéralocorticoïdes

★ À maîtriser

• La spironolactone et l’éplérénone antagonisent les récepteurs minéralocorticoïdes et sont des diurétiques épargneurs de potassium, donc hyperkaliémiants.

Compléments

• Les antagonistes minéralocorticoïdes provoquent une déplétion hydrosodée, favorisent la réabsorption du potassium et diminuent la fibrose myocardique.

• La spironolactone est indiquée dans l’HTA et les œdèmes liés à l’insuffisance cardiaque, à l’ascite et au syndrome néphrotique, tandis que l’insuffisance cardiaque est la seule indication mentionnée pour l’éplérénone.

📌 Les antagonistes minéralocorticoïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale et de grossesse.

📌 La spironolactone peut provoquer une hyperkaliémie, une gynécomastie et une impuissance, et nécessite une surveillance de la kaliémie et de l’ECG.

💡 Astuce mémo

Épargneurs de K⁺, contrairement aux diurétiques de l’anse et thiazidiques hypokaliémiants

📖 10. Stratégie de prescription dans l’HTA

★ À maîtriser

• Le traitement de l’HTA débute par une monothérapie par IEC ou amlodipine, puis associe IEC et amlodipine si nécessaire, avant l’ajout d’hydrochlorothiazide en cas d’échec de la bithérapie.

Compléments

• Les doses des antihypertenseurs doivent être augmentées progressivement afin de limiter les effets indésirables.

• La surveillance de la pression artérielle doit être réalisée debout et couché, et le poids doit être surveillé sous diurétique.

• Une déshydratation impose une vigilance particulière pendant le traitement antihypertenseur.

💡 Astuce mémo

Monothérapie → IEC avec amlodipine → ajout d’hydrochlorothiazide

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des diurétiques