Fiche de révision : Cancer de la prostate

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et action hormonale
2. Épidémiologie et facteurs de risque
3. Diagnostic et dépistage
4. Classification et décision thérapeutique
5. Traitements du cancer localisé
6. Effets secondaires et contre-indications
7. Rechute et surveillance active
8. Cancers localisés et loco-régionaux
9. Cancer métastatique
10. Hormonothérapies et traitements associés

📖 1. Anatomie et action hormonale

🔑 Notions clés & Définitions

• Axe hormonal : L’axe hormonal implique l’hypothalamus, qui sécrète notamment la CRH et la LHRH, l’hypophyse, qui sécrète la FSH, la LH et l’ACTH, le testicule, le cortex surrénalien, la testostérone, la DHT et le récepteur aux androgènes.

📝 Points essentiels

• Les traitements hormonaux comprennent:
  • les agonistes et antagonistes de la LHRH
  • les inhibiteurs de la stéroïdogenèse
  • les anti-androgènes
  • la pulpectomie

💡 Astuce mémo

Axe hormonal → testostérone → DHT → récepteur aux androgènes

📖 2. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• Le cancer de la prostate est le premier cancer chez les hommes et la troisième cause de décès par cancer chez les hommes.

• En 2018, la France a enregistré 59 885 nouveaux cas et 8 100 décès par cancer de la prostate.

• La survie nette standardisée à cinq ans des hommes diagnostiqués entre 2010 et 2015 était de 93 %, et la prévalence estimée en 2017 était de 643 156 personnes.

• Les facteurs de risque ou facteurs associés comprennent: le tabac, l’alcool, le surpoids et l’obésité, l’alimentation déséquilibrée, certaines prédispositions génétiques comme les gènes réparateurs de l’ADN BRCA1 et BRCA2, l’origine ethnique d’Afrique noire ou des Antilles, l’origine ashkénaze

Compléments

• Entre 2010 et 2018, le nombre de nouveaux cas a diminué de 1,1 % par an et le nombre de décès de 3,7 % par an.

• La laine de brebis et la pratique du vélo peuvent augmenter physiologiquement le PSA, tandis que le rôle du chlordécone comme facteur de risque reste controversé.

📖 3. Diagnostic et dépistage

★ À maîtriser

• Le diagnostic repose d’abord sur le toucher rectal et le dosage du PSA, puis l’IRM peut confirmer une suspicion, la biopsie confirme le cancer, et un scanner abdomino-pelvien, une scintigraphie osseuse ou un TEP scan recherchent des métastases.

• La probabilité de cancer selon le PSA est:

  • 4 % pour 0 à 1,5 ng/mL
  • 13 % pour 1,5 à 4 ng/mL
  • 30 % pour 4 à 50 ng/mL
  • 60 % pour 50 à 100 ng/mL
  • 98 % au-delà de 100 ng/mL

Compléments

📌 À partir de 50 ans, le dépistage peut comporter annuellement un toucher rectal et/ou un dosage du PSA, au moins jusqu’à 75 ou 80 ans.

💡 Astuce mémo

TR/PSA → IRM → biopsie → bilan métastatique

📖 4. Classification et décision thérapeutique

📝 Points essentiels

• Le risque d’évolution faible correspond à un PSA inférieur à 10 ng/mL, un score de Gleason inférieur ou égal à 6 et un stade T1c ou T2a, avec une rechute à cinq ans inférieure à 25 %.

• Le risque d’évolution modérée correspond à un PSA compris entre 10 et 20 ng/mL, ou un score de Gleason égal à 7, ou un stade T2b, avec une rechute à cinq ans comprise entre 25 et 50 %.

• Le risque d’évolution élevée correspond à un PSA supérieur à 20 ng/mL, ou un score de Gleason supérieur ou égal à 8, ou un stade T3, avec une rechute à cinq ans supérieure à 50 %.

• La décision thérapeutique dépend: du risque, de l’âge, des antécédents et comorbidités, de la taille prostatique, des symptômes urinaires, du souhait du patient concernant les effets secondaires

💡 Astuce mémo

Risque faible, intermédiaire ou élevé selon PSA, Gleason et stade

📖 5. Traitements du cancer localisé

★ À maîtriser

• Les traitements du cancer localisé comprennent: la prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire pelvien, la radiothérapie externe, l’hormonothérapie associée à la radiothérapie, la curiethérapie par implantation de sources radioactives

• L’efficacité est sensiblement équivalente entre chirurgie, radiothérapie avec ou sans hormonothérapie et curiethérapie, de sorte que les risques de chaque traitement et le choix du patient orientent la décision.

Compléments

📌 En 2024, la radiothérapie hypofractionnée comporte 20 à 25 séances, contre 35 à 40 séances avant 2020, sous certaines conditions technologiques comme les grains d’or et l’absence de prothèse totale de hanche bilatérale.

• La curiethérapie à bas débit utilise des grains radioactifs d’iode 125 implantés au bloc sous contrôle échographique, avec radioprotection et tamisage des urines pendant un mois.

📌 L’HIFU est une option au cas par cas pour une tumeur très localisée, par exemple un seul nodule tumoral inférieur à 3 cm, avec bas risque et concordance entre toucher rectal, IRM et biopsie.

📖 6. Effets secondaires et contre-indications

📝 Points essentiels

• Les effets secondaires aigus fréquents de la chirurgie et de la curiethérapie sont les risques anesthésiques, l’infection urinaire, la rétention aiguë d’urine et l’hématurie, tandis que la radiothérapie provoque notamment diarrhées, brûlures urinaires et pollakiurie.

• Les effets secondaires chroniques comprennent surtout l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile après chirurgie, les rectorragies, hématuries, dysfonction érectile et incontinences après radiothérapie, la gynécomastie, l’ostéoporose et le risque cardiovasculaire accru sous hormonothérapie, ainsi que les blocages urinaires itératifs après curiethérapie.

📌 Les contre-indications comprennent notamment un âge supérieur ou égal à 70 ans ou un risque anesthésique pour la chirurgie, une maladie digestive inflammatoire pour la radiothérapie, un infarctus du myocarde ou un AVC récent de moins de six mois pour l’hormonothérapie, et une prostate volumineuse de plus de 60 cc ou des troubles urinaires marqués pour la curiethérapie.

📖 7. Rechute et surveillance active

📝 Points essentiels

• Après prostatectomie, une rechute locale peut être traitée par radiothérapie de rattrapage ; après radiothérapie, une ré-irradiation, une HIFU ou une cryothérapie peuvent être discutées ; après HIFU, une radiothérapie ou une prostatectomie de rattrapage peuvent être discutées.

📌 La surveillance active concerne un cancer peu agressif de bon pronostic, notamment lorsque le PSA est inférieur à 10 et le score de Gleason égal à 6 (3+3), et elle est la référence du très bas risque.

• 🔄 La surveillance active associe:
  1. PSA et temps de doublement du PSA tous les six mois
  2. IRM et biopsies anniversaires
  3. IRM et biopsies avancées si le PSA augmente rapidement et franchement

💡 Astuce mémo

Surveiller PSA → IRM/biopsies → traiter si progression

📖 8. Cancers localisés et loco-régionaux

📝 Points essentiels

📌 Pour un cancer localisé N0M0, la surveillance active est possible selon les critères ; sinon un traitement curatif peut être proposé par chirurgie, curiethérapie, radiothérapie avec ou sans hormonothérapie, ou HIFU au cas par cas.

📌 Pour un cancer loco-régional N1M0, le traitement curatif associe une radiothérapie prostatique et pelvienne à une hormonothérapie longue de deux ans, avec traitement de première génération injectable et éventuellement de deuxième génération par comprimés.

💡 Astuce mémo

N0M0 : options curatives ; N1M0 : radiothérapie pelvienne et hormonothérapie longue

📖 9. Cancer métastatique

★ À maîtriser

📌 Dans le cancer métastatique, l’hormonothérapie est un traitement au long cours à vie et ne doit jamais être arrêtée.

• Les traitements du cancer métastatique comprennent: les hormonothérapies de deuxième génération, la radiothérapie du primitif prostatique, la chimiothérapie, les anti-PARP en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2, le lutécium

Compléments

• Les soins de support comprennent: la radiothérapie antalgique, hémostatique ou décompressive, la morphine, les corticoïdes, la protection osseuse par dénosumab ou biphosphonates

📖 10. Hormonothérapies et traitements associés

★ À maîtriser

• Les agonistes de la LH-RH sont injectés par voie intramusculaire ou sous-cutanée, trimestriellement ou semestriellement, et provoquent un effet flare-up, tandis que les antagonistes de la LH-RH n’entraînent pas d’effet flare-up et sont administrés mensuellement par voie sous-cutanée ou sous forme de comprimés.

• L’abiratérone inhibe une enzyme responsable de la production de testostérone, tandis que le darolutamide, l’apalutamide et l’enzalutamide prennent la place de la testostérone sur son récepteur et bloquent la transcription.

• La protection osseuse par Xgeva ou biphosphonates nécessite notamment un bilan dentaire préalable, car le Xgeva peut provoquer des nécroses dentaires, ainsi qu’une supplémentation calcique.

Compléments

• La chimiothérapie repose notamment sur les taxanes docétaxel et cabazitaxel, qui peuvent provoquer une neuropathie, et sur carboplatine ou VP16 dans les formes peu différenciées ou de phénotype neuroendocrine.

• Le lutécium est une radiothérapie métabolique ciblée par une molécule radioactive, indiquée notamment dans le cancer de la prostate résistant à la castration après hormonothérapie de deuxième génération et chimiothérapie, avec comme effets secondaires une altération de l’état général et une toxicité hématologique.

• La morphine est un opioïde délivré sur ordonnance sécurisée par voie orale, intraveineuse, transcutanée ou sublinguale.

💡 Astuce mémo

Première génération : suppression hormonale ; deuxième génération : blocage de synthèse ou du récepteur

📊 Tableaux de synthèse

Classification pronostique

Traitements et effets secondaires