Fiche de révision : Comorbidités psychiatriques des addictions

📋 Plan du Cours

1. Définir la pathologie duelle
2. Épidémiologie des comorbidités
3. Origines et mécanismes partagés
4. Conséquences et repérage clinique
5. Tabac, cannabis et troubles psychiatriques
6. Prise en charge intégrée

📖 1. Définir la pathologie duelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Comorbidité : OMS, 1995 - Cooccurrence, chez une même personne, d’un trouble dû à la consommation d’une substance psychoactive et d’un autre trouble psychiatrique, sans présumer de lien causal entre eux.
• Pathologie duelle : M Casas, Addictions et comorbidités, 2014 - Association chez un même patient d’un ou plusieurs troubles psychiatriques et d’une ou plusieurs addictions, avec des processus synergiques qui modifient les symptômes, diminuent l’efficience des traitements et aggravent ou chronicisent l’évolution.

📝 Points essentiels

• La notion de pathologie duelle intègre les spécialités de psychiatrie et d’addictologie.

• Les troubles psychiatriques comprennent notamment : les troubles de la personnalité, les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les troubles psychotiques, le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité

💡 Astuce mémo

Cooccurrence ne signifie pas causalité : la définition OMS n’établit aucun lien causal.

📖 2. Épidémiologie des comorbidités

★ À maîtriser

• Environ un tiers des personnes ayant un trouble mental présentent une pathologie addictive hors tabac, et cette proportion augmente avec la sévérité du trouble.

• Près de la moitié des personnes ayant une pathologie addictive présentent aussi une pathologie psychiatrique.

• La dépression est particulièrement représentée, avec un trouble de l’usage chez 30 % des personnes concernées, et le risque suicidaire est huit fois plus élevé en cas de trouble de l’usage d’alcool.

• Dans la schizophrénie, jusqu’à 70 % des patients présentent un trouble lié à l’usage de substance si le tabac est inclus, contre 30 à 50 % s’il est exclu.

Compléments

• En milieu de soins addictologiques, le taux de pathologie duelle est sept fois celui de la population générale, tandis qu’en milieu de soins psychiatriques plus d’un tiers des patients en présenteraient une.

• Le trouble de l’usage d’alcool concerne fréquemment les personnes ayant un trouble bipolaire (40 %), tandis que le trouble de l’usage de cannabis en concerne 20 %.

📖 3. Origines et mécanismes partagés

★ À maîtriser

• Les liens entre addiction et trouble mental peuvent relever de : l’automédication liée au trouble mental, symptômes psychiatriques induits ou prolongés par la substance, une vulnérabilité génétique ou environnementale partagée

• Le modèle biopsychosocial décrit les interactions entre le produit, l’individu et l’environnement, qui contribuent ensemble aux conduites addictives.

Compléments

• Des exemples d’automédication ou de recherche d’effet sont : l’alcool pour prendre la parole en public ou éviter une crise d’angoisse, le cannabis pour dormir, la cocaïne pour reproduire une phase maniaque

• Le cannabis peut provoquer des symptômes psychotiques, et une variation génétique de l’enzyme COMT impliquée dans le métabolisme de la dopamine est présentée comme un facteur de vulnérabilité à cet effet.

• Les facteurs de risque liés au produit comprennent :

  • la dépendance
  • les complications sanitaires
  • les complications psychologiques
  • les complications sociales
  • le statut social du produit

• Les facteurs individuels comprennent : (Swendsen et al, 2010) :

  • les facteurs génétiques
  • les facteurs biologiques
  • les facteurs psychologiques
  • les facteurs psychiatriques

💡 Astuce mémo

Trouble mental → automédication possible ; substance → symptômes induits ou prolongés.

📖 4. Conséquences et repérage clinique

★ À maîtriser

• L’association entre addiction et trouble psychiatrique complique la prise en charge : les addictions débutent tôt dans la maladie mentale et modifient son expression ainsi que le rapport du patient aux soins.

• Les conséquences fréquemment rapportées sont :

  • un retard de dépistage
  • des polyconsommations
  • des symptômes mentaux plus sévères
  • davantage de rechutes
  • davantage d’hospitalisations
  • une moindre efficacité des traitements

• Les critères de repérage comprennent notamment : les antécédents psychiatriques familiaux, la précocité des consommations, l’autosoulagement, l’installation rapide des troubles, les polyconsommations, les fluctuations de l’accès aux soins, une addiction résistante chez les moins de 30 ans

Compléments

• Les enjeux associés comprennent : une fréquence accrue de suicides, une fréquence accrue de pathologies somatiques, une fréquence accrue de violence, une fréquence accrue d’incarcération, une fréquence accrue d’exclusion sociale et de marginalisation, une espérance de vie diminuée

• L’évaluation de la comorbidité peut s’appuyer sur l’entourage, une hospitalisation pour évaluer les symptômes sous-jacents, des échelles d’évaluation et un suivi dans le temps.

• Le Dual Diagnosis Screening Interview (DDSI) est un entretien de dépistage de 63 items conçu pour repérer des diagnostics psychiatriques comorbides fréquents chez les consommateurs de substances ; sa validation en français est en cours.

📖 5. Tabac, cannabis et troubles psychiatriques

★ À maîtriser

• Chez les personnes souffrant d’un trouble mental, le tabagisme est deux à quatre fois plus fréquent que dans la population générale ; 70 à 80 % des patients schizophrènes fument.

• La fumée de tabac entraîne une induction enzymatique de CYP1A2 et une baisse des taux sériques de certains médicaments, effet attribué davantage aux benzopyrènes qu’à la nicotine.

• Le cannabis peut induire des symptômes psychotiques dans 15 % des cas, avec des effets psychomimétiques plus marqués en présence de vulnérabilité et une relation dose-effet.

• La dépendance au cannabis est associée à un risque deux fois plus élevé de troubles psychotiques dans les études longitudinales citées ; le risque est lié notamment à une consommation avant 15 ans, à l’effet dose-dépendant, à une prédisposition à la schizophrénie, au polymorphisme de la COMT et à des facteurs environnementaux.

Compléments

• En cas de comorbidité psychiatrique, l’initiation au tabac est plus précoce, la consommation et la dépendance sont plus importantes, et l’arrêt est plus difficile.

• Les médicaments concernés comprennent :

  • la clozapine
  • la fluvoxamine
  • l’halopéridol
  • l’olanzapine
  • la méthadone

• La consommation de cannabis est associée à une survenue des troubles schizophréniques plus précoce de 2,5 ans.

💡 Astuce mémo

Le tabac modifie les taux de certains médicaments ; le cannabis peut déclencher ou précipiter des symptômes psychotiques.

📖 6. Prise en charge intégrée

★ À maîtriser

• Le consensus cité recommande : (Bellack et al, 2006) : le dépistage routinier des comorbidités, l’intégration des traitements psychiatriques et addictologiques, la prise en compte de la motivation fluctuante, l’implication des proches, la réduction des risques plutôt que l’abstinence, particulièrement au début du traitement

📌 Dans un traitement séquentiel, un trouble est traité puis le patient est adressé vers un autre service pour le trouble comorbide ; dans un traitement parallèle et coordonné, les deux troubles sont traités simultanément avec coopération et continuité entre intervenants.

• Les soins intégrés associent des équipes et des thérapeutiques multidisciplinaires et ne se réduisent pas à l’addition de deux interventions ciblées simultanées.

Compléments

• Les approches addictologiques et psychiatriques peuvent comprendre :

  • la réduction des risques
  • l’entretien motivationnel
  • les traitements de substitution aux opiacés
  • les traitements du craving
  • la prévention de la rechute
  • les traitements psychotropes
  • la remédiation cognitive
  • les psychothérapies

• À six mois, 14 % des patients du groupe de prise en charge tabagique « sur-mesure » avaient arrêté de fumer, contre 6 % dans le groupe recevant les soins habituels.

• Chez les personnes schizophrènes présentant une addiction, les déficits cognitifs, l’apragmatisme, les difficultés attentionnelles et de planification ainsi que les limitations des habiletés sociales peuvent faire obstacle à l’entretien motivationnel, ce qui justifie d’adapter l’approche et de recourir à une remédiation intégrée.

💡 Astuce mémo

Séquentiel : un trouble après l’autre ; intégré : soins coordonnés ciblant les deux.

📊 Tableaux de synthèse

Modalités de traitement des troubles comorbides