Fiche de révision : Anticoagulants et surveillance

📋 Plan du Cours

1. Hémostase et formation du caillot
2. Classes et mécanismes des anticoagulants
3. Indications et risques des traitements
4. Signes d’hémorragie et de saignement
5. Surveillance biologique et clinique
6. Éducation du patient sous AVK
7. Relais entre anticoagulants

📖 1. Hémostase et formation du caillot

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Ensemble des mécanismes qui maintiennent le sang fluide dans les vaisseaux, arrêtent les hémorragies et évitent les thromboses.

★ À maîtriser

• 🔄 La formation du clou plaquettaire suit ces étapes :

  1. Vasoconstriction réflexe
  2. Adhésion plaquettaire avec le facteur Willebrand comme ciment
  3. Agrégation plaquettaire avec des ponts de fibrinogène et de calcium

• La coagulation consolide le thrombus plaquettaire par une cascade enzymatique impliquant 13 facteurs de coagulation et aboutissant à la formation de fibrine.

Compléments

• La fibrinolyse détruit le caillot et limite son extension ainsi que celle du processus de coagulation.

💡 Astuce mémo

Brèche → clou plaquettaire → fibrine → destruction du caillot

📖 2. Classes et mécanismes des anticoagulants

★ À maîtriser

• Les classes citées sont :

  • Anti-agrégants plaquettaires
  • Héparine non fractionnée (HNF)
  • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
  • Antivitamines K (AVK)
  • Anticoagulants oraux directs (AOD)
  • Thrombolytiques

• Les anti-agrégants plaquettaires agissent sur l’hémostase primaire en inhibant l’agrégation des plaquettes.

• L’HBPM, administrée par voie sous-cutanée, inhibe le facteur X et empêche ainsi la formation de thrombine puis de fibrine.

• Les AVK inhibent la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, sans agir sur les facteurs déjà synthétisés, et leur délai d’action est de 48 h.

• Les AOD inhibent directement les facteurs de coagulation II et X sans passer par la vitamine K et leur délai d’action est de 3 à 4 h.

Compléments

• L’HNF, administrée par voie IV ou sous-cutanée car elle est détruite dans le tube digestif, arrête la cascade de coagulation.

• Les thrombolytiques sont administrés par voie IV et agissent sur la troisième phase de la coagulation pour dissoudre rapidement le thrombus.

📖 3. Indications et risques des traitements

★ À maîtriser

• Les contre-indications de l’HNF comprennent :

  • Trouble de l’hémostase ou tendance hémorragique
  • Endocardite infectieuse
  • Période postopératoire d’une chirurgie du cerveau ou de la moelle épinière
  • Lésion susceptible de saigner

• Les indications des AVK comprennent :

  • Phlébite
  • Embolie pulmonaire
  • Troubles du rythme cardiaque
  • Certains infarctus du myocarde
  • Port d’une valve cardiaque artificielle

• Les contre-indications ou associations à éviter avec les AVK comprennent :

  • Grossesse et allaitement
  • Millepertuis
  • Aspirine à dose anti-inflammatoire
  • Miconazole
  • Phénylbutazone

• Les deux types de TIH associés à l’HNF sont la TIH de type I, précoce avant le 5e jour, modérée et spontanément résolutive, et la TIH de type II, tardive du 6e au 25e jour, fréquemment associée à une thrombose veineuse ou artérielle et imposant l’arrêt du traitement.

Compléments

• Les anti-agrégants sont indiqués en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, de l’accident vasculaire cérébral et après la pose d’un stent.

• L’HBPM est utilisée en prévention de la thrombose veineuse profonde avec une injection par jour et en traitement curatif de l’embolie pulmonaire, de la thrombose veineuse profonde ou de certains infarctus du myocarde avec une ou deux injections par jour selon la molécule et l’indication ; elle n’est pas un traitement curatif de l’accident vasculaire cérébral.

• L’insuffisance rénale sévère est une contre-indication à l’HBPM.

• Les indications des AOD comprennent :

  • Prévention de l’accident vasculaire cérébral en cas de fibrillation auriculaire
  • Prévention de la thrombose veineuse profonde après chirurgie
  • Traitement de l’embolie pulmonaire
  • Traitement de la thrombose veineuse profonde

• Les indications des thrombolytiques comprennent :

  • Phase aiguë de l’infarctus du myocarde
  • Phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral
  • Embolie pulmonaire dans les 3 heures
  • Ischémie subaiguë d’un membre

• L’hémorragie est l’effet indésirable majeur des anti-agrégants, des héparines, des AVK, des AOD et des thrombolytiques.

• La vitamine K ou le PPSB sont les antidotes des AVK en cas d’hémorragie.

• Le Pradaxa est le seul AOD cité disposant d’un antidote, le Praxbind.

• Les antidotes indiqués pour les thrombolytiques sont le PPSB et le plasma frais congelé (PFC).

📖 4. Signes d’hémorragie et de saignement

📝 Points essentiels

• Une hémorragie correspond à une perte réelle de sang pouvant conduire au désamorçage de la pompe cardiaque.

• Les signes cliniques d’hémorragie comprennent :

  • Éventuelle extériorisation sanguine
  • Tachycardie
  • Pâleur
  • Sueurs
  • Malaise
  • Soif intense
  • Hypotension

• Les manifestations du syndrome hémorragique comprennent :

  • Ecchymoses
  • Épistaxis
  • Gingivorragies
  • Ménométrorragies
  • Purpura pétéchial

💡 Astuce mémo

Perte sanguine → tachycardie compensatrice → hypotension → désamorçage cardiaque

📖 5. Surveillance biologique et clinique

★ À maîtriser

• La surveillance biologique de l’HBPM repose sur l’anti-Xa, celle de l’HNF sur le TCA ou l’anti-Xa, et celle des AVK sur l’INR ou le TP.

• Le premier contrôle de l’INR sous AVK est réalisé 48 h ± 12 h après la première prise.

• Les INR cibles indiqués sont de 2 à 3 pour la prévention primaire des thromboses veineuses, le relais après thrombose veineuse ou embolie pulmonaire et la prévention des embolies systémiques en cas de fibrillation auriculaire ou d’infarctus du myocarde, et de 3 à 4,5 pour les valvulopathies ou les prothèses valvulaires mécaniques.

Compléments

📌 Les AOD et les anti-agrégants plaquettaires ne font pas l’objet d’une mesure biologique de contrôle dans la surveillance présentée.

• La surveillance infirmière porte sur les effets attendus et les effets indésirables du traitement.

📖 6. Éducation du patient sous AVK

★ À maîtriser

• Le patient sous AVK doit prendre le médicament chaque jour à la même heure, en prise unique, de préférence le soir.

• Après un oubli d’AVK, la dose peut être prise dans les 8 heures suivant l’heure habituelle ; passé ce délai, il ne faut pas la rattraper ni doubler la dose suivante, et l’oubli doit être noté dans le carnet puis signalé au médecin et au laboratoire s’il survient peu avant une prise de sang.

• Toute modification de dose d’AVK doit être décidée par un médecin et ne doit jamais être faite à l’initiative du patient.

Compléments

• Le patient doit respecter la dose et l’heure prescrites, réaliser les contrôles d’INR aux dates indiquées, signaler son traitement à tout professionnel de santé et contacter un médecin ou se rendre aux urgences en cas de saignement.

• Le patient doit renseigner son carnet de suivi à chaque INR avec le résultat, les doses journalières prises depuis le précédent INR et les incidents, puis l’apporter à chaque consultation.

• Sous AVK, le patient doit maintenir une alimentation équilibrée et consommer modérément l’alcool ; les aliments riches en vitamine K, notamment brocolis, asperges, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, foie de volaille, raisin et tomates, ne sont pas interdits mais doivent être consommés régulièrement et sans excès.

• Le patient sous AVK doit demander un avis médical avant tout nouveau médicament, toute injection, extraction dentaire, soin de pédicurie, petite chirurgie ou projet de voyage, et ne doit pas pratiquer de sport violent ni de travaux exposant à une coupure ou une chute.

• Le patient sous AVK ne doit pas arrêter ni modifier son traitement sans accord médical, ni pratiquer l’automédication ou prendre des produits à base de plantes sans avis médical.

• Chez l’adulte, le paracétamol à 4 g par jour pendant au moins 4 jours peut augmenter l’effet anticoagulant des AVK et le risque hémorragique ; la prise à cette dose ne doit pas dépasser 4 jours.

📖 7. Relais entre anticoagulants

★ À maîtriser

• Lors d’un relais entre anticoagulants oraux directs et héparines, les traitements ne doivent jamais être pris concomitamment.

• Lors d’un relais HNF-AOD, l’AOD est commencé à l’arrêt de l’HNF ; lors d’un relais HBPM-AOD, l’AOD est commencé 0 à 2 h avant l’arrêt de l’HBPM ; lors d’un relais AOD-héparine, l’héparine est commencée à l’heure à laquelle l’AOD aurait dû être pris.

• Lors du relais AVK-AOD, l’AVK est arrêté et l’AOD instauré lorsque l’INR est ≤ 3 pour le rivaroxaban en fibrillation auriculaire, ≤ 2,5 pour le rivaroxaban en TVP ou EP, et ≤ 2 pour le dabigatran ou l’apixaban.

• Lors du relais héparine-AVK, l’héparine est administrée avec l’AVK au début, car l’AVK n’agit pas sur les facteurs déjà synthétisés ; l’héparine est maintenue au moins 5 jours et jusqu’à ce que l’INR soit dans la cible pendant 2 jours consécutifs, puis elle est arrêtée.

Compléments

• Les AVK deviennent véritablement actifs sur les nouveaux facteurs de coagulation après 48 à 72 h.

📌 Lors du relais AVK-héparine, l’AVK est arrêté et l’héparine commencée lorsque l’INR est inférieur à 1,5-2.

📌 Lors du relais héparine-HBPM, l’HBPM est commencée 2 h après l’arrêt de l’héparine.