★ À maîtriser
📌 Pour un placenta inséré bas, la voie basse est encouragée si la distance entre le bord inférieur du placenta et l’orifice interne dépasse 20 mm ; la césarienne est préconisée si elle est inférieure à 10 mm, tandis qu’une distance intermédiaire relève d’une discussion pluridisciplinaire.
📌 Un placenta recouvrant impose une césarienne programmée.
Les complications du placenta bas comprennent : les hémorragies indolores du troisième trimestre par décollement marginal, la rupture prématurée des membranes, la procidence du cordon, la menace d’accouchement prématuré dans les formes non recouvrantes, l’hémorragie du travail dans les formes recouvrantes, l’hémorragie de la délivrance par mauvaise rétraction du segment inférieur
Le diagnostic clinique peut associer des métrorragies de sang rouge indolores et des contractions utérines, avec un utérus se relâchant bien ; aucun toucher vaginal ne doit être réalisé en cas de placenta recouvrant.
Compléments
Le placenta inséré bas peut être :
Le placenta inséré bas concerne environ 1 grossesse sur 200 ; seules environ 5 % des insertions basses observées au deuxième trimestre persistent au troisième trimestre.
La tête fœtale peut s’appliquer contre le col pendant le travail et assurer l’hémostase, ce qui permet la voie basse dans certains cas de placenta inséré bas lorsque la distance à l’orifice interne dépasse 20 mm.
L’échographie est l’examen de localisation du placenta aux deuxième et troisième trimestres ; avant 20 SA, les insertions recouvrantes doivent être surveillées.
Les distances placentaires associées à des risques élevés de complications hémorragiques ou obstétricales après 20 SA sont inférieures à 1 cm à 5 mois, à 2 cm à 7 mois et à 3 cm durant le dernier mois de grossesse.
En cas de risque d’accouchement prématuré avant 34 SA, une corticothérapie fœtale et un transfert in utero sont à prévoir.
En dehors du travail, la prise en charge du placenta recouvrant comprend la prévention du risque hémorragique par le fer et, en cas d’hémorragie, le maintien de l’hémoglobine à 10 g avec surveillance du rythme cardiaque fœtal et tocolyse ; une césarienne est programmée à 38 SA.
Pendant le travail, une hémorragie impose une césarienne ; en l’absence d’hémorragie, une rupture artificielle des membranes est réalisée pour appliquer la présentation.
★ À maîtriser
📌 Dans la classification décrite, l’increta correspond à une invasion du myomètre sans franchissement de la séreuse et le percreta à une invasion traversant la séreuse, pouvant s’étendre jusqu’à la vessie.
Les signes échographiques d’invasion placentaire comprennent : la disparition de la limite entre le placenta et le myomètre, l’interruption ou l’irrégularité de la ligne échogène externe du segment inférieur, des excroissances ou une extension visible vers la vessie, de grandes lacunes irrégulières et aplaties, sans bordures hyperéchogènes, avec flux pulsatile au Doppler couleur
Les conséquences possibles d’un diagnostic méconnu sont : une hémorragie importante, une rétention utérine avec placenta encore dans la cavité 30 minutes après la naissance, un délabrement des tissus annexes, un décollement impossible pouvant imposer une hystérectomie d’hémostase ou une embolisation
Compléments
Les facteurs de terrain mentionnés sont : l’utérus cicatriciel, la myomectomie avec effraction de la cavité utérine, le curetage, comme facteur possible, l’endométrite, comme facteur possible
Un placenta accreta, increta ou percreta est associé dans 8 cas sur 10 à un placenta inséré bas et siège souvent dans la partie antérieure du segment inférieur, au niveau d’une cicatrice de césarienne.
Au Doppler couleur, des dilatations vasculaires au contact ou en saillie dans la vessie et de larges flux directs entre le placenta et la surface utérine, voire la vessie, sont des signes d’invasion.
Le bilan complémentaire d’une invasion placentaire peut comprendre une bandelette urinaire pour rechercher une hématurie et une cystoscopie en urologie.
La prise en charge d’un placenta accreta, increta ou percreta repose sur une césarienne programmée avec une équipe mobilisée, notamment des chirurgiens urologues, puis peut comprendre une embolisation secondaire du placenta.
Accreta : adhérence anormale ; increta : invasion jusqu’à la séreuse ; percreta : extension au-delà, jusqu’à la vessie.
★ À maîtriser
Les lésions et tumeurs trophoblastiques comprennent : la môle hydatiforme partielle, lésion précancéreuse, la môle hydatiforme complète, lésion précancéreuse, la môle hydatiforme invasive, le choriocarcinome, la tumeur trophoblastique du site d’implantation placentaire, la tumeur trophoblastique épithélioïde
Le risque d’évolution vers une tumeur trophoblastique gestationnelle est de 10 à 20 % après une môle complète et de 0,5 % après une môle partielle.
📌 Les môles complètes sont diploïdes, avec deux jeux chromosomiques d’origine paternelle après expulsion du matériel maternel, tandis que les môles partielles sont triploïdes, avec deux jeux paternels et un jeu maternel.
Compléments
En France, la fréquence des môles hydatiformes est estimée à environ 1 pour 1 000 grossesses ; elle est de 1 pour 1 000 en Europe, Amérique du Nord, au Japon et en Océanie, de 5 pour 1 000 en Chine et aux Philippines, de 8 pour 1 000 à Taïwan et de 13 pour 1 000 en Indonésie.
L’incidence des môles varie entre groupes ethniques d’un même pays, avec une incidence plus élevée chez les personnes asiatiques que chez les personnes européennes.
L’âge est un facteur de risque de môle : avant 20 ans, le risque relatif est de 1,5 à 2 ; après 35 ans, il est de 2,5 ; après 40 ans, il est de 5.
Les môles récurrentes, définies par au moins deux môles, sont associées à une prédisposition génétique liée aux gènes NLRP7 et KHDC3L.
Après une première môle complète, le risque de récidive est multiplié par 10 et atteint 1 % ; après deux môles complètes, il est de 25 %, tandis qu’après une première môle partielle il reste inférieur à 1 %.
Môle complète : génome diploïde paternel ; môle partielle : génome triploïde, deux jeux paternels et un maternel.
★ À maîtriser
📌 L’imagerie des môles complètes montre des vacuoles et des images en fromage suisse, en grappes de raisin, en nid d’abeille ou en tempête de neige, sans embryon visualisé et sans prise de Doppler ; celle des môles partielles montre un placenta hétérogène avec des microkystes focaux, parfois un sac gestationnel et des éléments fœtaux, ainsi que du liquide amniotique.
📌 Après une môle partielle, les bêta-hCG sont dosés chaque semaine jusqu’à négativation confirmée par trois dosages, puis la surveillance s’arrête ; après une môle complète, le dosage hebdomadaire se poursuit jusqu’à négativation, puis devient mensuel pendant six mois avant l’arrêt.
Compléments
Le diagnostic préopératoire est suspecté dans 76 % des môles complètes, contre 27 % des môles partielles.
Le diagnostic des môles complètes est en moyenne plus précoce que celui des môles partielles : 9 SA et 164 000 UI/L de bêta-hCG, contre 12 SA et environ 71 000 UI/L pour les môles partielles.
🔄 La prise en charge initiale comprend : une évacuation utérine par aspiration sous contrôle échographique, l’administration de Rhophylac® aux patientes Rh négatif, l’administration de Syntocinon IV en fin de geste, un contrôle échographique après l’évacuation
📌 Un contrôle échographique est réalisé entre J7 et J14 après l’évacuation ; une rétention utérine post-curetage survient dans 25 % des cas, un deuxième curetage est réalisé si la rétention dépasse 17 mm et aucun troisième curetage n’est réalisé.
📌 Une contraception efficace est recommandée pour éviter une nouvelle grossesse pendant la surveillance, sans contre-indication aux œstroprogestatifs ni aux dispositifs intra-utérins.
★ À maîtriser
Les critères de diagnostic d’une tumeur trophoblastique gestationnelle sont : une réascension des bêta-hCG sur au moins trois dosages, une stagnation des bêta-hCG sur au moins quatre dosages, la persistance d’hCG positifs six mois après l’évacuation utérine, un diagnostic histologique de choriocarcinome
Les stades anatomiques FIGO sont :
Pour une tumeur trophoblastique gestationnelle de score FIGO ≤6, le traitement de première intention est une monochimiothérapie par méthotrexate, dont le taux de succès varie de 50 à 90 %.
📌 Une polychimiothérapie par EMA-CO est le traitement standard en cas de résistance aux monochimiothérapies ou d’emblée si le score FIGO est ≥7.
Compléments
🔄 Le bilan d’extension comprend : une IRM pelvienne, une IRM cérébrale, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une radiographie thoracique si le scanner montre des nodules thoraciques, le calcul du score FIGO, le haut risque étant défini à partir de 7
Le score FIGO ne s’applique pas aux tumeurs trophoblastiques du site d’implantation placentaire ni aux tumeurs trophoblastiques épithélioïdes, qui sont peu chimiosensibles.
Les stades FIGO I à III sont associés à une guérison dans 99 % des cas.
Le stade IV des tumeurs trophoblastiques gestationnelles est associé à une guérison dans 90 % des cas après chimiothérapie.
📌 En cas de résistance au méthotrexate, une seconde monochimiothérapie par actinomycine D peut être utilisée, avec 25 % de résistance.
📌 La résistance à EMA-CO impose d’autres polychimiothérapies, parfois plus toxiques, voire une intensification des doses avec autogreffe.
📌 Une hystérectomie peut être proposée si le bilan d’imagerie est négatif et si la patiente n’a plus de projet de grossesse.
Stade I : utérus ; II : autres organes génitaux ; III : poumons ; IV : autres sites métastatiques.
★ À maîtriser
📌 Le traitement de ces tumeurs repose sur la chirurgie, notamment l’hystérectomie, en raison de leur faible chimiosensibilité.
Compléments
📌 Un diagnostic anatomopathologique expert avec double relecture est nécessaire avant le traitement de ces tumeurs rares.
📌 En présence de métastases de ces tumeurs, une polychimiothérapie est utilisée, mais le pronostic reste sombre.
★ À maîtriser
📌 La procidence du cordon peut comprimer celui-ci entre le bassin osseux et la présentation, entraînant une souffrance fœtale aiguë.
📌 La procidence du cordon est une urgence obstétricale relevant presque exclusivement d’une césarienne en urgence ; en présentation céphalique, il faut refouler la tête fœtale pour décomprimer le cordon jusqu’à la naissance.
Compléments
En fin de grossesse, le calibre du cordon est de 15 mm, celui de la veine ombilicale de 6 à 8 mm et celui des artères ombilicales de 2 mm.
L’absence d’une artère ombilicale est associée à d’autres anomalies, notamment urinaires, génitales ou trachéales, dans 20 % des cas, et peut être associée à un retard de croissance intra-utérin.
Un cordon est considéré comme trop long lorsqu’il mesure plus de 0,70 m, ce qui concerne 7,6 % des cordons à terme.
Les nœuds du cordon concernent 1,1 % des accouchements et se constituent vers le 4e mois de grossesse, lorsque le volume de liquide amniotique est important par rapport au volume fœtal.
Chaque circulaire du cordon fait perdre 20 cm de longueur au cordon.
La procidence du cordon est classée en trois degrés :
L’insertion vélamenteuse du cordon, située sur les membranes, concerne 1 % des cas et peut entraîner une procidence, une compression des vaisseaux ou une hémorragie de Benkiser.
★ À maîtriser
📌 L’oligoamnios correspond à un défaut de liquide amniotique, tandis que l’anamnios correspond à son absence totale.
Compléments
Les causes d’hydramnios comprennent : le syndrome transfuseur-transfusé, l’insuffisance cardiaque fœtale avec anasarque, les shunts vasculaires, les maladies rénales fœtales, les troubles de déglutition ou du transit, les malformations, les causes génétiques ou infectieuses, l’idiopathie, le diabète maternel, l’insuffisance rénale maternelle
Le bilan d’un hydramnios comprend : une échographie morphologique soigneuse, un caryotype, non systématique au troisième trimestre si une cause est évidente, une HGPO, une RAI, les sérologies toxoplasmose, parvovirus B19, CMV et syphilis
📌 Le traitement de l’hydramnios vise sa cause ; si des contractions utérines, une douleur ou une gêne respiratoire surviennent, une ponction transabdominale du liquide amniotique peut être réalisée pendant 20 à 40 minutes par écoulement spontané.
📌 Les AINS réduisent la diurèse fœtale et sont réservés au diabète à petit terme avec menace d’accouchement prématuré, leur utilisation étant contre-indiquée au troisième trimestre.
📌 Le bilan d’un oligoamnios comprend un examen clinique gynécologique, un test diagnostique de rupture et une échographie soigneuse ; si une cause fœtopathologique est envisagée, il comprend aussi un caryotype et un bilan infectieux ou vasculaire du retard de croissance intra-utérin.
Hydramnios : excès de liquide ; oligoamnios : défaut, anamnios : absence
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1. Chez une patiente dont le placenta est inséré bas sans recouvrir l’orifice interne, le bord placentaire se trouve à 24 mm de cet orifice. Quelle voie d’accouchement est encouragée ?
2. Une patiente porteuse d’un placenta bas présente au troisième trimestre une hémorragie indolore attribuée à un décollement marginal. À quelle complication du placenta bas ce tableau correspond-il ?
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Quelles sont les caractéristiques d’un placenta inséré bas ?
Il s’implante en partie ou en totalité sur le segment inférieur, sans recouvrir l’orifice interne et à moins de 20 mm de celui-ci.
À quoi correspond un placenta accreta, increta ou percreta ?
À une insertion placentaire anormale directement sur le myomètre, sans caduque basale ni zone de clivage normale.
Quel est le traitement d’une hémorragie pendant le travail avec un placenta bas ?
Une césarienne s’impose.
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