Fiche de révision : Cardiologie aiguë et troubles électriques

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et circulation cardiaques
2. Coronaires et examens cardiaques
3. Facteurs cardiovasculaires et athérosclérose
4. Syndrome coronaire aigu et symptômes
5. Diagnostic et urgence du SCA
6. Revascularisation et suites du SCA
7. Conduction, rythme et régulation
8. Évaluation des tachycardies
9. Prise en charge des arythmies ventriculaires
10. Bradycardies et troubles conductifs
11. Prise en charge initiale en pratique

📖 1. Anatomie et circulation cardiaques

★ À maîtriser

• Le cœur est situé dans le thorax, entre les deux poumons, et est principalement constitué du myocarde, qui permet sa contraction.

• Le cœur comprend quatre cavités, deux oreillettes et deux ventricules, organisées en deux pompes en série : le cœur droit et le cœur gauche.

📌 Une artère conduit le sang du cœur vers un organe et transporte généralement du sang oxygéné, sauf l’artère pulmonaire, tandis qu’une veine ramène le sang vers le cœur et transporte généralement du sang désoxygéné, sauf les veines pulmonaires.

• Le sang oxygéné des poumons arrive dans l’oreillette gauche par les veines pulmonaires, traverse la valve mitrale vers le ventricule gauche, puis est éjecté dans l’aorte, qui alimente les organes.

• Le sang pauvre en oxygène arrive du corps dans l’oreillette droite, traverse la valve tricuspide vers le ventricule droit, puis est propulsé dans l’artère pulmonaire vers les poumons.

Compléments

• Dans chaque côté du cœur, l’oreillette se contracte pour se vider dans le ventricule, qui éjecte ensuite le sang vers une grosse artère.

📌 Le myocarde est la partie musculaire du cœur, recouverte à l’intérieur par l’endocarde et à l’extérieur par l’épicarde.

📖 2. Coronaires et examens cardiaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Coronarographie : Examen réalisé par voie artérielle radiale au poignet ou fémorale à l’aine pour évaluer la perméabilité des artères coronaires et permettre éventuellement une intervention, comme la pose d’un stent.

• Électrocardiogramme : Enregistrement des signaux électriques émis par le cœur.

★ À maîtriser

• Les artères coronaires naissent de la partie initiale de l’aorte et vascularisent le cœur en lui apportant l’oxygène et l’énergie nécessaires à son activité de pompe.

• Une obstruction coronaire totale ou partielle, survenant soudainement ou rapidement, diminue l’apport d’oxygène au myocarde et provoque une ischémie myocardique pouvant entraîner un syndrome coronaire aigu.

• L’influx cardiaque naît dans le nœud sinusal de l’oreillette droite, passe aux ventricules par le nœud atrioventriculaire, puis se propage rapidement dans le myocarde ventriculaire par le faisceau de His et déclenche leur contraction.

Compléments

• Lors d’une coronarographie, les rayons X traversent le patient, le produit de contraste iodé injecté dans les coronaires les arrête, et le capteur produit une image en négatif de leur remplissage.

📖 3. Facteurs cardiovasculaires et athérosclérose

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteur de risque cardiovasculaire : Élément clinique, biologique ou anamnestique dont la présence ou l’augmentation accroît le risque d’accident cardiovasculaire, notamment d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.
• Athérosclérose : Maladie de la paroi des artères.

★ À maîtriser

• La prévention cardiovasculaire consiste à supprimer ou réduire autant que possible les facteurs de risque afin de limiter l’athérosclérose et de diminuer le risque d’événement cardiovasculaire.

📌 Les facteurs de risque cardiovasculaire non modifiables cités sont l’âge, le sexe masculin et l’hérédité cardiovasculaire, tandis que l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme sont des facteurs cités sans cette catégorie.

📌 Le LDL-cholestérol, appelé principalement « mauvais cholestérol », est une lipoprotéine chargée de cholestérol qui peut pénétrer dans la paroi artérielle, s’y accumuler et contribuer à la plaque d’athérome.

• L’athérosclérose évolue des stries lipidiques vers l’accumulation et l’altération chimique du LDL dans la paroi, l’inflammation locale, le recrutement de macrophages et la progression d’une plaque avec cœur lipidique et chape fibreuse.

• La déchirure ou l’érosion de la chape fibreuse provoque la formation immédiate d’un thrombus sur la plaque, qui peut réduire brutalement ou obstruer l’artère; le thrombus peut aussi se fragmenter et créer des embolies.

📌 La progression lente d’une plaque réduit la lumière artérielle et peut provoquer des symptômes chroniques comme l’angor d’effort ou la claudication, tandis que la rupture de plaque provoque une complication aiguë comme un infarctus ou un AVC.

Compléments

• Les facteurs de risque cardiovasculaire agissent notamment par le développement de l’athérosclérose.

• Les autres facteurs de risque cardiovasculaire cités sont :

  • l’obésité
  • les apnées du sommeil
  • le stress
  • la sédentarité
  • l’insuffisance rénale

• Le cholestérol participe notamment à la constitution des parois cellulaires et à la production d’hormones, et les lipoprotéines le transportent vers les organes.

• Les facteurs favorisant l’athérosclérose cités sont : l’HTA, le tabagisme, le diabète, l’excès de LDL-cholestérol circulant, la fragilité du tissu artériel liée à l’âge ou à l’hérédité

• Les plaques qui se rompent ne sont pas nécessairement les plus volumineuses, et l’athérosclérose se révèle souvent par un événement aigu.

• La rupture d’une plaque dans une coronaire peut provoquer un infarctus du myocarde, dans une artère cérébrale un accident vasculaire cérébral et dans une artère de jambe une ischémie aiguë de membre.

💡 Astuce mémo

LDL dans la paroi → inflammation → plaque → rupture et thrombus

📖 4. Syndrome coronaire aigu et symptômes

★ À maîtriser

📌 Le syndrome coronaire aigu débute brutalement et évolue depuis quelques minutes, heures ou jours, tandis que le syndrome coronaire chronique débute progressivement et survient parfois uniquement à l’effort depuis plusieurs mois ou années.

• La douleur thoracique typique est rétrosternale en barre, angoissante, constrictive, en serrement ou en pesanteur, et peut irradier vers le cou, la mâchoire, les membres supérieurs, surtout le gauche, ou les poignets.

• La rupture d’une plaque coronaire forme un thrombus qui entrave l’arrivée du sang au myocarde et provoque une ischémie, partielle ou complète.

• Une ischémie myocardique totale et prolongée entraîne la nécrose du myocarde, puis son remplacement par une cicatrice fibreuse qui ne se contracte pas, ce qui constitue un infarctus du myocarde.

• Les cellules myocardiques nécrosées relarguent de la troponine dans le sang, où son dosage sert de marqueur d’infarctus.

• La nécrose myocardique commence à partir de 30 minutes d’ischémie.

Compléments

• La douleur angineuse est volontiers déclenchée par l’effort, après un repas, la marche au froid ou la montée d’un escalier, et peut s’accompagner de sueurs, de nausées ou de vomissements.

📌 Une douleur permanente peut correspondre à une occlusion coronaire complète persistante, tandis qu’une douleur intermittente peut également être observée lors d’un syndrome coronaire aigu.

• Un syndrome coronaire aigu peut se manifester par une dyspnée ou une détresse respiratoire, une douleur abdominale, un arrêt cardiaque d’emblée ou un état de choc; la présentation peut être atypique chez les personnes diabétiques, les femmes et les personnes âgées.

📌 Plus l’ischémie dure, plus la quantité de myocarde nécrosé et la séquelle sont importantes, plus le risque de complication augmente et plus la troponine sanguine est élevée.

💡 Astuce mémo

Plaque rompue : aiguë ; plaque stable rétrécissant la lumière : chronique

📖 5. Diagnostic et urgence du SCA

★ À maîtriser

• La prise en charge immédiate comprend : l’évaluation de la pression artérielle, de la SpO2 et de la fréquence cardiaque, l’installation au lit strict et la réalisation d’un ECG, la pose d’une voie veineuse de bon calibre, le monitoring ECG avec chariot d’urgence disponible, les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants, les dérivés nitrés si la douleur persiste et les antalgiques

• En cas de ST+ et/ou de douleur persistante, une coronarographie en urgence est indiquée; en l’absence de ST+ et après régression de la douleur, la conduite comprend une surveillance, une évaluation cardiologique, un bilan de troponines et une échocardiographie.

• Un SCA sans sus-décalage du segment ST correspond généralement à une obstruction incomplète avec douleur transitoire et impose une coronarographie dans les 24–72 h.

• Un SCA avec sus-décalage du segment ST correspond généralement à une obstruction complète avec douleur persistante et impose une coronarographie dans les 2 h comme urgence vitale immédiate.

• Dans un SCA sans sus-décalage du segment ST, l’absence d’élévation des troponines correspond à un angor instable, tandis que leur élévation correspond à un infarctus ST− ou NSTEMI.

• Les complications principales du SCA sont : les troubles du rythme et de la conduction, l’insuffisance cardiaque, l’état de choc cardiogénique, les complications mécaniques liées à la fragilité du myocarde nécrosé

Compléments

📌 En cas de douleur persistante dans un SCA ST−, il faut traiter le patient comme un SCA ST+.

• L’ECG est souvent anormal pendant la crise et normal en période intercritique; lorsqu’il est anormal, il renseigne sur le territoire myocardique souffrant et l’artère en cause.

💡 Astuce mémo

ST+ : coronarographie en 2 h ; ST− : en 24–72 h

📖 6. Revascularisation et suites du SCA

🔑 Notions clés & Définitions

• Angioplastie : Intervention réalisée lors de la coronarographie pour réparer une artère coronaire, généralement par pose d’un stent, et permettre la revascularisation du territoire myocardique dépendant.

★ À maîtriser

📌 Le pontage aortocoronarien est une alternative à l’angioplastie lorsque la revascularisation par angioplastie est impossible, notamment en cas de lésions complexes ou multiples.

• Après revascularisation, la prise en charge comprend : la surveillance en soins intensifs, la poursuite du traitement antiagrégant plaquettaire, le début d’un IEC et d’un bêtabloquant, la prise en charge des facteurs de risque et un traitement hypocholestérolémiant, le traitement éventuel des autres artères coronaires malades, la rééducation cardiovasculaire à distance

• Le traitement BASIC comprend : les bêtabloquants, l’aspirine et un second antiagrégant anti-P2Y12, les statines, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, la correction des facteurs de risque cardiovasculaire

📌 Après un infarctus, la bithérapie antiagrégante est poursuivie pendant 1 an, puis le KARDEGIC est poursuivi au long cours.

Compléments

• Après la coronarographie, les sondes sont retirées et les points de ponction sont fermés par compression manuelle ou par un dispositif de fermeture.

• Les complications de la coronarographie peuvent être liées à la ponction artérielle, notamment hématome ou hémorragie, au produit de contraste iodé, notamment allergie ou insuffisance rénale aiguë, ou à une embolisation pouvant provoquer un AVC.

• Le pontage aortocoronarien est une chirurgie relativement lourde par sternotomie qui dérive le sang de l’aorte ou d’une de ses branches afin de contourner la partie sténosée d’une coronaire.

• En l’absence de complication, la sortie de l’hôpital survient généralement entre J3 et J5 après la revascularisation.

📖 7. Conduction, rythme et régulation

★ À maîtriser

📌 Un trouble de la conduction correspond à une interruption ou un ralentissement de la connexion électrique et se manifeste par une bradycardie, tandis qu’un trouble du rythme correspond à une activité électrique excessive et se manifeste par une tachycardie.

• Le cours associe le trouble de la conduction à une fréquence cardiaque inférieure à 40–50 battements par minute et le trouble du rythme à une fréquence supérieure à 120 battements par minute.

📌 La gravité d’un trouble du rythme dépend de la fréquence cardiaque et surtout de son origine, une origine ventriculaire étant grave.

• Le rythme normal du cœur est appelé rythme sinusal et repose sur un timing adapté des signaux électriques qui déclenchent la contraction.

📌 Le système parasympathique, par le nerf vague, ralentit le rythme, la force de contraction et l’excitabilité, tandis que le système sympathique, par le nerf cardiaque, les augmente.

Compléments

• Un trouble sévère de la conduction peut provoquer malaise, syncope, perte de connaissance, dyspnée d’effort ou poussée d’insuffisance cardiaque, et sa tolérance dépend essentiellement de la fréquence cardiaque.

• Un trouble du rythme peut provoquer des palpitations, une dyspnée ou une insuffisance cardiaque; les signes graves comprennent malaise, syncope, perte de connaissance ou arrêt cardiaque.

• Le système sympathique est notamment activé en cas de :

  • anémie
  • infection
  • déshydratation
  • état de choc

• L’âge peut altérer les voies de conduction et favoriser les troubles conductifs, tandis que la fibrose du muscle cardiaque, surtout auriculaire, favorise la fibrillation atriale.

• L’ischémie myocardique peut favoriser des troubles du rythme et, dans certains cas, des troubles de la conduction si elle atteint les voies de conduction.

• Les déséquilibres sanguins du potassium ou du calcium et les dysthyroïdies influencent aussi l’activité électrique cardiaque.

💡 Astuce mémo

Conduction ralentie : bradycardie ; activité excessive : tachycardie

📖 8. Évaluation des tachycardies

★ À maîtriser

• Devant une tachycardie supérieure à 120 battements par minute, il faut rechercher les symptômes, évaluer la conscience, la pression artérielle et la SpO2, prévenir immédiatement le médecin en cas d’inconscience ou d’hypotension, réaliser un ECG et envisager un bilan biologique.

📌 À l’ECG, une tachycardie à QRS fins évoque une tachycardie sinusale ou une arythmie supraventriculaire, tandis qu’une tachycardie à QRS larges impose d’évoquer une origine ventriculaire.

• La tachycardie sinusale est un rythme normal rapide, caractérisé par des QRS fins et une onde P pour un QRS.

• La fibrillation atriale est généralement irrégulière, sans onde P et avec une trémulation de la ligne de base; elle comporte un risque cardio-embolique nécessitant un traitement anticoagulant.

• Une tachycardie ventriculaire se présente comme une tachycardie régulière à QRS larges.

• La fibrillation ventriculaire correspond à un arrêt cardiorespiratoire.

Compléments

• Le flutter présente un aspect en toit d’usine de la ligne de base et comporte un risque cardio-embolique nécessitant un traitement anticoagulant.

📖 9. Prise en charge des arythmies ventriculaires

★ À maîtriser

• Une arythmie ventriculaire peut provoquer un arrêt cardiorespiratoire.

📌 Une arythmie ventriculaire mal tolérée, avec arrêt cardiaque, trouble de conscience ou hypotension, impose un choc électrique externe en urgence; une sédation courte est réalisée si le patient est instable mais non en arrêt cardiaque.

Compléments

• La prise en charge d’une arythmie ventriculaire comprend la préparation du chariot d’urgence et des patchs de défibrillation ainsi que le conditionnement du patient avec une voie veineuse de bon calibre.

📌 Une arythmie ventriculaire bien tolérée chez un patient conscient et normotendu peut être traitée par un antiarythmique médicamenteux comme la Cordarone.

📌 En l’absence de facteur aigu réversible, un défibrillateur automatique peut être implanté pour traiter les récidives d’arythmie ventriculaire par un choc électrique interne.

📖 10. Bradycardies et troubles conductifs

★ À maîtriser

• Devant une fréquence inférieure à 40–50 battements par minute, il faut évaluer les symptômes, la conscience, la pression artérielle et la SpO2, prévenir immédiatement le médecin en cas de trouble de conscience ou d’hypotension, réaliser un ECG et rechercher un facteur favorisant par bilan biologique.

• La dysfonction sinusale se manifeste par des ondes P rares ou absentes, tandis que le bloc atrioventriculaire complet se caractérise par l’absence de connexion entre les ondes P et les QRS.

• Une bradycardie très basse ou symptomatique peut être accélérée initialement par l’atropine ou l’isoprénaline, tout en traitant le facteur favorisant réversible.

• En l’absence de facteur favorisant réversible d’un trouble de conduction, l’implantation d’un pacemaker est envisagée.

Compléments

• Les causes réversibles à rechercher lors d’une bradycardie comprennent notamment un facteur ionique tel qu’une hyperkaliémie, un facteur ischémique et un traitement habituel tel qu’un bêtabloquant.

• Après l’implantation d’un pacemaker, la surveillance postopératoire porte notamment sur l’hématome de loge et la prévention du risque infectieux.

📖 11. Prise en charge initiale en pratique

★ À maîtriser

• La prise en charge présentée comprend :
  • le monitoring du patient
  • la réalisation d’un ECG
  • le repos strict à jeun
  • la pose d’une voie veineuse périphérique

Compléments

• Dans le cas clinique, l’antalgie débute par du Perfalgan 1 g IV; en cas de soulagement insuffisant, une titration de morphine par bolus de 1 mg toutes les 2 minutes est proposée jusqu’au soulagement.

• Le protocole du cas clinique indique l’Aspegic 250 mg IV, le Brilique 180 mg et le Lovenox 0,5 mg/kg IV ou l’HNF 5 000 UI.

• Dans le cas clinique, la perte de connaissance brutale sous monitoring est suivie d’une RCP puis d’un choc électrique externe à 200 J, avec récupération du rythme et de l’état de conscience normaux.

• Dans le cas clinique, après une évolution favorable et sans complication, le patient sort de l’hôpital à J5, puis bénéficie d’une réadaptation cardiaque et d’un sevrage tabagique.

💡 Astuce mémo

Surveiller → ECG et voie veineuse → antalgie et antithrombotiques → coronarographie

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des syndromes coronaires