Fiche de révision : Biomicroscopie à lampe à fente

📋 Plan du Cours

1. Réglage et rivière lacrymale
2. Analyse du film lacrymal
3. Examen externe des paupières
4. Examen des conjonctives
5. Examen de la cornée
6. Limbe et endothélium cornéen
7. Coupes optiques de la cornée et du cristallin
8. Examen après fluorescéine

📖 1. Réglage et rivière lacrymale

★ À maîtriser

• 🔄 Le réglage s’effectue dans cet ordre :

  1. Focaliser l’oculaire sur l’œil droit, l’œil gauche étant occlus.
  2. Focaliser l’oculaire sur l’œil gauche, l’œil droit étant occlus.
  3. Ouvrir les deux yeux et régler l’écart pupillaire binoculaire.

• 🔄 La mesure suit ces étapes :

  1. Se centrer sur la rivière lacrymale.
  2. Réduire la largeur de la fente jusqu’à obtenir un carré, avec une hauteur égale à la largeur.
  3. Reculer le sujet et replacer la barre test.
  4. Mesurer au réglet et conclure sur la hauteur et l’indication éventuelle de LSH ou de lentilles rigides perméables

• La hauteur normale de la rivière lacrymale est de 0,25 mm ; une hauteur d’au moins 0,20 mm est indiquée pour l’adaptation en LSH, tandis qu’une hauteur inférieure à 0,20 mm correspond à l’indication notée LRPG.

Compléments

• Avant l’examen, installer confortablement le sujet, menton et front appuyés, puis lui expliquer la fixation, le contact éventuel avec les paupières et l’éblouissement possible.

• Pour mesurer la hauteur de la rivière lacrymale, utiliser les deux systèmes alignés, une fente de 2 mm, un éclairage moyen sans suréclairage et un grossissement de 40×.

📐 Formule - La mesure de la rivière lacrymale s’estime par $\text{mesure RL} = \frac{1}{\text{nombre de fentes au réglet}}$.

💡 Astuce mémo

Oculaire droit, oculaire gauche, puis réglage binoculaire

📖 2. Analyse du film lacrymal

🔑 Notions clés & Définitions

• Première image de Purkinje spéculaire : Une pseudo-image de Tearscope qui permet d’observer la couche lipidique.

★ À maîtriser

• Balayer le système d’éclairage en faisant quelques allers-retours et analyser l’évolution du reflet sur la rivière lacrymale.

• 🔄 La recherche en spéculaire suit ces étapes :

  1. Amener la fente sur le reflet lumineux.
  2. Obtenir l’image spéculaire.
  3. Faire cligner le sujet.
  4. Examiner les larmes nettes et apprécier la quantité de débris et leur fluidité.

• 🔄 L’obtention de la PIT suit ces étapes :

  1. Partir du spéculaire sur les larmes.
  2. Réduire l’intensité lumineuse.
  3. Se décaler progressivement vers la pupille.
  4. Ajuster la netteté.

• L’examen décrit :

  • Le caractère régulier ou irrégulier de la rivière lacrymale.
  • La présence ou l’absence d’interruptions dans les zones nasale, centrale et temporale.
  • Une hauteur faible, normale ou élevée.

• L’aspect du film lipidique distingue :

  • Un film fin, légèrement gris.
  • Un film normal, en vagues avec des trames verticales et une légère coloration.
  • Un film excessif, très coloré avec une tache d’huile.

Compléments

• Pour évaluer la régularité de la rivière lacrymale, utiliser un balayage du système d’éclairage avec une fente élargie et augmentée en hauteur pour former un spot rond, un éclairage moyen sans éblouissement, un filtre diffus et un grossissement de 16× à 25×.

📌 L’irrégularité du film lacrymal ne doit pas être confondue avec l’irrégularité du bord libre palpébral.

• L’observation spéculaire des larmes s’effectue avec un éclairage incliné d’environ 30 à 45°, une fente de 2 à 3 mm, une intensité moyenne et un grossissement de 25×.

💡 Astuce mémo

Le spéculaire révèle la couche aqueuse, la PIT la couche lipidique

📖 3. Examen externe des paupières

★ À maîtriser

• Paupières ouvertes, rechercher à 10× l’ectropion, l’entropion et le maquillage, puis examiner les cils, leur sens de croissance, le trichiasis, les croûtes, les signes de blépharite, les dépôts et le maquillage.

• À 16×, examiner les bords libres supérieur et inférieur pour rechercher rougeur, télangiectasies, obstruction des orifices des glandes de Meibomius et kératinisation, et grader les glandes de Meibomius.

Compléments

• L’examen externe des paupières utilise un éclairage en mouvement, une fente large et haute en spot rond, une intensité moyenne sans éblouissement, un filtre diffus ajusté et un grossissement de 6× à 16×.

• Pour observer les glandes de Meibomius du bord libre supérieur, soulever légèrement la paupière supérieure ; examiner aussi les deux méats lacrymaux et la caroncule.

• Paupières fermées, examiner à 6× les paupières supérieure et inférieure à la recherche notamment de nævus, d’orgelet, de chalazion, de rougeur cutanée ou d’autres anomalies.

• Les paupières supérieure et inférieure comportent environ trois rangées de cils.

📖 4. Examen des conjonctives

★ À maîtriser

• Pour examiner la conjonctive tarsale inférieure, utiliser un éclairage en mouvement, une fente large et haute, une intensité moyenne sans éblouissement, un filtre diffus et un grossissement de 10×, puis éverser la paupière inférieure en nasal et temporal.

• L’examen porte sur :

  • La rougeur.
  • La rugosité.
  • Les papilles.
  • Les follicules.
  • Les concrétions calciques.
  • Les kystes lymphatiques.
  • Les corps étrangers.

• La rougeur des conjonctives bulbaires et périlimbiques se grade dans les secteurs nasal, temporal, inférieur et supérieur en modifiant la direction du regard et de l’éclairage.

Compléments

• Pour examiner les conjonctives bulbaires et périlimbiques, utiliser un éclairage en mouvement, une fente large et haute en spot rond, une intensité moyenne sans éblouissement, un filtre diffus et un grossissement de 16×.

• L’examen des conjonctives bulbaires et périlimbiques recherche pinguecula, ptérygion, chémosis, pigmentation et plis conjonctivaux.

📖 5. Examen de la cornée

★ À maîtriser

• 🔄 La recherche de l’anneau suit ces étapes :

  1. Incliner le système d’éclairage d’au moins 60°.
  2. Diriger la lumière vers le limbe temporal.
  3. Demander au sujet d’ouvrir grand les yeux et soulever les paupières si nécessaire.
  4. Vérifier l’apparition d’un anneau autour du limbe.

• 🔄 La technique suit ces étapes :

  1. Focaliser sur l’anomalie ou les débris lacrymaux.
  2. Incliner l’éclairage d’au moins 60° et bloquer les systèmes d’observation et d’éclairage.
  3. Défocaliser la lumière pour placer la fente au limbe temporal à l’œil nu.
  4. Observer l’anomalie.
  5. Refocaliser sur les larmes et débloquer les systèmes.

• Balayer toute la cornée en S dans les cinq zones centrale, inférieure, supérieure, nasale et temporale en maintenant la netteté ; inverser l’éclairage en zone limbique pour vérifier les néovaisseaux.

• Le rebondissement cornéen focalisé sert à vérifier l’absence d’opacité ou de perte de transparence cornéenne dans les cinq zones centrale, supérieure, inférieure, nasale et temporale, notamment taie et œdème.

Compléments

• Le rebondissement cornéen focalisé s’effectue avec une fente de 2 mm et de hauteur maximale, un éclairage maximal sans filtre et un grossissement de 6× ou à l’œil nu, en focalisant sur la cornée.

• Le rebondissement cornéen défocalisé permet d’observer une anomalie repérée au rebondissement focalisé et s’effectue à 25×, avec une fente de 2 mm et de hauteur maximale.

• L’examen de la cornée en fente utilise une fente de 2 mm, dont la hauteur peut être réduite, un angle de 40 à 60°, une intensité moyenne à élevée sans suréclairage et un grossissement de 25×.

💡 Astuce mémo

Rebondissement, balayage en S, puis observation à la fluorescéine

📖 6. Limbe et endothélium cornéen

★ À maîtriser

• 🔄 L’observation endothéliale suit ces étapes :

  1. Reprendre le spéculaire sur les larmes.
  2. Augmenter l’angle pour obtenir la deuxième image de Purkinje.
  3. Focaliser l’endothélium.
  4. Ajuster la netteté à 40×.
  5. Effectuer l’examen en nasal et en temporal.

• En rétro-illumination du limbe, l’éclairage nasal permet d’observer et d’analyser le limbe temporal.

• L’examen décrit notamment :

  • Les vaisseaux en boucles.
  • Les vaisseaux non pénétrants.
  • Les vaisseaux qui suivent le limbe.
  • Les vaisseaux fantômes.

Compléments

• L’examen du limbe en rétro-illumination croise les systèmes d’éclairage et d’observation, utilise un angle d’ouverture d’environ 30°, une fente large de 2 mm, une intensité moyenne à élevée et un grossissement de 25×.

• En spéculaire endothélial, rechercher et grader l’absence ou la présence de blebs et de cornea guttata ; le polymorphisme et le polymégathisme ne sont pas évaluables avec le grossissement de la lampe à fente.

📖 7. Coupes optiques de la cornée et du cristallin

★ À maîtriser

• La coupe optique du cristallin utilise une fente très fine, un angle de 30 à 45°, une intensité maximale et un grossissement de 16× ; après la coupe cornéenne, se placer au centre, observer à travers la pupille, avancer jusqu’à focaliser le cristallin et balayer la zone centrale.

• La coupe optique cornéenne permet d’évaluer la profondeur d’une atteinte dans l’épithélium, le stroma ou l’endothélium.

Compléments

• La coupe optique cornéenne utilise une fente de 2 mm ensuite amincie jusqu’à l’épaisseur minimale avant extinction, un angle de 40 à 60°, une intensité maximale et un grossissement d’au moins 25×.

• L’examen central du cristallin par coupe optique sert à observer sa transparence.

💡 Astuce mémo

La coupe cornéenne évalue une profondeur d’atteinte, la coupe du cristallin sa transparence

📖 8. Examen après fluorescéine

★ À maîtriser

• 🔄 L’examen à la fluorescéine suit ces étapes :

  1. Instiller la fluorescéine sans toucher l’œil.
  2. Mesurer le F-BUT et rappeler sa norme.
  3. Examiner les cinq zones cornéennes.
  4. Grader les piquetés ou KPS en maintenant la netteté sur les larmes.

• Pour examiner la conjonctive tarsale supérieure, éverser la paupière supérieure et utiliser un grossissement de 10× ; grader la rugosité avec balayage, lumière bleue et filtre jaune sans diffus, puis grader la rougeur avec lumière blanche diffuse sans filtre jaune.

Compléments

• Pour l’examen à la fluorescéine, utiliser une fente large et haute en spot rond, l’intensité maximale, la lumière bleue, un filtre jaune sur le système d’observation et un grossissement de 10×, porté à 16× en cas d’anomalie.

• Après l’examen cornéen à la fluorescéine, examiner les conjonctives bulbaires et périlimbiques et grader les piquetés.

• L’examen recherche :

  • La rugosité.
  • La rougeur.
  • Les papilles.
  • Les follicules.
  • Les concrétions calciques.
  • Les kystes lymphatiques.
  • Les corps étrangers.