QCM : Cure de hernie inguinale ouverte — 27 questions

Explication

Une hernie inguinale implique le déplacement d’un contenu abdominal à travers une zone de faiblesse de la paroi dans la région inguinale. Une simple faiblesse pariétale, sans passage de contenu, ne constitue pas une hernie.

Explication

La cure chirurgicale repose sur l’identification du sac et de son contenu, la réduction du contenu viable, le traitement du sac et le renforcement pariétal. Fermer la plaie avant cette exploration ne permet pas de traiter correctement la hernie.

Explication

La technique de Lichtenstein utilise une prothèse synthétique plane fixée sur la paroi postérieure du canal inguinal. Elle ne repose donc pas sur une réparation faite exclusivement avec les tissus du patient.

Explication

Le canal inguinal est un canal oblique de la partie inférieure de la paroi abdominale. Sa direction et sa position le distinguent d’une structure verticale ou supérieure.

Explication

Chez l’homme, le canal inguinal contient principalement le cordon spermatique, avec notamment le canal déférent et les vaisseaux testiculaires. Chez la femme, son contenu principal est le ligament rond de l’utérus.

Explication

Les limites sont formées en avant par l’aponévrose de l’oblique externe, en arrière par le fascia transversalis, en haut par les fibres de l’oblique interne et du transverse, et en bas par le ligament inguinal. Les autres associations déplacent ces structures vers des parois qui ne leur correspondent pas.

Explication

La hernie indirecte passe par l’orifice profond, reste latérale aux vaisseaux épigastriques inférieurs et suit le canal inguinal. La hernie directe traverse la paroi postérieure et se situe médialement à ces vaisseaux, contrairement à l’option qui inverse leurs rapports.

Explication

La hernie en pantalon associe une composante directe à une composante indirecte. La descente scrotale décrit une possibilité de la hernie indirecte, mais ne définit pas une hernie en pantalon.

Explication

Le patient doit être installé sur le dos, à plat sur la table, avec un bassin stable et correctement positionné. Le décubitus ventral place la région opératoire dans une orientation inadaptée à cette intervention.

Explication

Le côté doit être concordant avec le dossier, le programme opératoire et le marquage lorsqu’il est prévu. La douleur ressentie ne remplace pas cette vérification formalisée et peut être trompeuse.

Explication

La préparation est large : elle va de l’ombilic au tiers supérieur de la cuisse et de la ligne médiane au flanc, en incluant la région pubienne. Une préparation limitée à l’incision ne couvre pas suffisamment la zone opératoire.

Explication

Avant l’ouverture, la référence, la taille, l’intégrité, la date de péremption et le numéro de lot doivent être contrôlés, avec une traçabilité assurée. L’aspect visuel ou la préférence opératoire ne remplace pas ces vérifications réglementaires et pratiques.

Explication

Les ciseaux de Metzenbaum sont destinés à la dissection fine, tandis que les ciseaux de Mayo sont plus robustes et utilisés pour la préparation. Les pinces mosquito assurent une fonction de préhension ou d’hémostase, et les Farabeuf servent à l’écartement.

Explication

L’incision est pratiquée du côté de la hernie, généralement parallèlement au ligament inguinal, puis la dissection progresse de la peau vers les plans sous-jacents avec hémostase progressive. La dissection ne commence pas directement par le sac ni par les plans profonds.

Explication

Le lac permet de mobiliser et de récliner progressivement le cordon, ce qui facilite l’abord du sac et protège ses éléments. Il ne doit pas être utilisé pour interrompre la vascularisation ni pour exercer une traction traumatique.

Explication

La dissection doit être fine et atraumatique afin de préserver le canal déférent, les vaisseaux testiculaires et les nerfs concernés. Une section des structures gênantes ou une dissection non sélective expose à des lésions importantes.

Explication

Un contenu viable est réduit dans la cavité abdominale. Une résection intestinale peut être nécessaire en cas de contenu non viable, mais elle ne constitue pas le geste habituel d’une hernie simple.

Explication

La prothèse doit couvrir largement la zone de faiblesse et être adaptée à l'anatomie du canal, avec une éventuelle fente pour le passage du cordon. Une prothèse limitée à la brèche risque de ne pas assurer une couverture suffisante.

Explication

Un mesh correctement positionné est largement déployé, sans tension et suffisamment recouvrant du côté médial, notamment vers le tubercule pubien. Une prothèse plissée ou trop étroite constitue au contraire un mauvais positionnement.

Explication

La fixation inférieure se fait au ligament inguinal, tandis que la fixation supérieure concerne les structures musculo-aponévrotiques. Les sutures doivent aussi éviter d'inclure les nerfs.

Explication

Le contrôle final porte notamment sur l'hémostase, la position du mesh, l'absence de pli ou de tension excessive et l'absence de compression du cordon. Laisser le cordon comprimé ou modifier la prothèse par une tension excessive contredit ces objectifs.

Explication

Après le retrait du lac, le cordon est replacé dans le canal inguinal et contrôlé pour s'assurer qu'il reste libre et non comprimé. Une fixation à la prothèse ou une compression pourrait compromettre son fonctionnement et ses structures vasculaires.

Explication

La fermeture suit la succession de l'aponévrose de l'oblique externe, du plan sous-cutané et de la peau, avant le nettoyage et la pose du pansement. Fermer la peau avant le plan sous-cutané ne respecte pas cette progression anatomique.

Explication

L'intestin ou l'épiploon viable est replacé dans la cavité abdominale, alors que l'excédent péritonéal du sac est habituellement réséqué. La résection ne constitue donc pas le traitement habituel d'un contenu abdominal viable.

Explication

Une anse intestinale est réséquée si elle est non viable ou si une autre indication spécifique l'impose. Dans une hernie simple, l'intestin viable est réduit et la résection concerne habituellement l'excédent du sac, non l'anse.

Explication

La dissection et la fixation doivent protéger le canal déférent, les vaisseaux testiculaires, les nerfs inguinaux et les structures vasculaires. Les éléments destinés à être réséqués ou retirés ne constituent pas les structures nobles à préserver.

Explication

Les vaisseaux épigastriques inférieurs servent de repère anatomique : la hernie indirecte se situe latéralement à eux et la hernie directe médialement. Inverser ces rapports anatomiques conduit à une classification erronée.