Fiche de révision : Cure de hernie inguinale ouverte

📋 Plan du Cours

1. Principe et objectifs chirurgicaux
2. Anatomie du canal inguinal
3. Types de hernies inguinales
4. Installation et préparation opératoire
5. Instruments et anticipation IBODE
6. Dissection et traitement du sac
7. Pose et fixation de la prothèse
8. Contrôle et fermeture opératoire
9. Risques et distinctions essentielles

📖 1. Principe et objectifs chirurgicaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Hernie inguinale : Passage d'un contenu abdominal à travers une zone de faiblesse de la paroi abdominale dans la région inguinale.

📝 Points essentiels

• 🔄 La cure chirurgicale suit plusieurs objectifs successifs:

  1. Retrouver le sac herniaire
  2. Identifier son contenu
  3. Réduire le contenu lorsqu'il est viable
  4. Traiter le sac herniaire
  5. Renforcer la paroi inguinale

• Dans la technique de Lichtenstein, le renforcement est réalisé par une prothèse synthétique plane fixée sur la paroi postérieure du canal inguinal.

💡 Astuce mémo

Identifier → réduire → traiter → renforcer

📖 2. Anatomie du canal inguinal

🔑 Notions clés & Définitions

• Canal inguinal : Canal oblique situé dans la partie inférieure de la paroi abdominale.

📝 Points essentiels

• Chez l'homme, le canal inguinal contient le cordon spermatique, notamment le canal déférent, les vaisseaux testiculaires, des vaisseaux, des lymphatiques et des nerfs, tandis que chez la femme il contient principalement le ligament rond de l'utérus.

• Les limites du canal inguinal sont:

  • En avant : aponévrose du muscle oblique externe
  • En arrière : fascia transversalis
  • En haut : fibres de l'oblique interne et du transverse
  • En bas : ligament inguinal

📖 3. Types de hernies inguinales

🔑 Notions clés & Définitions

• Hernie en pantalon : La hernie en pantalon associe une composante directe et une composante indirecte.

★ À maîtriser

📌 La hernie indirecte passe par l'orifice inguinal profond, se situe latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, suit le canal inguinal et peut descendre jusque dans le scrotum, tandis que la hernie directe traverse directement la paroi postérieure et se situe médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs.

Compléments

• La hernie indirecte accompagne le cordon spermatique chez l'homme, tandis que le sac de la hernie directe est directement en rapport avec la paroi postérieure du canal inguinal.

💡 Astuce mémo

Indirecte latérale et profonde ; directe médiale et pariétale

📖 4. Installation et préparation opératoire

★ À maîtriser

📌 Le patient est installé en décubitus dorsal, à plat sur la table opératoire, avec un bassin stable et correctement positionné pour exposer la région inguinale.

📌 Le côté opératoire doit être vérifié avec le dossier, le programme opératoire et le marquage du côté lorsqu'il est prévu, car une hernie droite est opérée à droite et une hernie gauche à gauche.

• La préparation cutanée et le champage s'étendent largement de l'ombilic au tiers supérieur de la cuisse et de la ligne médiane au flanc, en incluant la région pubienne, le pubis, le pli inguinal et le haut de la cuisse.

Compléments

📌 Chez l'homme, les organes génitaux externes doivent rester accessibles lorsque cela est nécessaire, notamment en cas de hernie inguino-scrotale.

💡 Astuce mémo

Installer → préparer → champer

📖 5. Instruments et anticipation IBODE

★ À maîtriser

📌 Avant l'ouverture de la prothèse, il faut vérifier sa référence, sa taille, son intégrité, sa péremption, son numéro de lot et assurer sa traçabilité.

Compléments

• Les instruments de base comprennent notamment un manche de bistouri avec lame, des pinces à disséquer atraumatiques et à griffes, des ciseaux de Metzenbaum et Mayo, des pinces mosquito, un porte-aiguille, une aspiration et un bistouri électrique.

• Les écarteurs peuvent être:

  • Farabeuf
  • Langenbeck
  • Écarteur auto-statique type Weitlaner

📖 6. Dissection et traitement du sac

📝 Points essentiels

• 🔄 La dissection initiale progresse selon les plans suivants:

  1. Peau
  2. Tissu sous-cutané
  3. Fascia superficiel
  4. Aponévrose de l'oblique externe

• Le cordon spermatique est identifié puis libéré progressivement, et un lac est passé autour de lui pour le mobiliser, le récliner, faciliter la dissection du sac et protéger ses éléments.

• Les structures à préserver sont:

  • Canal déférent
  • Vaisseaux testiculaires
  • Nerf ilio-inguinal
  • Nerf ilio-hypogastrique
  • Branche génitale du nerf génito-fémoral

📌 Si le contenu du sac est viable, il est réduit dans la cavité abdominale ; s'il est non viable, une résection intestinale peut être nécessaire, mais ce n'est pas le geste habituel d'une hernie simple.

• Le traitement du sac peut comprendre la dissection du collet, la ligature, la section et le traitement ou la résection de l'excédent du sac.

💡 Astuce mémo

Cordon sur lac → sac disséqué → contenu exploré → sac traité

📖 7. Pose et fixation de la prothèse

★ À maîtriser

• La prothèse synthétique est préparée pour recouvrir largement la zone de faiblesse, adaptée à l'anatomie du canal inguinal et éventuellement fendue pour permettre le passage du cordon.

📌 Le mesh est placé sur la paroi postérieure du canal inguinal, largement déployé, sans tension et avec un recouvrement médial suffisant de la région du tubercule pubien.

• La prothèse est fixée en bas au ligament inguinal et en haut aux structures musculo-aponévrotiques selon la technique utilisée, en évitant de prendre les nerfs dans les sutures.

Compléments

📌 Les languettes de la prothèse sont positionnées autour du cordon spermatique pour créer un passage adapté sans le comprimer.

💡 Astuce mémo

Recouvrement large et sans tension → prévention de la récidive

📖 8. Contrôle et fermeture opératoire

📝 Points essentiels

• Le contrôle final vérifie:

  • Hémostase
  • Position du mesh
  • Absence de pli important
  • Absence de tension excessive
  • Bonne adaptation autour du cordon
  • Absence de compression du cordon
  • Absence de corps étranger oublié

• Après le retrait du lac, le cordon spermatique est replacé dans le canal inguinal et vérifié comme libre et non comprimé par la prothèse.

• 🔄 La fermeture suit cet ordre:

  1. Aponévrose de l'oblique externe
  2. Plan sous-cutané
  3. Peau
  4. Nettoyage et pansement

💡 Astuce mémo

Contrôler → repositionner → fermer

📖 9. Risques et distinctions essentielles

📝 Points essentiels

📌 Le contenu abdominal viable, comme l'intestin ou l'épiploon, est réduit dans la cavité abdominale, tandis que l'excédent du sac herniaire péritonéal est habituellement réséqué.

📌 Une résection intestinale est réalisée seulement si une anse est non viable ou présente une autre indication, et non systématiquement dans une hernie simple.

• Le canal déférent, les vaisseaux testiculaires, les nerfs inguinaux et les structures vasculaires doivent être conservés et protégés pendant la dissection et la fixation.

• Les vaisseaux épigastriques inférieurs constituent un repère anatomique pour différencier la hernie indirecte, latérale à ces vaisseaux, de la hernie directe, médiale à ceux-ci.

💡 Astuce mémo

Réduit si viable ; réséqué si excédentaire ou non viable ; conservé si anatomiquement essentiel

📊 Tableaux de synthèse

Hernie directe et indirecte