Fiche de révision : Syndrome coronarien aigu

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanisme de l’infarctus
2. Circonstances et facteurs de survenue
3. Signes cliniques de l’infarctus
4. Examens complémentaires
5. Évolution et gravité
6. Complications de l’infarctus
7. Premiers gestes et transfert médicalisé
8. Revascularisation et traitement aigu
9. Convalescence et traitement au long cours
10. Recommandations de vie après un infarctus
11. Pronostic et prévention cardiovasculaire
12. Prise en charge infirmière

📖 1. Définition et mécanisme de l’infarctus

🔑 Notions clés & Définitions

• Infarctus du myocarde : La nécrose d’une zone plus ou moins étendue du muscle cardiaque, dont les cellules ne se contractent plus faute d’oxygène et meurent en quelques heures.

★ À maîtriser

• Lorsque les artères coronaires se bouchent par un caillot, une thrombose ou un spasme, le myocarde manque de sang et d’oxygène et souffre d’ischémie.

Compléments

• L’infarctus du myocarde est une complication majeure de l’athérosclérose des artères coronaires.

💡 Astuce mémo

Artère coronaire bouchée → manque d’oxygène → nécrose du myocarde

📖 2. Circonstances et facteurs de survenue

★ À maîtriser

• Dans 30 % des cas, l’infarctus est l’élément révélateur et inaugural de la maladie.

• Le diagnostic des SCA repose sur le terrain et les facteurs de risque cardiovasculaire, une douleur d’allure angineuse prolongée ou persistante, l’examen clinique, l’ECG, les marqueurs biologiques cardiaques et la coronarographie, dont le délai dépend du type de SCA.

Compléments

• Un infarctus peut survenir pendant la surveillance d’un angor stable ou chez un patient dont les facteurs de risque sont mal contrôlés.

• Les infarctus sont très fréquents chez les diabétiques.

• L’infarctus touche un homme sur cinq entre 40 et 60 ans, et concerne de plus en plus souvent les femmes et les sujets plus jeunes.

• Des causes plus rares d’infarctus sont : l’embolie coronarienne, l’exercice sportif violent, un acte sexuel, la polyglobulie notamment consécutive à la prise d’érythropoïétine, l’électrisation, la périartérite noueuse, les maladies de Kawasaki et de Takayasu, l’excès de cocaïne

📖 3. Signes cliniques de l’infarctus

★ À maîtriser

• L’infarctus se manifeste le plus souvent la nuit ou au repos par une douleur thoracique brutale, située derrière le sternum, intense, constrictive et angoissante, irradiant parfois vers la mâchoire, le bras gauche, les deux derniers doigts de la main gauche, le dos ou le ventre.

📌 Comme la douleur de l’angor, celle de l’infarctus est thoracique, mais elle est plus durable, beaucoup plus forte et résiste à la trinitrine en spray.

📌 Toute douleur angineuse persistant plus de 30 minutes est suspecte d’infarctus et nécessite un électrocardiogramme.

Compléments

• Le début de l’infarctus peut être brutal et inopiné, mais des signes précurseurs sont retrouvés une fois sur deux.

• Les signes précurseurs décrits sont l’aggravation brutale récente d’un angor jusque-là bien toléré et l’apparition récente d’un angor avec douleurs spontanées prolongées.

• Une douleur caractéristique peut s’accompagner d’une baisse de la pression artérielle et d’une diminution de l’écart entre pression maximale et pression minimale.

📌 La prise de tension doit être réalisée allongé et au repos, en tenant compte de l’effet blouse blanche.

💡 Astuce mémo

Angor stable : douleur tolérée ; infarctus : douleur durable et résistante à la trinitrine

📖 4. Examens complémentaires

★ À maîtriser

• L’ECG permet le diagnostic et précise la localisation et l’importance de l’infarctus.

• La troponine Ic est un témoin biologique idéal de l’infarctus ; sa valeur normale est inférieure à 0,35 ng/ml, elle est détectable en 2 à 4 heures et reste élevée 5 à 9 jours après le début.

Compléments

• Les autres signes biologiques cités sont : l’élévation de la créatine-phospho-kinase dans sa fraction MB spécifique du myocarde, l’augmentation du nombre de globules blancs, l’élévation de la vitesse de sédimentation

• Le bilan biologique est répété selon un protocole à des heures précises, et sa réalisation constitue un rôle clé de l’infirmier.

• Les autres examens spécialisés cités sont :

  • l’électrocardiogramme continu
  • l’échographie cardiaque Doppler
  • l’angioscintigraphie cardiaque

📖 5. Évolution et gravité

★ À maîtriser

• La prise en charge moderne visant à rouvrir au plus vite l’artère coupable a révolutionné l’évolution de l’infarctus.

• La gravité dépend surtout de l’étendue de l’infarctus : plus l’artère obstruée irrigue une zone importante, plus l’infarctus est grave.

Compléments

• Le pronostic est plus ou moins favorable selon les antécédents, notamment les récidives ou un infarctus étendu, les facteurs de risque tels que le grand âge, l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle, les complications immédiates et le délai de prise en charge.

• Une atteinte très étendue peut altérer toute la pompe cardiaque et entraîner une insuffisance cardiaque aiguë, des contractions anormales ou anarchiques et un risque vital nécessitant un transfert en réanimation.

• Une atteinte limitée à un endroit stratégique peut entraîner une fibrillation ventriculaire mortelle.

📖 6. Complications de l’infarctus

★ À maîtriser

• Le choc cardiogénique peut survenir lorsque l’infarctus atteint 40 à 50 % de la masse myocardique ; cette forme majeure d’insuffisance cardiaque est indiquée dans 10 à 15 % des cas.

• Les troubles de la conduction liés à la nécrose myocardique, aussi appelés blocs auriculo-ventriculaires, peuvent aboutir à un arrêt cardiaque.

• Les troubles du rythme cardiaque sont observés dans 90 % des infarctus du myocarde.

• La fibrillation ventriculaire rend le ventricule inefficace et entraîne un arrêt circulatoire dont le seul traitement indiqué est le choc électrique.

Compléments

• L’insuffisance ventriculaire gauche est fréquente dans les premiers jours de l’infarctus et devient une complication lorsqu’elle entraîne des difficultés respiratoires importantes, une stase pulmonaire et un œdème aigu des poumons.

• Le choc non cardiogénique ou le choc vagal correspond à une insuffisance cardiovasculaire dont le cœur n’est pas directement responsable, mais qui peut entraîner la mort.

📌 En USIC, le défibrillateur doit être vérifié, contrôlé et disponible immédiatement à proximité du patient.

• La tachycardie ventriculaire peut provoquer un état de choc et une insuffisance cardiaque et doit être réduite d’urgence par antiarythmiques ou choc électrique.

• La fibrillation auriculaire est une complication grave qui doit être prise en charge.

• Les ruptures du muscle cardiaque sont rares (0,5 à 1 %) mais graves, car leur traitement chirurgical est très aléatoire.

📌 Les accidents thromboemboliques artériels ou pulmonaires justifient un traitement anticoagulant à la phase aiguë de l’infarctus, et les signes de phlébite sont recherchés chaque jour.

• En cas de fibrillation auriculaire, des embolies artérielles sont possibles, favorisées par l’immobilité et la réduction du débit cardiaque, et peuvent toucher les artères cérébrales en provoquant une hémiplégie.

• Le syndrome de Dressler est une maladie inflammatoire qui se développe 3 à 6 semaines après l’infarctus et répond aux anti-inflammatoires.

• Un anévrisme ventriculaire peut se constituer quelques semaines après l’infarctus et provoquer des troubles du rythme, une insuffisance cardiaque et des embolies.

📖 7. Premiers gestes et transfert médicalisé

★ À maîtriser

• 🔄 La conduite d’alerte consiste à : appeler le SAMU, préciser l’heure de début, préciser les circonstances déclenchantes, préciser la durée de la douleur, maintenir la victime au repos et au calme sans lui donner à manger ni à boire

📌 Le malade doit être évacué le plus vite possible vers une structure hospitalière en appelant le SAMU au 15.

📌 Après un diagnostic d’infarctus établi ou fortement suspecté, des dérivés nitrés d’action rapide peuvent être administrés, sauf si la tension artérielle est trop basse.

• La douleur intense peut nécessiter un antalgique généralement opiacé, comme la morphine, la nalbuphine ou la buprénorphine.

📌 Le transfert du patient doit être effectué en SAMU/SMUR avec un médecin capable de surveiller la perfusion et le tracé ECG en continu et d’initier le traitement.

Compléments

• Un sédatif contre l’anxiété et de l’oxygène peuvent également être administrés lors des premiers gestes.

📖 8. Revascularisation et traitement aigu

★ À maîtriser

• Le premier objectif du traitement est de rétablir le plus rapidement possible le passage du sang dans l’artère coronaire obstruée.

📌 La thrombolyse administre des thrombolytiques dans la circulation pour dissoudre le caillot, tandis que l’angioplastie introduit une sonde à ballonnet dans la coronaire obstruée pour la dilater mécaniquement.

Compléments

• Le traitement aigu associe le plus souvent : héparines et aspirine pour fluidifier le sang et diminuer sa coagulabilité, opiacés contre la douleur, sédation par anxiolytique ou hypnotique, oxygénothérapie

💡 Astuce mémo

Dissoudre le caillot par thrombolyse, ou dilater l’artère par angioplastie.

📖 9. Convalescence et traitement au long cours

★ À maîtriser

• Après la sortie de l’hôpital, la convalescence dure de 2 à 8 semaines et comporte une reprise progressive de l’activité physique et une réadaptation à l’effort.

• Le traitement au long cours associe des médicaments diminuant la fatigue du cœur et améliorant son irrigation et son oxygénation — bêtabloquants, inhibiteurs calciques, IEC ou dérivés nitrés — à un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire comme l’aspirine.

Compléments

• La réadaptation à l’effort peut se dérouler à domicile, en externe à l’hôpital ou dans un centre spécialisé.

• La réadaptation cardiaque à l’effort permet de diminuer le travail du cœur dans la vie quotidienne et peut conduire à une forme physique supérieure à celle d’avant l’infarctus.

📖 10. Recommandations de vie après un infarctus

★ À maîtriser

📌 L’activité sexuelle peut reprendre dès que le patient peut monter deux étages sans symptôme.

• Les activités d’endurance recommandées comprennent :
  • la marche quotidienne
  • le footing prudent
  • le cyclisme ou vélo d’appartement
  • la natation en évitant l’eau froide
  • le golf
  • la pêche sauf en plongée
  • le yoga

Compléments

• Un séjour prolongé à une altitude supérieure à 1500 mètres est à éviter, tandis que la marche en montagne est possible si l’état cardiaque est stable et qu’il n’y a ni essoufflement ni angor.

• L’exposition au soleil ne présente pas d’inconvénient supplémentaire sauf avec certains médicaments photosensibilisants, notamment l’amiodarone.

• Le froid peut déclencher des crises d’angor ; les efforts brusques sont donc à éviter ou doivent être précédés d’un échauffement.

• Les efforts physiques sont à éviter après les repas et pendant la digestion, car l’apport d’oxygène au cœur est alors diminué au profit des intestins.

• La reprise du travail antérieur doit être favorisée, sauf si un travail musculaire lourd est incompatible avec l’état cardiaque ; elle est plus facile pour une activité sédentaire et intellectuelle.

📖 11. Pronostic et prévention cardiovasculaire

★ À maîtriser

• Dans un SCA, le pronostic vital est en jeu et la revascularisation du vaisseau coupable est urgente.

• La maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaire vise à diminuer l’incidence des complications et à améliorer le pronostic.

📌 Pour un SCA ST+/IDM, la reperfusion est urgente par thrombolyse ou coronarographie en urgence en vue d’une angioplastie, tandis que pour un SCA ST−, le délai de coronarographie dépend de la gravité du SCA.

Compléments

• La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend : l’arrêt du tabagisme, le traitement médical et diététique de l’hypercholestérolémie, le traitement médical et diététique de l’HTA, la prise en charge du diabète, l’exercice physique, l’hygiène de vie, la gestion du stress

• En phase aiguë du SCA, le traitement comprend une double antiagrégation plaquettaire et une anticoagulation, avec hospitalisation en USIC.

📖 12. Prise en charge infirmière

★ À maîtriser

• L’accompagnement infirmier d’un patient coronarien doit tenir compte de son anxiété et favoriser les consultations visant à maîtriser les facteurs de risque.

Compléments

• Le rôle infirmier comprend le soutien psychologique et ne consiste ni à banaliser le traitement antalgique, ni à s’écarter des propositions de soutien, ni à imposer une absence absolue de visites.