Fiche de révision : Anticoagulants et hémostase

📋 Plan du Cours

1. Physiologie de l’hémostase
2. Antiagrégants plaquettaires
3. Héparines non fractionnées
4. Héparines de bas poids moléculaire
5. Anticoagulants oraux
6. Thrombolytiques et surveillance

📖 1. Physiologie de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Ensemble des mécanismes qui maintiennent le sang à l’état fluide dans les vaisseaux, arrêtent les hémorragies et évitent les thromboses.
• Fibrinolyse : Permet la destruction du caillot et limite l’extension de la coagulation.

📝 Points essentiels

• 🔄 Les trois temps de l’hémostase sont:

  1. l’hémostase primaire
  2. la coagulation
  3. la fibrinolyse

• 🔄 L’hémostase primaire comprend:

  1. la vasoconstriction réflexe
  2. l’adhésion plaquettaire
  3. l’agrégation plaquettaire

• L’adhésion plaquettaire utilise le facteur Willebrand comme ciment, tandis que l’agrégation repose sur le fibrinogène et le calcium comme pont.

• La coagulation consolide le thrombus plaquettaire grâce au facteur tissulaire, aux facteurs de coagulation, aux inhibiteurs et aux phospholipides plaquettaires.

💡 Astuce mémo

Brèche → clou plaquettaire → fibrine → dissolution

📖 2. Antiagrégants plaquettaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Antiagrégants plaquettaires : Agissent sur l’hémostase primaire et inhibent l’agrégation des plaquettes sur les parois vasculaires ou sur des corps étrangers comme les implants et les stents.

★ À maîtriser

• L’aspirine, ou Kardégic, diminue la formation de thromboxane A2, agit à faible dose de 75 à 300 mg et conserve son effet pendant la durée de vie des plaquettes, soit 7 jours.

• L’aspirine est utilisée en prévention secondaire après un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, mais expose à des troubles digestifs, une ulcération gastrique et un risque hémorragique.

• Le clopidogrel, ou Plavix, inhibe la liaison de l’ADP à son récepteur et est indiqué après un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, ainsi qu’en association avec l’aspirine après angiographie avec ou sans stent.

Compléments

• L’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban inhibent la fixation du fibrinogène aux récepteurs plaquettaires et sont utilisés en prévention après angioplastie coronarienne.

📖 3. Héparines non fractionnées

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparines : Polysaccharides administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée, car ils sont détruits dans le tube digestif.

★ À maîtriser

• Les héparines agissent par l’intermédiaire de l’antithrombine III ; le complexe héparine-antithrombine III inactive les facteurs IIa, IXa, Xa, XIa et XIIa.

📌 La thrombopénie induite par l’héparine de type I survient avant le cinquième jour, reste modérée et se résout spontanément, tandis que la TIH de type II survient du sixième au vingt-cinquième jour et s’accompagne fréquemment d’une thrombose veineuse ou artérielle.

• La protamine est l’antidote des héparines, et la surveillance comprend notamment le taux de plaquettes, l’hématome au point d’injection, l’allergie et la nécrose.

• L’héparine non fractionnée est surveillée par le TCA, dont la cible est de 1,5 à 3 fois le témoin, ou par l’héparinémie anti-IIa, dont la cible est de 0,3 à 0,6 UI/ml.

Compléments

• L’HNF est préférentiellement utilisée en cas d’insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min et pendant la grossesse.

💡 Astuce mémo

HNF : anti-IIa et anti-Xa, action plus courte ; HBPM : anti-Xa plus sélective, action plus longue

📖 4. Héparines de bas poids moléculaire

📝 Points essentiels

📌 Les HBPM ont une activité anti-IIa plus faible, une activité anti-Xa plus sélective et une durée d’action plus longue que les HNF, avec environ 12 heures d’activité anticoagulante et 18 heures d’activité antithrombotique.

• Les HBPM sont surveillées par l’activité anti-Xa, ciblée entre 0,1 et 0,5 UI/ml, et par le taux de plaquettes avant le traitement puis deux fois par semaine uniquement en traitement curatif.

📌 Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min et leur antidote est la protamine.

• Les HBPM sont indiquées pour prévenir les thromboses en médecine et en chirurgie à risque, traiter les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires non compliquées, et prévenir la coagulation dans les circuits d’hémodialyse.

• Le fondaparinux, ou Arixtra, inhibe sélectivement le facteur Xa par une liaison à l’antithrombine III, ne se lie pas aux plaquettes, s’administre en une injection quotidienne et ne possède pas d’antidote.

📖 5. Anticoagulants oraux

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamines K : Anticoagulants oraux qui inhibent la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S.

★ À maîtriser

📌 La surveillance biologique des AVK repose sur l’INR et le TP, avec un premier contrôle 48 heures plus ou moins 12 heures après la première prise puis une surveillance au long cours.

• La cible d’INR est de 2 à 3 pour la prévention primaire des thromboses veineuses, le relais après thrombose veineuse ou embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire ou l’infarctus du myocarde, et de 3 à 4,5 pour une prothèse valvulaire mécanique.

📌 En cas de surdosage par AVK, le traitement peut être arrêté 24 heures puis repris à dose diminuée selon l’INR ; en cas d’hémorragie importante, la vitamine K injectable ou le PPSB est utilisé.

• Les anticoagulants oraux directs cités sont:

  • le dabigatran
  • le rivaroxaban
  • l’apixaban

• Les AOD sont indiqués dans la fibrillation auriculaire, après pose de prothèse de hanche ou de genou, et pour le traitement curatif de l’embolie pulmonaire ou de la thrombose veineuse profonde.

• Les AOD ont une demi-vie plus courte que les AVK, permettent une normalisation rapide de l’hémostase en 12 à 48 heures après l’arrêt et exposent à moins d’interactions médicamenteuses, mais leur activité anticoagulante ne dispose pas de mesure biologique courante.

• La fonction rénale doit être surveillée sous AOD, car la dose peut être adaptée ou le traitement contre-indiqué selon la clairance de la créatinine.

• Lors du relais héparine-AOD, les deux traitements ne doivent jamais être pris simultanément ; l’AOD est administré à l’horaire prévu de l’injection d’héparine, tandis qu’un relais AVK-AOD nécessite un INR inférieur à 2.

Compléments

• Les AVK ont une forte fixation aux protéines plasmatiques, un métabolisme hépatique, une élimination urinaire et traversent le placenta ainsi que le lait maternel.

💡 Astuce mémo

AVK : INR obligatoire et nombreuses interactions ; AOD : action rapide et surveillance biologique limitée

📖 6. Thrombolytiques et surveillance

📝 Points essentiels

• Les indications des thrombolytiques sont: la thrombolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire massive aiguë, l’accident vasculaire cérébral ischémique dans les trois premières heures

📌 L’effet indésirable majeur des thrombolytiques est l’hémorragie, qui peut être traitée par du PPSB ou du plasma frais congelé.

• La surveillance infirmière comprend la recherche des signes d’hémorragie, la vérification de la tolérance au point d’injection des héparines, l’éducation du patient sous AVK ou AOD et la surveillance régulière de l’INR avec adaptation de la posologie.

💡 Astuce mémo

Lyse du caillot → risque hémorragique → surveillance et antidote

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison HNF et HBPM