Fiche de révision : Hémostase et fibrinolyse

📋 Plan du Cours

1. Vaisseau et propriétés endothéliales
2. Étapes de l’hémostase primaire
3. Structure et activation des plaquettes
4. Cascade de coagulation et caillot
5. Facteurs et inhibiteurs de coagulation
6. Fibrinolyse et produits de dégradation
7. Surveillance biologique de l’hémostase

📖 1. Vaisseau et propriétés endothéliales

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Séquence de réactions qui arrête le saignement lorsqu’un vaisseau est endommagé ou rompu.
• Glycocalyx : Couche riche en glucides, composée de protéines et de lipides, qui tapisse l’endothélium vasculaire.

★ À maîtriser

• L’endothélium vasculaire est antithrombotique, participe à la vasodilatation et à la vasoconstriction, et constitue une barrière imperméable.

Compléments

• L’endothélium synthétise des facteurs antiagrégants et fibrinolytiques, notamment t-PA, u-PA et PGI₂, ainsi que des facteurs vasodilatateurs, PGI₂ et NO, et le facteur vasoconstricteur endothéline.

• Le glycocalyx forme une barrière physique et chimique, repousse les cellules sanguines chargées négativement et détecte les forces du flux sanguin, ce qui peut stimuler la production de NO et la vasodilatation.

📖 2. Étapes de l’hémostase primaire

📝 Points essentiels

• 🔄 L’hémostase se déroule en trois étapes :

  1. spasme vasculaire
  2. formation du clou plaquettaire
  3. coagulation

• L’hémostase primaire réduit le débit sanguin et laisse le temps aux autres mécanismes, notamment la coagulation, d’agir.

• Le spasme vasculaire est une contraction réflexe et autonome des muscles lisses déclenchée par la lésion de la paroi et la sécrétion d’endothéline par l’intima.

• Lors de l’adhésion, la lésion expose le collagène et le facteur von Willebrand, puis les plaquettes s’y fixent par leurs glycoprotéines de surface et s’activent.

• Les plaquettes activées exposent des phospholipides et sécrètent notamment TXA₂, ADP et sérotonine, qui activent et recrutent d’autres plaquettes.

• Le fibrinogène relie les récepteurs GPIIb/IIIa des plaquettes et permet leur agrégation en un clou plaquettaire instable.

💡 Astuce mémo

Lésion → spasme → adhésion → recrutement → agrégation

📖 3. Structure et activation des plaquettes

★ À maîtriser

📌 Une plaquette non activée est discoïde, possède des glycoprotéines non activées et conserve un glycocalyx intact, tandis qu’une plaquette activée devient sphérique et forme des pseudopodes.

Compléments

• L’activation plaquettaire entraîne l’activation des glycoprotéines et des récepteurs d’agrégation, la sécrétion du contenu granulaire, l’exposition des phospholipides et une perte partielle du glycocalyx.

• Les granules alpha plaquettaires contiennent notamment du fibrinogène, du facteur von Willebrand et des inhibiteurs de la fibrinolyse.

• Les granules denses contiennent :

  • ADP
  • calcium
  • sérotonine

• Les plaquettes sont dépourvues de noyau et de ribosomes, et leur système tubulaire dense constitue une réserve de calcium.

💡 Astuce mémo

Plaquette discoïde au repos, sphérique et hérissée de pseudopodes après activation

📖 4. Cascade de coagulation et caillot

🔑 Notions clés & Définitions

• Coagulation : Cascade de réactions enzymatiques qui consolide le clou plaquettaire et le transforme en caillot sanguin.

📝 Points essentiels

• La coagulation se déroule à la surface de la lésion, sur les phospholipides des plaquettes activées, et nécessite des facteurs de coagulation et du calcium.

• Les facteurs de coagulation circulent généralement sous forme de zymogènes, c’est-à-dire de précurseurs enzymatiques inactifs activés par clivage.

📌 La voie intrinsèque et la voie extrinsèque convergent vers l’activation du facteur X, puis la voie commune conduit à la formation de thrombine et de fibrine.

• La prothrombinase est constituée de $\mathrm{Xa + Va + Ca^{2+} + phospholipides}$ et permet la conversion de la prothrombine en thrombine.

• La thrombine clive le fibrinogène en monomères de fibrine, qui s’organisent en réseau, puis le facteur XIIIa crée des liaisons covalentes qui consolident ce réseau.

💡 Astuce mémo

X activé → prothrombinase → thrombine → fibrine → réticulation par XIIIa

📖 5. Facteurs et inhibiteurs de coagulation

★ À maîtriser

• Les facteurs II, VII, IX et X ainsi que les protéines C et S dépendent de la vitamine K et nécessitent une carboxylation hépatique permettant la fixation du calcium.

• La ténase intrinsèque comprend IXa, VIIIa, calcium et phospholipides, tandis que la ténase extrinsèque comprend VIIa, facteur tissulaire, calcium et phospholipides ; toutes deux activent le facteur X.

• Le complexe thrombine-thrombomoduline active la protéine C, qui, avec la protéine S, le calcium et les phospholipides, inactive les facteurs Va et VIIIa.

Compléments

• L’antithrombine III inactive plusieurs facteurs activés, notamment XIIa, XIa, Xa et IXa.

• Le TFPI inhibe la voie tissulaire en formant un complexe inactif avec Xa et le complexe facteur tissulaire-VIIa.

• Le foie synthétise notamment le fibrinogène, les facteurs II, VII, IX, X, V, XI, XII et XIII, la protéine C et l’antithrombine ; les mégacaryocytes produisent V et la chaîne A du XIII, tandis que les cellules endothéliales produisent le facteur tissulaire, le TFPI et VIII.

📖 6. Fibrinolyse et produits de dégradation

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrinolyse : Processus physiologique de dissolution du caillot de fibrine, qui termine l’hémostase une fois la paroi vasculaire réparée.

★ À maîtriser

• Le t-PA, sécrété par l’endothélium, active le plasminogène fixé au caillot en plasmine, qui dégrade la fibrine en produits solubles.

• Les inhibiteurs PAI-1 et PAI-2 neutralisent t-PA ou u-PA en amont, tandis que l’alpha-2-antiplasmine inhibe la plasmine libre et que l’alpha-2-macroglobuline inhibe de nombreuses protéases, dont la plasmine.

• La plasmine coupe les liaisons entre les domaines D et E de la fibrine polymérisée, ce qui produit notamment des D-dimères.

Compléments

• L’u-PA, produite notamment par les cellules rénales, les fibroblastes et l’endothélium, peut cliver le plasminogène libre et induire une fibrinolyse systémique.

• Une augmentation des D-dimères oriente vers la présence d’un thrombus et renseigne sur la probabilité d’une embolie ou d’une thrombose.

💡 Astuce mémo

t-PA active le plasminogène → plasmine → dégradation de la fibrine

📖 7. Surveillance biologique de l’hémostase

★ À maîtriser

📌 Le temps de céphaline activé évalue l’intégrité des voies intrinsèque et commune, tandis que le temps de Quick ou INR évalue l’intégrité des voies extrinsèque et commune.

• Le TCA surveille le traitement par héparine non fractionnée, tandis que le TP/INR surveille le traitement par antivitamines K.

Compléments

• Le TCA est réalisé en activant la coagulation du prélèvement avec du kaolin et des phospholipides, appelés céphaline dans ce test.

• Le temps de Quick ou INR est réalisé en ajoutant du facteur tissulaire et des phospholipides au prélèvement.

💡 Astuce mémo

TCA : voie intrinsèque et commune ; TP/INR : voie extrinsèque et commune

📊 Tableaux de synthèse

Complexes enzymatiques de coagulation