★ À maîtriser
La stimulation chronique du système immunitaire favorise une lymphoprolifération, une production accrue d’immunoglobulines et de complexes immuns, ainsi qu’un défaut de décharge des cryoglobulines et de leurs complexes immuns.
La cryoglobulinémie s’accompagne d’une vascularite à complexes immuns touchant les petits vaisseaux, avec infiltrat inflammatoire périvasculaire de lymphocytes, monocytes et polynucléaires neutrophiles, et possibilité de précipitation intravasculaire au froid.
Compléments
📌 La précipitation réversible des cryoglobulines permet de les distinguer du cryofibrinogène, de la CRP et des agglutinines froides.
Les cryoglobulines précipitent in vitro à une température inférieure à 37 °C et se redissolvent lorsque la température augmente.
La précipitation dépend de : la température, du pH, de la force ionique, des immunoglobulines et de leur charge électrique
Dans l’infection chronique par le VHC, l’engagement de la glycoprotéine E2 avec le récepteur CD81 du lymphocyte B entretient l’activation lymphocytaire et la production d’anticorps anti-VHC et d’IgM à activité facteur rhumatoïde.
★ À maîtriser
Le type 1 de Brouet est constitué d’une immunoglobuline monoclonale pure, le plus souvent IgM, plus rarement IgG ou IgA, et son activité facteur rhumatoïde est nulle.
Dans le type 1, la précipitation à froid peut obstruer mécaniquement les petits vaisseaux et provoquer acrocyanose, ischémie, nécrose ou ulcération.
Le type 2 associe une IgM monoclonale à activité facteur rhumatoïde à une IgG polyclonale, formant un complexe immun mixte.
Le type 3 associe des IgG et des IgM polyclonales et possède une activité facteur rhumatoïde positive.
Compléments
Le type 1 peut être associé à une hémopathie maligne, notamment une maladie de Waldenström en cas d’IgM, ou à une gammapathie monoclonale.
Dans le type 2, l’IgM à activité facteur rhumatoïde se lie à la fraction Fc de l’IgG, ce qui contribue à la stabilité du complexe.
Type 1 monoclonal ; types 2 et 3 mixtes.
★ À maîtriser
Le purpura vasculaire peut être déclenché par une infection, l’orthostatisme, un traumatisme, un effort ou la station debout ; il débute souvent aux membres inférieurs, peut s’étendre à l’abdomen, est parfois précédé de paresthésies et laisse une pigmentation cutanée après des poussées de 3 à 10 jours.
La polyarthralgie est rapportée dans 80 % des cas et l’arthrite dans 10 % des cas ; l’arthrite touche notamment le genou ou le poignet, est intermittente, symétrique ou non, et non destructive ni migratrice.
Compléments
Le purpura peut être :
Les manifestations cutanées comprennent : le livedo réticulé associé à une vascularite des vaisseaux de moyen calibre, la nécrose cutanée liée à une vascularite des petits vaisseaux, le phénomène de Raynaud surtout dans le type 1, l’urticaire au froid durant plus de 24 heures, les ulcérations surtout dans les cryoglobulinémies mixtes
📌 L’association d’un facteur rhumatoïde positif et d’anticorps anti-CCP négatifs distingue l’atteinte articulaire de la cryoglobulinémie de la polyarthrite rhumatoïde.
★ À maîtriser
Compléments
L’atteinte neurologique périphérique touche surtout les membres inférieurs, peut être exacerbée par le froid et peut mimer une vascularite à périartérite noueuse.
L’EMG peut montrer une neuropathie axonale avec altération des potentiels sensitifs ou moteurs et de la conduction nerveuse.
La biopsie nerveuse peut montrer une lésion axonale et une vascularite des petits vaisseaux ; la nécrose fibrinoïde et l’atteinte des vaisseaux de moyen calibre orientent plutôt vers une périartérite noueuse.
Les manifestations du système nerveux central comprennent :
★ À maîtriser
Compléments
L’atteinte rénale peut se manifester par un syndrome néphritique impur, une hypertension artérielle fréquente ou une glomérulonéphrite rapidement progressive avec insuffisance rénale, protéinurie et hématurie.
Les manifestations systémiques décrites comprennent :
★ À maîtriser
Le syndrome de Meltzer et Franklin associe une cryoglobulinémie mixte essentielle, un purpura, une asthénie et des arthralgies, avec ou sans neuropathie périphérique.
L’hyperviscosité, surtout associée à la cryoglobulinémie de type I, augmente la viscosité plasmatique et peut entraîner dyspnée, insuffisance cardiaque, hypoperfusion relative et manifestations neurologiques ou rétiniennes.
Compléments
Les manifestations neurologiques de l’hyperviscosité comprennent confusion, céphalées, vertiges, somnolence, stupeur et troubles cognitifs.
Les manifestations rétiniennes de l’hyperviscosité comprennent des troubles visuels liés à la dilatation veineuse rétinienne, des hémorragies rétiniennes et parfois une thrombose.
★ À maîtriser
Pour rechercher une cryoglobuline, le prélèvement sanguin est acheminé et centrifugé à 37 °C, avec au moins 10 cm³ de sang, puis conservé à 4 °C pendant 7 jours afin de détecter un précipité tardif.
Le seuil de positivité de la cryoglobuline est supérieur à 50 mg/L.
L’anomalie du complément comprend une baisse précoce de C1q, C2 et C4, un C3 normal et une augmentation des composants tardifs C5 et C9.
La cryoglobulinémie de type I forme des thrombus hyalins dans les petits vaisseaux, avec obstruction vasculaire et dépôt monotypique d’immunoglobulines associé au complément.
La cryoglobulinémie de type II provoque une vascularite à complexes immuns liée à des IgM à activité facteur rhumatoïde, déposées dans les petits et moyens vaisseaux.
Compléments
📌 Le facteur rhumatoïde est généralement positif dans les cryoglobulinémies mixtes et négatif dans la cryoglobulinémie de type I.
L’électrophorèse des protéines sériques peut montrer une hypergammaglobulinémie polyclonale, une composante monoclonale ou une hypogammaglobulinémie par consommation.
Dans l’atteinte rénale, la biopsie peut montrer une glomérulonéphrite membranoproliférative diffuse avec double contour, prolifération mésangiale parfois nodulaire, dépôts d’IgG, d’IgM et de C3, et aspect cristalloïde en microscopie électronique.
Une complication histologique sévère est constituée par des thrombi intraluminaux avec nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire.
★ À maîtriser
Compléments
📌 Une hyperlipémie trouble le sérum de façon diffuse et se dissout mal après retour à 37 °C, tandis qu’un précipité de fibrine ne se dissout pas et flotte à la surface du tube.
★ À maîtriser
📌 La cryoglobulinémie de type I est principalement associée à une hémopathie maligne lymphoïde B, tandis que les types II et III sont recherchés en lien avec une infection, une connectivite ou un cancer.
Compléments
Les hémopathies associées comprennent :
Les maladies systémiques associées comprennent :
Les infections associées comprennent : l’endocardite infectieuse, la syphilis et la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, la maladie de Lyme, la brucellose, la fièvre boutonneuse méditerranéenne et la lèpre, les hépatites B et C et le VIH, le CMV, l’EBV et l’adénovirus, le paludisme et la leishmaniose, la coccidioïdomycose
L’enquête étiologique peut comprendre :
Lorsque l’enquête étiologique est négative, une cryoglobulinémie mixte essentielle est évoquée dans 10–30 % des cas.
★ À maîtriser
En cas d’hépatite C associée, le traitement antiviral repose sur des antiviraux directs sans interféron.
Pour une cryoglobulinémie de type I, le traitement étiologique cible l’hémopathie ou le clone sous-jacent, avec chimiothérapie et traitements adaptés au clone plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire.
Une atteinte viscérale grave, notamment rénale, digestive, neurologique ou cardiaque, ou une atteinte cutanée extensive, peut justifier des bolus de corticoïdes, une plasmaphérèse et un traitement étiologique.
Pour une cryoglobulinémie mixte non associée au VHC, le traitement dépend des symptômes, de l’atteinte d’organe et de la cause de la cryoglobulinémie.
Compléments
Les mesures générales comprennent :
L’échange plasmatique peut être réalisé à raison de 60 ml/kg avec de l’albumine, en 7 séances sur 14 jours.
Le rituximab peut être administré à 375 mg/m² par semaine pendant 4 semaines, puis en entretien à 500 mg tous les 6 mois.
Les traitements immunosuppresseurs mentionnés comprennent les corticoïdes à 1–0,5 mg/kg/j ou des bolus de 500 mg/j pendant 3 jours, le cyclophosphamide dans les cas réfractaires, l’azathioprine à 2 mg/kg/j et le mycophénolate mofétil à 2–3 g/j.
Une cryoglobulinémie de type I asymptomatique avec clone non évolutif relève d’une surveillance hématologique régulière et d’une protection contre le froid.
Dans une cryoglobulinémie mixte associée au VHC avec atteinte viscérale modérée, un antiviral direct sans interféron peut être utilisé seul.
Dans une forme mixte associée au VHC plus sévère, le rituximab est indiqué en première ligne, l’échange plasmatique en deuxième ligne, avec traitement antiviral direct.
Chez un patient sans réplication détectable du VHC et présentant une atteinte rénale ou multiviscérale, le rituximab est le traitement de choix.
L’aggravation transitoire liée à l’effet flare du rituximab peut être réduite par plasmaphérèse.
Les formes réfractaires peuvent être traitées par plasmaphérèse, cyclophosphamide, bolus de méthylprednisolone, azathioprine ou mycophénolate mofétil.
En cas d’anticorps anti-HBc positifs, le risque de réactivation du VHB impose un traitement préemptif.
En cas de maladie auto-immune avec atteinte limitée cutanée ou articulaire, les traitements mentionnés sont la colchicine, la dapsone et l’hydroxychloroquine.
★ À maîtriser
Compléments
Dans la vascularite liée au VHC, les facteurs pronostiques mentionnés comprennent le décès par infection bactérienne liée aux immunosuppresseurs, la cirrhose et ses complications, ainsi que la fibrose hépatique.
Les facteurs associés à une évolution défavorable comprennent l’atteinte pulmonaire (91 %), digestive (89 %), rénale avec DFG inférieur à 60 (79 %) et l’âge supérieur à 65 ans (65 %).
Dans la vascularite à cryoglobulinémie non infectieuse, une cryoglobulinémie élevée et un taux bas de C4 sont des facteurs pronostiques défavorables.
Le pronostic de la cryoglobulinémie de type I est hétérogène et dépend du type d’hémopathie et de la sévérité de l’atteinte d’organe.
📌 Avant un traitement antiviral direct du VHC, la cirrhose Child C n’est pas une contre-indication générale : les inhibiteurs de protéase sont contre-indiqués en cas de cirrhose Child B ou C, tandis que des schémas adaptés peuvent être utilisés en cas d’insuffisance rénale ou de cirrhose Child A, B ou C.
Un traitement par chimiothérapie ou rituximab sans traitement antiviral du VHC expose à une évolution sévère, notamment à une hépatite cholestatique fibrosante.
Avant une chimiothérapie, il faut évaluer la fonction rénale et le bilan hépatique ; avant le rituximab, un bilan préthérapeutique est requis.
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1. Quelle propriété caractérise une cryoglobuline lorsqu’un échantillon sanguin est refroidi puis réchauffé ?
2. Chez une personne atteinte de cryoglobulinémie, quel tableau anatomopathologique est attendu au niveau des petits vaisseaux ?
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Qu’est-ce qu’une cryoglobuline ?
Une immunoglobuline anormale, monoclonale ou polyclonale, qui précipite à basse température et se redissout au réchauffement.
Selon Brouet (1970), quelle immunoglobuline constitue le type 1 ?
Une immunoglobuline monoclonale pure, le plus souvent IgM.
Quel phénomène distingue les cryoglobulines du cryofibrinogène, de la CRP et des agglutinines froides ?
Leur précipitation réversible.
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