Fiche de révision : Crise de renutrition chez la personne âgée

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et syndromes gériatriques
2. Sarcopénie et facteurs de risque
3. Physiopathologie de la dénutrition
4. Évaluation nutritionnelle et dépistage
5. Prise en charge nutritionnelle
6. Nutrition artificielle
7. Syndrome de renutrition inappropriée
8. Évaluation gérontologique standardisée

📖 1. Épidémiologie et syndromes gériatriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Dénutrition : La dénutrition est un état de déficits nutritionnels associés à des conséquences fonctionnelles, immunitaires et pronostiques chez la personne âgée.
• Indice de fragilité : L’indice de fragilité regroupe plusieurs dimensions cliniques qui augmentent la vulnérabilité, dont la dénutrition, chez le sujet âgé.
• Sarcopénie : La sarcopénie est la perte progressive de masse et de force musculaires liée au vieillissement.
• Dépression gériatrique : La dépression chez la personne âgée est un syndrome pouvant retentir sur l’appétit, l’activité et le statut nutritionnel.

📝 Points essentiels

• La dénutrition est présentée comme une cause fréquente de dysfonction immunitaire et de baisse de la force musculaire chez la personne âgée.
• La prévalence de la dénutrition varie avec le lieu de vie : 4 à 10 % à domicile, 15 à 38 % en institution, et 40 à 78 % à l’hôpital.
• La dénutrition s’associe à l’indice de fragilité avec d’autres syndromes gériatriques comme dépression, troubles de la marche et troubles cognitifs.

💡 Astuce mémo

Domicile 4–10 → Institution 15–38 → Hôpital 40–78 : plus on est « en soins », plus la dénutrition augmente.

📖 2. Sarcopénie et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Chutes : Les chutes sont un syndrome gériatrique dont le risque est augmenté par la sarcopénie et la fragilité.
• Polymédication : La polymédication désigne la prise simultanée de plusieurs médicaments, associée à des modifications de l’alimentation et du risque de dénutrition.
• Burning mouth syndrome : Le burning mouth syndrome est cité comme une atteinte pouvant contribuer aux troubles sensoriels perturbant l’alimentation.

📝 Points essentiels

• Chez les plus de 80 ans, le goût est rapporté diminué chez environ 80 % avec augmentation du seuil de perception.
• La sarcopénie est associée à des causes listées : isolement social, perte d’autonomie physique, démence, dépression, troubles masticatoires/déglutition, néoplasies, chirurgie et infections pulmonaires.
• Des données chiffrées sur la masse musculaire sont indiquées : femmes 30–22 et hommes 40–34 selon les tranches d’âge 20–29 versus 70–79 ans.

💡 Astuce mémo

Goût baisse avec l’âge : salé > amer > acide > sucré (repère d’ordre des perceptions).

📖 3. Physiopathologie de la dénutrition

🔑 Notions clés & Définitions

• Inflammation prolongée : L’inflammation prolongée est décrite comme un moteur du dérèglement nutritionnel via stress et hypercatabolisme.
• Anorexie : L’anorexie est présentée comme un mécanisme central qui réduit les apports et accélère l’aggravation nutritionnelle.
• Hypercatabolisme : L’hypercatabolisme est un état métabolique augmenté par le stress et l’inflammation, favorisant la perte de réserves.
• Syndrome inflammatoire : Le syndrome inflammatoire est lié à la dérégulation hépatique conduisant à des marqueurs comme baisse d’albumine/préalbumine.

📝 Points essentiels

• L’enchaînement proposé est : dénutrition et inflammation prolongée → stress avec cortisol (++) → épuisement des réserves et aggravation de la dénutrition.
• La réponse inflammatoire est décrite via macrophages/monocytes avec IL1, IL6 et TNF, conduisant à anorexie, protéolyse et lipolyse.
• Le risque nutritionnel et fonctionnel augmente ensuite avec complications : sarcopénie, chutes, escarres, infections et déshydratation, ainsi qu’une lymphopénie rapportée.

💡 Astuce mémo

Inflammation = cytokines (IL1/IL6/TNF) → anorexie + protéolyse/lipolyse → albumine/préalbumine ↓.

📖 4. Évaluation nutritionnelle et dépistage

🔑 Notions clés & Définitions

• MNA simplifié : Le MNA simplifié est une échelle de dépistage courte de la situation nutritionnelle chez la personne âgée.
• MNA complet : Le MNA complet est une évaluation plus large de l’état nutritionnel avec catégories seuils de bon état, risque et mauvais état.
• Albumine : L’albumine est un marqueur biologique dont un abaissement est associé à la gravité nutritionnelle, avec une demi-vie donnée.
• Pré-albumine : La pré-albumine est un marqueur biologique à demi-vie plus courte utilisée pour apprécier la gravité nutritionnelle.

📝 Points essentiels

• Le poids et ses pertes sont utilisés : perte ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois, associée à une surmortalité rapportée (9 % à 1 an et 38 % à 2 ans).
• Le MNA : bon état nutritionnel si > 23,5 ; risque entre 17 et 23,5 ; mauvais état < 17, avec surveillance si > 12 et orientation vers bilan complet si < 12.
• Seuils biologiques rapportés : albumine < 35 g/L avec demi-vie 21 jours, et pré-albumine < 200 mg/L (demi-vie 48 h) avec niveaux sévères/graves définis jusqu’à < 100 et < 150 mg/L selon le niveau.
• Indice de Quetelet (IMC) : IMC ≤ 22 kg/m² est cité comme seuil HAS pour dépister un risque de dénutrition chez la personne âgée.

💡 Astuce mémo

MNA : 23,5 coupure “bon”, 17 “risque bascule”, 12 “bilan à renforcer”.

📖 5. Prise en charge nutritionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Besoins énergétiques : Les besoins énergétiques chez le sujet âgé varient selon l’état clinique, dont l’état normal, la convalescence et la pathologie.
• Besoins protéiques : Les besoins protéiques chez la personne âgée sont ajustés selon l’état clinique, avec des cibles exprimées en g/kg/j.
• Compléments nutritionnels oraux : Les compléments nutritionnels oraux sont des apports supplémentaires dosés, utilisés pour atteindre des objectifs énergétiques et protéiques.
• Enrichissement alimentaire : L’enrichissement alimentaire consiste à majorer l’apport en énergie et protéines des repas avec des produits adaptés.

📝 Points essentiels

• Cibles énergétiques indiquées : 25–30 kcal/kg/j à l’état normal, 30–35 en convalescence, et 35–45 en pathologie.
• Cibles protéiques indiquées : 1 g/kg/j à l’état normal, 1,2–1,5 en convalescence, et 1,5–2 g/kg/j en pathologie.
• Apports et organisation : fractionner en 3 repas et 2 collations, et éviter plus de 12 h de jeun nocturne.
• Compléments nutritionnels oraux : enrichis avec plus de 1,5 kcal/mL et plus de 7 g/100 mL de protéines, avec objectif d’environ 400 kcal/j et 30 g de protéines/j, et jamais en substitution d’un repas.

💡 Astuce mémo

Énergie monte avec la gravité (25–30 → 30–35 → 35–45) et protéines aussi (1 → 1,2–1,5 → 1,5–2).

📖 6. Nutrition artificielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Nutrition entérale : La nutrition entérale apporte des nutriments par une voie digestive via sonde ou technique endoscopique lorsque les apports oraux sont insuffisants.
• Nutrition parentérale : La nutrition parentérale apporte les nutriments par voie veineuse quand la voie digestive n’est pas utilisable.
• Sonde naso-gastrique : La sonde naso-gastrique est une voie entérale citée comme devant être évitée au maximum.
• Gastrostomie ou jéjunostomie per endoscopique : La gastrostomie ou la jéjunostomie per endoscopique est citée comme option entérale lorsque la nutrition entérale est nécessaire avec certaines causes.

📝 Points essentiels

• Un critère de dénutrition sévère est associé à des affections où la réversibilité potentielle est évoquée, incluant notamment le cancer cachectisant et les pathologies digestives, ORL avec troubles de déglutition.
• La voie entérale est à éviter au maximum par sonde naso-gastrique, et la gastrostomie ou la jéjunostomie per endoscopique est citée comme alternative.
• La nutrition parentérale est discutée en cas de malabsorption sévère anatomique/fonctionnelle, occlusions intestinales, ou échec d’une nutrition entérale.
• Pour les choix de voie veineuse centrale : voie périphérique type PICC si < 6 mois, et une nutrition parentérale périphérique est citée pour < 1400 kcal/j, < 2 L/j et moins de 10 jours.

💡 Astuce mémo

Digestif d’abord : entérale privilégiée ; si impossible, parentérale, avec durée guidant la voie (PICC < 6 mois).

📖 7. Syndrome de renutrition inappropriée

🔑 Notions clés & Définitions

• Renutrition inappropriée : La renutrition inappropriée est une complication survenant lors d’une reprise alimentaire trop rapide après une période de réduction prolongée.
• Troubles hydroélectrolytiques : Les troubles hydroélectrolytiques regroupent des anomalies en ions et fluides pouvant apparaître lors de la renutrition rapide.
• Transfert intracellulaire : Le transfert intracellulaire correspond au passage brutal de phosphore, potassium et magnésium vers l’intérieur des cellules après l’augmentation des apports.
• Insulinémie : L’insulinémie est la concentration d’insuline sanguine, qui augmente brutalement lors d’une reprise glucidique après restriction.

📝 Points essentiels

• Le syndrome apparaît au début ou pendant une renutrition trop rapide entérale ou parentérale.
• Il se caractérise par des troubles hydroélectrolytiques et métaboliques avec des manifestations cliniques potentiellement graves.
• Le mécanisme proposé : apport glucidique après restriction prolongée → augmentation brutale de l’insulinémie → transfert intracellulaire de phosphore, potassium et magnésium.

💡 Astuce mémo

Glucides rapides après “jeûne” = insuline ↑ brutalement, ions (P/K/Mg) entrent en cellule : risque de déstabilisation.

📖 8. Évaluation gérontologique standardisée

🔑 Notions clés & Définitions

• Mini Nutritionnal Assessment (MNA) : Le MNA est utilisé pour estimer l’état nutritionnel et son évolution chez la personne âgée.
• MMSE : Le MMSE est une échelle de dépistage cognitive citée dans l’évaluation gérontologique standardisée.
• Mini GDS : Le Mini GDS est une échelle de dépistage de la dépression gériatrique citée dans le bilan standardisé.
• Get up and go test : Le Get up and go test évalue les performances de marche et d’équilibre, utiles au dépistage du risque de chute.

📝 Points essentiels

• L’évaluation standardisée regroupe cognition, dépression/confusion, risque de chute, autonomie fonctionnelle et nutrition, avec prise en compte de la polypathologie et du risque d’escarres.
• Des outils sont cités : MMSE pour le cognitif, Mini GDS pour la dépression, CMA pour la confusion, et Get up and go test pour la marche/équilibre.
• Le volet nutrition inclut IMC, MNA et évolution du poids, avec en plus test de déglutition.
• Le volet biologique et clinique mentionne clairance créatinine, NFS, albumine et CRP, ainsi qu’un volet social incluant entourage, ressources et capacités des aidants.

💡 Astuce mémo

Cognition (MMSE) + Humeur (Mini GDS) + Chutes (Get up and go) + Nutrition (IMC/MNA) : 4 piliers du bilan.

📅 Repères chronologiques

1. 2011Publication avec M Visser et al sur la dénutrition et ses dimensions de fragilité
2. 2003Publication avec AM Pablo et al sur la dénutrition
3. 2010Publication avec AJ Cruz-Jentoft sur la sarcopénie et ses causes
4. 1985Publication avec Chumlea sur les formules de taille à partir de talon-genou
5. septembre 2003Référentiel ANAES sur le MNA (mention de septembre 2003)
6. 2014Références sur le risque de dénutrition et marqueurs (Bouteloup et al, Nutr Clin Metab 2014)
7. 2016Références sur le risque de dénutrition (L Lilamand et al, Nutr Clin Metab 2016)
8. 2018Références sur la baisse de vitamine D chez le sujet âgé (Raynaud Simon et al, Nutr Clin Metab 2018)
9. novembre 2021Mentions de novembre 2021 liées aux règles/versions du MNA et à des points de cours associés

📊 Tableaux de synthèse

Seuils MNA

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la durée de demi-vie : l’albumine a une demi-vie de 21 jours alors que la pré-albumine a 48 h.
2. Appliquer les seuils MNA sans respecter les bornes exactes (23,5 et 17 et 12), ce qui change la catégorie.
3. Croire que les compléments nutritionnels oraux remplacent un repas, alors qu’ils doivent apporter un surplus sans substituer.
4. Sauter le fractionnement et laisser un jeûne nocturne trop long, alors que le cours insiste sur moins de 12 heures.
5. Confondre la cause du syndrome de renutrition inappropriée : ce n’est pas la nutrition en soi, mais la renutrition trop rapide après réduction prolongée.
6. Choisir une sonde naso-gastrique au long cours sans considération, alors qu’elle est présentée comme à éviter au maximum.
7. Oublier que les objectifs énergétiques/protéiques augmentent en convalescence et en pathologie, donc garder des cibles “état normal” lors d’un tableau sévère.

✅ Checklist Examen

1. Donner la prévalence de la dénutrition à domicile, en institution et à l’hôpital.
2. Expliquer la relation entre dénutrition, sarcopénie, chutes et dépression au sein des syndromes gériatriques cités.
3. Citer les modifications du goût chez les plus de 80 ans et l’ordre de perception des saveurs mentionné.
4. Décrire l’enchaînement physiopathologique proposé : inflammation prolongée avec cytokines → anorexie/protéolyse/lipolyse → hypercatabolisme et aggravation.
5. Calculer ou vérifier si une perte de poids atteint au moins 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois pour caractériser la dénutrition.
6. Interpréter un score MNA simplifié/complet en indiquant bon état (> 23,5), risque (17 à 23,5) et mauvais état (< 17).
7. Donner les seuils biologiques clés : albumine < 35 g/L et demi-vie 21 jours, pré-albumine < 200 mg/L et demi-vie 48 h, ainsi que les niveaux sévère/grave cités.
8. Énoncer les cibles de besoins énergétiques (25–30, 30–35, 35–45 kcal/kg/j) et de besoins protéiques (1, 1,2–1,5, 1,5–2 g/kg/j) selon état normal/convalescence/pathologie.
9. Lister les règles organisationnelles de prise alimentaire : 3 repas + 2 collations, pas plus de 12 h de jeûne nocturne, horaires espacés d’environ 3 h et repas d’environ 1 h.
10. Définir les caractéristiques des compléments nutritionnels oraux chiffrées (kcal/mL, g/100 mL, objectif kcal/j et protéines/j) et rappeler qu’ils ne remplacent pas un repas.
11. Indiquer dans quels cas une nutrition entérale est privilégiée et les indications/limites de la voie naso-gastrique et de la gastrostomie/jéjunostomie per endoscopique.
12. Expliquer quand on passe à la nutrition parentérale et donner les seuils de durée/volume/cibles énergétiques pour la voie périphérique type PICC.
13. Décrire le syndrome de renutrition inappropriée : moment, critères cliniques (troubles hydroélectrolytiques/métaboliques), et mécanisme insuline → transfert intracellulaire de P/K/Mg.
14. Nommer les items couverts par l’évaluation gérontologique standardisée et relier au moins 4 outils : MMSE, Mini GDS, CMA, Get up and go test, ainsi que les éléments biologiques (clairance créatinine, NFS, albumine, CRP).