Fiche de révision : Bilan orthophonique et anamnèse

📋 Plan du Cours

1. Finalités du bilan orthophonique
2. Cadres d’exercice et publics concernés
3. Dimensions diagnostique et préventive
4. Cadre légal et référentiels professionnels
5. Prescription et accès aux soins
6. Temporalité et domaines du bilan
7. Évaluation et raisonnement diagnostique
8. Déroulement du bilan initial
9. Objectifs psychométriques de l’évaluation
10. Prise de contact et préparation
11. Entretien clinique et analyse de la plainte
12. Anamnèse et recueil contextualisé
13. Anamnèse selon l’âge
14. Posture clinique et empathie
15. Rédaction du compte rendu anamnestique

📅 Repères chronologiques

1. 2 mai 2002Le décret n° 2002-721 définit les actes professionnels et l’exercice de la profession d’orthophoniste.
2. 30 août 2013Le décret définit le régime des études et accompagne les référentiels d’activités, de compétences et de formation en orthophonie.
3. 2016La définition de l’orthophonie au Code de la santé publique précise que l’orthophoniste exerce en indépendance et pleine responsabilité, établit son diagnostic en autonomie et décide des soins orthophoniques à mettre en œuvre.
4. juillet 2023La loi RIST ouvre l’accès direct en orthophonie dans certains cadres d’exercice et sous certaines conditions.

📖 1. Finalités du bilan orthophonique

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan orthophonique : Évaluation des capacités et des difficultés d’un patient à un moment précis, prenant en compte sa plainte et les retentissements quotidiens, scolaires, professionnels et psychoaffectifs, en vue d’un diagnostic et, si nécessaire, d’un projet thérapeutique et d’un pronostic.

📝 Points essentiels

• Le bilan orthophonique constitue la première étape du processus de soin et le premier contact du patient avec l’orthophoniste.

📖 2. Cadres d’exercice et publics concernés

★ À maîtriser

• Le bilan orthophonique concerne les enfants dont l’évolution du langage oral ou écrit paraît difficile, ceux qui présentent des troubles des apprentissages et les personnes dont un handicap perturbe le développement du langage ou de la communication.

Compléments

• Le bilan peut aussi concerner un adolescent ou un adulte dont la communication orale ou écrite est perturbée par des séquelles, un accident, un traumatisme, des suites opératoires ou le vieillissement cérébral.

• Le bilan orthophonique peut se dérouler en cabinet libéral, à l’hôpital, en centre de réadaptation, en CMPP, dans une structure médico-éducative, en SESSAD ou à domicile.

📖 3. Dimensions diagnostique et préventive

★ À maîtriser

• Le bilan orthophonique est un acte de diagnostic qui associe un entretien avec le patient et éventuellement sa famille à une évaluation des capacités et des déficits.

📌 Le TSA relève du diagnostic médical, tandis que le trouble de la communication relève du diagnostic orthophonique.

• Le compte rendu est communiqué au médecin prescripteur et le patient ainsi que son entourage doivent pouvoir y accéder.

Compléments

• Le bilan contribue à la prévention en prenant en compte les inquiétudes parentales, en dédramatisant la situation et, si besoin, en permettant un accompagnement parental.

📖 4. Cadre légal et référentiels professionnels

★ À maîtriser

📌 Dans le cadre d’une prescription médicale, l’orthophoniste établit un bilan comprenant le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins, puis transmet le compte rendu au médecin prescripteur avec les informations et avis utiles.

Compléments

• Le décret de 2002 inscrit explicitement le diagnostic orthophonique dans les textes et reconnaît la compétence des orthophonistes pour évaluer les troubles de la communication et certains troubles spécifiques des apprentissages.

• Le référentiel de 2013 recense 10 activités et comprend une activité dédiée au bilan et à l’évaluation nécessaires au diagnostic orthophonique et au projet thérapeutique.

📖 5. Prescription et accès aux soins

★ À maîtriser

📌 La nomenclature distingue le bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire, suivi d’un compte rendu comprenant le diagnostic et, le cas échéant, les objectifs, le nombre et la nature des séances, du bilan d’investigation, suivi d’un compte rendu avec propositions de l’orthophoniste.

📌 L’accès direct est possible en centre de santé ou structure de soins salariée, et en exercice libéral au sein d’une MSP, d’un pôle de santé, d’une ESP ou d’une CPTS si cette possibilité est inscrite dans le projet de santé.

Compléments

📌 La prescription du bilan doit être libellée « bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire » ; la mention « séance orthophonique » n’est pas le libellé attendu pour cette prescription.

• Hors des situations d’accès direct, le patient doit obtenir une prescription médicale, généralement auprès de son médecin traitant ou de son pédiatre.

📖 6. Temporalité et domaines du bilan

★ À maîtriser

📌 Le bilan initial évalue et pose un diagnostic avec un plan thérapeutique, le bilan de renouvellement fait le point sur l’évolution et ajuste les objectifs, et le bilan de fin de prise en charge étaye une pause ou un arrêt des soins.

• Les domaines d’investigation orthophonique comprennent la surdité, la déglutition, la voix, la parole, le langage et la communication, les troubles neurologiques et neurodégénératifs, les troubles développementaux et des apprentissages, le bégaiement, les handicaps et l’oralité.

Compléments

• Le bilan orthophonique de renouvellement est obligatoire après un certain nombre de séances, indiqué dans le cours comme 50 ou 100 selon la pathologie.

• Le bilan de fin de prise en charge considère la disparition ou la diminution du trouble, l’adaptation ou la gestion du trouble, les aspects écologiques et l’adéquation aux objectifs initiaux, ainsi que le ressenti des deux parties.

• La nomenclature comprend notamment des bilans de déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques, de phonation, des fonctions oro-myo-faciales et de l’oralité, de communication et de langage oral ou écrit, de cognition mathématique, de troubles neurologiques, de bégaiement et de communication dans certains handicaps.

📖 7. Évaluation et raisonnement diagnostique

★ À maîtriser

• L’évaluation orthophonique analyse les compétences, performances, déficits, dissociations, communication verbale ou non verbale, capacités de compensation, coûts cognitifs et liens avec l’attention, la mémoire, le raisonnement et le désir de communiquer.

📌 Le bilan associe une démarche analytique des capacités linguistiques à une observation globale du fonctionnement langagier replacée dans les contextes cognitif, psychoaffectif, environnemental et social.

• Le raisonnement diagnostique formule des hypothèses sur la présence, la nature, la sévérité et les troubles associés, en s’appuyant sur les normes de développement, les connaissances sémiologiques et théoriques, les marqueurs ou prédicteurs et les dissociations de fonctionnement.

Compléments

• L’intuition clinique guide l’évaluation et la relation clinique, tandis que la méthodologie aide à faire émerger des éléments significatifs et explicatifs du trouble.

• Le projet thérapeutique prend en compte le retentissement du trouble, définit des objectifs et peut proposer un pronostic ou des perspectives développementales à partir des stratégies de compensation et de leurs coûts.

📖 8. Déroulement du bilan initial

★ À maîtriser

• Le bilan initial comprend le recueil et l’analyse de la plainte, l’anamnèse, l’observation, l’évaluation des performances et compétences, l’analyse des résultats, puis la restitution orale et écrite.

• L’orthophoniste mesure les performances à partir de normes fiables, cherche à comprendre le fonctionnement du patient et analyse les données pour formuler et vérifier des hypothèses diagnostiques.

Compléments

• 🔄 Le déroulement type articule :

  1. Entretien sur la plainte et l’anamnèse
  2. Tests et observations cliniques
  3. Entretien final avec explications et propositions

• La présence de l’entourage pendant le bilan varie selon l’âge, le patient, le type de plainte et le cadre, mais un contact ponctuel avec l’entourage reste indispensable dans la plupart des cas.

💡 Astuce mémo

Plainte et anamnèse → observation et tests → analyse → restitution

📖 9. Objectifs psychométriques de l’évaluation

★ À maîtriser

📌 Le dépistage juge la probabilité d’un trouble pour déterminer si l’exploration doit être élargie, tandis que le diagnostic confirme ou infirme la présence du trouble au regard de critères formels.

• Le diagnostic orthophonique documente les difficultés par rapport à un cadre de référence afin de statuer sur l’appartenance à un groupe clinique, ce qui peut ouvrir l’accès aux soins remboursés et à des aménagements ou aides.

Compléments

• Le dépistage utilise des outils ciblés ou à large spectre et des repères critériés ; un trouble présent détecté est appelé un vrai positif.

📌 Comprendre le fonctionnement identifie les facteurs explicatifs, amplificateurs, de risque et de protection ainsi que le contexte, tandis que l’évaluation de l’évolution compare les changements au fil du temps ou après les soins.

💡 Astuce mémo

Dépister estime la probabilité ; diagnostiquer confirme ou infirme le trouble

📖 10. Prise de contact et préparation

★ À maîtriser

• La prise de contact comprend le recueil de la plainte, des motifs de l’indication et des données personnelles, la prise de rendez-vous, la collecte des premiers éléments utiles et l’information sur les pièces administratives et médicales nécessaires.

• La préparation du bilan comprend la constitution d’un dossier personnalisé, la recherche et la préparation des outils et du matériel, l’aménagement de l’espace et, si nécessaire, la consultation de la littérature médicale ou scientifique.

Compléments

• Dès le premier contact, l’orthophoniste apprécie l’urgence et la gravité à partir des informations disponibles, recherche les signes d’alerte et adapte son questionnement.

• En cas de liste d’attente, l’accueil téléphonique peut inclure une écoute de la plainte, une indication d’un autre contact et la proposition d’un bilan sans rééducation immédiate.

📖 11. Entretien clinique et analyse de la plainte

★ À maîtriser

• L’entretien clinique comprend l’accueil du patient et de son entourage, la présentation des personnes, l’écoute de la demande, l’explication des modalités du bilan et le recueil des documents nécessaires.

• L’analyse de la plainte distingue les difficultés exprimées par le patient de celles signalées par l’entourage, et prend en compte l’origine de la demande, le ressenti et le retentissement du trouble.

Compléments

• Les troubles développementaux sont souvent signalés par l’entourage plutôt que formulés comme une plainte par l’enfant, qui peut ne pas avoir conscience de ses difficultés ou ne pas exprimer le désir d’être soigné.

• L’orthophoniste vérifie l’adéquation entre la plainte et les troubles observés, repère les demandes propres du patient et celles de l’entourage, et favorise l’expression du retentissement du trouble.

📖 12. Anamnèse et recueil contextualisé

🔑 Notions clés & Définitions

• Anamnèse : Récit, construit dans un dialogue entre le patient ou son entourage et le clinicien, de l’histoire du trouble et des éléments utiles au profil du patient.

★ À maîtriser

• L’anamnèse n’est pas un interrogatoire rigide : elle s’appuie sur des questions préparées tout en restant souple et attentive aux aspects émotionnels du dialogue.

• L’anamnèse aide à poser des hypothèses diagnostiques et à choisir les épreuves du testing en recueillant les éléments qui ont un impact sur le profil du patient.

Compléments

• L’anamnèse est une co-construction entre le patient, son entourage et l’orthophoniste, mettant en relation le récit subjectif avec les connaissances cliniques et les résultats des tests.

• Le recueil anamnestique porte notamment sur :

  • Les difficultés du patient et son niveau de connaissance de celles-ci
  • Les adaptations du patient
  • Sa personnalité
  • Sa culture et ses langues
  • Ses habitudes de vie
  • Ses suivis et traitements
  • Ses examens

📖 13. Anamnèse selon l’âge

★ À maîtriser

• L’anamnèse d’un enfant explore notamment :

  • Le contexte familial et quotidien
  • La grossesse et la naissance
  • La santé et les antécédents médicaux
  • Le développement psychomoteur
  • Le langage
  • L’histoire du trouble
  • Le comportement et le développement psychoaffectif
  • Les apprentissages et les antécédents familiaux

• L’anamnèse d’un adolescent ou d’un adulte porte notamment sur :

  • La scolarité ou les études
  • La situation professionnelle et familiale
  • L’histoire et l’évolution du trouble
  • Les compensations et retentissements
  • La latéralité en cas de lésion cérébrale
  • Le ressenti des difficultés
  • Les examens et prises en charge antérieurs
  • Les aides disponibles

Compléments

• L’anamnèse du langage chez l’enfant explore :
  • Le babillage
  • Les premiers mots
  • L’évolution vers les phrases
  • L’évolution de la parole
  • La compréhension dans les activités quotidiennes
  • La communication

📌 Un questionnaire anamnestique écrit peut compléter l’entretien oral, mais ne peut pas s’y substituer, car il ne permet pas de rebondir sur les réponses ni d’observer directement l’échange et l’acceptation du trouble.

📖 14. Posture clinique et empathie

🔑 Notions clés & Définitions

• Fonction phatique : Messages qui servent à établir, prolonger ou interrompre la communication, à vérifier le fonctionnement du circuit ou à attirer et maintenir l’attention de l’interlocuteur.

★ À maîtriser

• Le savoir-être clinique comprend :

  • L’établissement d’une relation positive
  • L’empathie
  • La mise en confiance
  • L’écoute
  • La capacité à susciter l’échange
  • L’adaptation aux interlocuteurs

• La qualité de l’anamnèse dépend du savoir-faire de l’orthophoniste, notamment de son organisation, de son questionnaire, de ses capacités d’observation et d’analyse, ainsi que de son savoir-être.

• L’empathie est une attitude bienveillante d’écoute et de résonance aux affects et à la souffrance d’autrui, qui se manifeste verbalement et corporellement.

Compléments

• L’écoute clinique sans jugement s’appuie sur :
  • Les silences attentifs
  • Les signes d’acquiescement
  • La reformulation en miroir
  • La décentration
  • L’absence d’interprétation hâtive

📖 15. Rédaction du compte rendu anamnestique

★ À maîtriser

📌 Le compte rendu ne reprend que les informations anamnestiques utiles à l’analyse du profil, au diagnostic ou à la rééducation, et la première partie consacrée à la plainte doit rester synthétique, autour de 10 à 15 lignes au maximum.

• La rédaction du compte rendu commence par le motif de la demande et la plainte, puis regroupe les informations pertinentes par thème afin de rendre la démarche compréhensible.

📌 Le compte rendu anamnestique rapporte des faits avérés de façon sobre et rigoureuse, sans récit littéraire, discours rapporté, interprétation clinique, extrapolation ni ressenti subjectif.

Compléments

• Le compte rendu évite les abréviations et ne conserve que les informations pertinentes pour le médecin et l’analyse, plutôt que des détails sans incidence comme le nom d’un animal familier.