Fiche de révision : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie de l’AOMI
2. Formation de la plaque athéroscléreuse
3. Facteurs de risque de l’AOMI
4. Manifestations cliniques et examen
5. Examens diagnostiques et seuils
6. Examens d’imagerie complémentaires
7. Ischémie aiguë et complications
8. Prévention et traitements de l’AOMI

📖 1. Définition et épidémiologie de l’AOMI

🔑 Notions clés & Définitions

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : Atteinte obstructive partielle ou totale des artères des membres inférieurs

★ À maîtriser

• La cause athéromateuse représente plus de 95 % des cas d’AOMI.

• En 2022, 68 702 patients ont été hospitalisés pour une AOMI dans les données nationales, et 11,5 % d’entre eux ont subi une amputation.

• La prévalence de l’AOMI est de 2 % après 55 ans et de 40 % après 80 ans.

Compléments

• L’AOMI est la troisième localisation de l’athérosclérose, après les atteintes coronarienne et cérébrale.

• L’AOMI touche au moins autant les femmes que les hommes.

📖 2. Formation de la plaque athéroscléreuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : Remaniement de l’intima avec accumulation de lipides, de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires

★ À maîtriser

• 🔄 La formation de la plaque suit ces étapes :

  1. Dysfonction endothéliale
  2. Accumulation et oxydation des LDL
  3. Transformation des monocytes en macrophages puis en cellules spumeuses
  4. Réaction inflammatoire
  5. Migration des cellules musculaires lisses

• La plaque athéroscléreuse est constituée d’un centre lipidique et d’une chape fibreuse.

Compléments

• La réduction du calibre artériel par la plaque diminue la perfusion des tissus en aval et leur apport en oxygène.

💡 Astuce mémo

Dysfonction endothéliale → LDL oxydées → cellules spumeuses → plaque

📖 3. Facteurs de risque de l’AOMI

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque modifiables sont :

  • Tabagisme
  • Diabète
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie

• Les facteurs de risque non modifiables sont :

  • Âge
  • Sexe masculin
  • Antécédents familiaux précoces : avant 55 ans chez les hommes et avant 65 ans chez les femmes

💡 Astuce mémo

Tabagisme et diabète se modifient ; âge et antécédents familiaux ne se modifient pas

📖 4. Manifestations cliniques et examen

🔑 Notions clés & Définitions

• Claudication intermittente : Douleur intense à type de crampe, souvent au mollet, apparaissant après un certain périmètre de marche, imposant l’arrêt et cédant en moins de 5 minutes
• Ischémie critique chronique : Association de douleurs de plus de 15 jours résistantes aux antalgiques et d’un effondrement des pressions de perfusion, inférieur à 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg au gros orteil

★ À maîtriser

• L’ischémie permanente peut provoquer des douleurs de décubitus à type de brûlures, améliorées par la position déclive.

Compléments

• L’AOMI peut rester longtemps asymptomatique et être masquée par une circulation collatérale, une mobilité limitée ou une neuropathie.

• Les formes atypiques de l’ischémie d’effort peuvent présenter une distance de marche variable, une douleur fessière, à la cuisse ou au pied, ou des paresthésies.

• Les troubles trophiques comprennent :

  • Peau mince
  • Peau dépilée
  • Plaie
  • Ulcère
  • Nécrose

• L’examen clinique recherche :

  • Atteinte trophique : pied pâle ou cyanosé, froid ou présentant une plaie
  • Abolition des pouls
  • Temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes
  • Autres atteintes athéromateuses coronaires ou cérébrovasculaires

💡 Astuce mémo

Effort : douleur qui cède à l’arrêt ; décubitus : douleur améliorée en position déclive

📖 5. Examens diagnostiques et seuils

🔑 Notions clés & Définitions

• Index de pression systolique : Rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et celle mesurée au bras

★ À maîtriser

• Un IPS de repos compris entre 0,91 et 1,40 inclus est normal ; un IPS inférieur ou égal à 0,90 indique une AOMI, inférieur ou égal à 0,70 une AOMI sévère, et supérieur à 1,40 une médiacalcose.

• L’index de pression systolique au gros orteil (IPSO) inférieur à 0,70 indique une AOMI et inférieur à 0,30 une ischémie critique.

• La TcPO2 estime l’oxygénation cutanée et est utile pour évaluer l’ischémie permanente : au-dessus de 35 mmHg, la compensation métabolique est bonne ; entre 10 et 35 mmHg, il existe une hypoxie continue ; en dessous de 10 mmHg, l’hypoxie est critique.

Compléments

• L’IPS peut être normal au repos chez un patient présentant une ischémie d’effort.

• Le test de marche sur tapis roulant standardisé selon le protocole Strandness évalue la distance de marche et est positif si la pression systolique à la cheville baisse de plus de 30 mmHg ou si l’IPS baisse de plus de 20 %.

📖 6. Examens d’imagerie complémentaires

★ À maîtriser

• L’échodoppler artériel des membres inférieurs localise et caractérise les lésions, évalue les flux et estime la sévérité des sténoses ; il est non irradiant, non invasif et d’un coût acceptable.

📌 L’artériographie des membres inférieurs est réalisée lors d’une revascularisation endovasculaire et peut être effectuée d’emblée en cas d’urgence symptomatique ou de fonction rénale limite pour réduire l’injection de produit de contraste.

Compléments

• L’angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs est réalisé avant un geste de revascularisation.

📌 L’angio-IRM est utilisée si l’angioscanner est contre-indiqué ; elle ne nécessite pas d’injection de produit de contraste et n’est pas irradiante.

📖 7. Ischémie aiguë et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie aiguë des membres inférieurs : Arrêt soudain du flux artériel responsable d’une hypoxie tissulaire touchant les nerfs, les muscles et la peau

★ À maîtriser

• L’ischémie aiguë se manifeste par une douleur brutale et intense à type de broiement, avec un membre froid et blanc et des pouls abolis.

• Dans l’ischémie aiguë, l’examen neurologique est essentiel au pronostic et un déficit sensitif puis moteur constitue un signe de gravité.

Compléments

• Les causes de l’ischémie aiguë sont la thrombose et l’embolie, notamment d’origine cardiaque ou aortique.

• L’AOMI comporte un risque septique.

📖 8. Prévention et traitements de l’AOMI

★ À maîtriser

• La prise en charge comprend le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, l’arrêt du tabac, l’équilibre du diabète, le contrôle tensionnel et lipidique, la réadaptation à la marche, les soins des plaies et les traitements médicamenteux indiqués.

• Les objectifs de contrôle du diabète, de la pression artérielle et du LDL-cholestérol sont respectivement une HbA1c inférieure à 7 %, une pression inférieure à 130/80 mmHg et un LDL-cholestérol inférieur à 0,55 g/l.

📌 Un traitement antiplaquettaire par clopidogrel ou aspirine est indiqué en cas d’AOMI symptomatique.

📌 L’ischémie chronique permanente peut nécessiter une revascularisation par angioplastie avec ou sans stenting, ou par pontage ou endartériectomie.

Compléments

• La réadaptation à la marche vise à développer la circulation collatérale.

• Les statines sont indiquées dans la prise en charge de l’AOMI.

📌 Après un traitement endovasculaire avec stenting, une double antiagrégation plaquettaire est prescrite pendant un mois.

📌 Une amputation est envisagée en cas d’échec d’une revascularisation ou si celle-ci n’est pas réalisable, et doit être effectuée en zone bien oxygénée.