Fiche de révision : Délires et syndrome délirant

📋 Plan du Cours

1. Définition, caractéristiques et évolution du délire
2. Mécanismes délirants, hallucinations et automatisme mental
3. Thèmes et organisation du délire
4. Adhésion et conséquences comportementales
5. Manifestations délirantes et psychotiques
6. Évaluation diagnostique et gravité
7. Examens complémentaires étiologiques
8. Étiologies psychiatriques du délire aigu
9. Prise en charge et évolution
10. Indices bipolaires, antidépresseurs et bilan du lithium
11. Surdosage en lithium
12. Syndromes schizophréniques, hallucinations cénesthésiques et délire d’Ekbom
13. Bilan et surveillance des antipsychotiques
14. Résistance et clozapine
15. Syndrome malin des neuroleptiques

📖 1. Définition, caractéristiques et évolution du délire

🔑 Notions clés & Définitions

• Délire aigu : Un délire aigu est une croyance fermement soutenue, fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure et maintenue malgré les preuves évidentes du contraire, apparue depuis moins d’un mois.
• Intuition délirante : Révélation brutale et irrécusable, admise comme réelle sans possibilité de critique.

★ À maîtriser

📌 Deux éléments essentiels du délire sont l’altération du sens de la réalité et le désintérêt pour la réalité extérieure, qui agissent de concert.

📌 La durée distingue les épisodes délirants aigus, qui s’étalent sur quelques semaines à quelques mois, des délires chroniques relevant des psychoses chroniques.

• Le délire correspond à une déformation subjective de la réalité à laquelle le sujet adhère avec une conviction solide, souvent plus forte que son adhésion à la réalité extérieure.

• Le début d’un syndrome délirant peut être insidieux et progressif ou brutal.

Compléments

• Le délire est un symptôme majeur des psychoses qui entraîne à des degrés divers des anomalies de la vie intellectuelle, affective et comportementale.

• Chez le patient psychotique, la chaîne signifiante est rompue, chaque patient ayant un langage propre dont l’accès est difficile.

💡 Astuce mémo

Réalité subjective du patient ≠ réalité extérieure partagée

📖 2. Mécanismes délirants, hallucinations et automatisme mental

🔑 Notions clés & Définitions

• Mécanisme imaginatif : Production irréelle et fabulatoire dans laquelle le patient invente des récits qu’il prend pour vrais, parfois en traitant des projections imaginaires comme des souvenirs.
• Hallucination : Une hallucination est une perception sans objet à percevoir.
• Automatisme mental : L’automatisme mental est un fonctionnement automatique, spontané et dissident de l’activité psychique, décrit par Clérambault, qui équivaut à une perte de contrôle de la pensée.

★ À maîtriser

📌 Les hallucinations se répartissent en hallucinations psychosensorielles, perçues par les organes sensoriels, et hallucinations intrapsychiques, vécues au cœur de la vie psychique.

• L’automatisme mental donne au patient le sentiment d’être sous influence, de perdre son autonomie de pensée et d’avoir des pensées devenues étrangères.

Compléments

📌 Le syndrome d’influence correspond au sentiment d’être influencé, tandis que le syndrome d’action extérieure correspond au sentiment d’être dépossédé de sa propre volonté.

• Les hallucinations psychosensorielles peuvent être :

  • auditives
  • visuelles
  • olfactives
  • gustatives
  • cénesthésiques
  • tactiles
  • motrices ou kinesthésiques

• Les hallucinations intrapsychiques sont des représentations mentales ou des idées vécues comme un parasitage de la pensée.

• L’automatisme mental associe :

  • automatisme du cours de la pensée
  • vol de la pensée
  • devinement de la pensée
  • énonciation des actes
  • commentaire des actes
  • pensées ou actes imposés

📖 3. Thèmes et organisation du délire

★ À maîtriser

📌 Le délire systématisé est structuré, bien construit et pseudo-logique, tandis que le délire non systématisé est flou, incohérent, peu construit et souvent incompréhensible.

• Les thèmes délirants cités comprennent la persécution, le préjudice, la revendication, l’hypochondrie, la jalousie, l’influence, la possession, la négation d’organe associée au syndrome de Cotard, l’indignité, la damnation, le mysticisme, la mégalomanie et la filiation.

Compléments

• Les thèmes délirants peuvent être variés, isolés ou associés chez un même individu, et leur intensité et leur constance varient selon le sujet, la maladie, son stade évolutif et le traitement.

• Le délire non systématisé peut être polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes, avec des idées multiples, variables et mal enchaînées, sans cohérence repérable.

• La persécution est le thème délirant le plus fréquent et se rencontre dans presque toutes les psychoses.

• La mégalomanie est fréquente dans les troubles bipolaires en phase maniaque et dans la schizophrénie, tandis que le thème mystique est fréquent dans la schizophrénie.

📖 4. Adhésion et conséquences comportementales

★ À maîtriser

• L’adhésion à l’idée délirante est une conviction plus ou moins absolue, généralement inaccessible à la critique, au raisonnement et à la démonstration.

• Le délire peut modifier les conduites du sujet et entraîner des troubles du comportement ainsi que des risques de passage à l’acte.

Compléments

• L’adhésion totale au délire peut parfois alterner avec des phases de suggestibilité selon les réponses de l’interlocuteur.

• Les conséquences comportementales possibles du délire comprennent : les voyages pathologiques, les tentatives de suicide ou suicides, les gestes auto- ou hétéro-agressifs, les crises clastiques lors d’angoisse massive, les troubles des conduites alimentaires liés au délire

💡 Astuce mémo

Adhésion au délire → conduites modifiées et risques de passage à l’acte

📖 5. Manifestations délirantes et psychotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Automatisme mental : Perte de contrôle de sa pensée, associée au syndrome d’influence.

★ À maîtriser

📌 L’interprétation délirante correspond à un jugement faux porté sur une perception exacte, tandis que l’intuition délirante est une prise de conscience brusque sans déduction ni élément objectif.

• Les hallucinations psychiques comprennent :
  • les voix intérieures
  • la transmission de pensée
  • le vol de pensée
  • le devinement de pensée

Compléments

• Les symptômes psychotiques associés à un délire aigu comprennent les hallucinations acoustico-verbales, visuelles, cénesthésiques, tactiles, olfactives et gustatives, ainsi que la désorganisation cognitive, émotionnelle ou comportementale.

📖 6. Évaluation diagnostique et gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome confusionnel : Association d’une perturbation de la conscience à des modifications cognitives, une altération de la mémoire, une désorientation temporo-spatiale et des perturbations du langage ou des perceptions.

★ À maîtriser

• Les autres signes de gravité à rechercher sont :

  • une déshydratation sévère
  • des troubles hydroélectrolytiques
  • un sepsis
  • un choc cardiovasculaire
  • une détresse respiratoire aiguë

• La démarche diagnostique recueille les antécédents psychiatriques et non psychiatriques, puis précise les circonstances de survenue du délire aigu : caractère brutal ou progressif, permanent ou intermittent, et facteur déclenchant éventuel comme un voyage, un événement de vie ou une consommation de toxiques.

Compléments

• L’examen clinique recherche les signes de gravité ainsi que les signes non psychiatriques et psychiatriques associés.

• Les signes neurologiques à rechercher comprennent :

  • le myosis
  • la mydriase
  • un syndrome méningé
  • une morsure de langue
  • des signes de focalisation

• Les signes endocrino-métaboliques à rechercher comprennent la déshydratation, un globe urinaire et une tachycardie ; les causes possibles citées sont l’hypoglycémie, l’hyperparathyroïdie et l’hypercorticisme.

• Les signes infectieux à rechercher comprennent l’hyperthermie, des symptômes méningés, des sueurs profuses et une cyanose ; les causes possibles citées sont la méningite, le sepsis et la pneumopathie.

• L’évaluation des symptômes psychiatriques associés porte sur l’humeur, l’anxiété et les autres symptômes psychotiques, notamment les hallucinations.

📖 7. Examens complémentaires étiologiques

★ À maîtriser

• Le bilan biologique initial comprend un ionogramme, une calcémie, une CRP et une NFS ; un ECG est également réalisé.

Compléments

• En présence de signes d’appel, les examens complémentaires peuvent comprendre :
  • une alcoolémie
  • une recherche de toxiques urinaires
  • un bilan hépatique
  • une évaluation de la fonction rénale
  • une TSH
  • une ponction lombaire
  • une imagerie cérébrale par TDM ou IRM

📖 8. Étiologies psychiatriques du délire aigu

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble psychotique bref : Association d’idées délirantes, d’hallucinations ou d’une désorganisation pendant moins d’un mois.

★ À maîtriser

📌 Le trouble schizophréniforme dure de un à moins de six mois, tandis que la schizophrénie est évoquée lorsque la durée atteint au moins six mois ; le trouble schizo-affectif n’exige pas une durée de six mois.

• Un épisode maniaque ou mixte à caractéristiques psychotiques peut comporter des idées délirantes souvent mégalomaniaques ou persécutoires ; l’évaluation porte notamment sur le sommeil et le débit verbal.

• Un épisode dépressif caractérisé à caractéristiques psychotiques peut comporter des idées délirantes congruentes à l’humeur, notamment de culpabilité, de ruine ou d’hypocondrie, ainsi qu’un ralentissement psychomoteur.

Compléments

• Les troubles du post-partum à caractéristiques psychotiques font partie des étiologies psychiatriques possibles d’un délire aigu.

💡 Astuce mémo

Manie : idées souvent mégalomaniaques ou persécutoires ; dépression : culpabilité, ruine ou hypocondrie.

📖 9. Prise en charge et évolution

★ À maîtriser

• La prise en charge peut nécessiter une hospitalisation avec ou sans consentement et vise à prévenir un passage à l’acte auto-agressif ou hétéro-agressif.

• L’anxiosédation peut utiliser des benzodiazépines ou des antipsychotiques sédatifs, par voie orale ou par voie intramusculaire en cas de refus et de mise en danger.

• L’évolution peut correspondre à : une régression des troubles, une chronicisation avec entrée dans la schizophrénie, une évolution liée aux consommations de toxiques

Compléments

📌 Après un épisode délirant aigu, le traitement est à prendre pendant au moins six mois.

• Les mesures non pharmacologiques privilégient un climat de confiance, le calme et l’alliance thérapeutique ; les contentions sont à éviter autant que possible, à associer toujours à une sédation et à maintenir le moins longtemps possible.

💡 Astuce mémo

Sécuriser, apaiser, puis suivre l’évolution.

📖 10. Indices bipolaires, antidépresseurs et bilan du lithium

★ À maîtriser

📌 Un antidépresseur peut aggraver la symptomatologie d’un épisode maniaque.

• Les caractéristiques orientant vers un trouble bipolaire sont : un épisode dépressif caractérisé avant 25 ans, une survenue post-partum, des antécédents familiaux de trouble de l’humeur, des caractéristiques mélancoliques, des caractéristiques saisonnières, un début brutal

• Avant un traitement par lithium, le bilan mentionné comprend la numération-formule sanguine et les plaquettes, la glycémie à jeun, l’ionogramme sanguin, l’urée et la créatinine sanguines, la clairance, la protéinurie, la glycosurie, la calcémie, la TSH, les β-HCG et un ECG.

• La zone thérapeutique du lithium à libération immédiate est de 0,5 à 0,8 mEq/L, tandis qu’elle est de 0,8 à 1,2 mEq/L à libération prolongée.

Compléments

• Pour le valproate, le bilan mentionné comprend la numération-formule sanguine et les plaquettes, le bilan hépatique, le TP et les β-HCG ; un consentement éclairé écrit est requis chez une femme en âge de procréer.

• Le suivi mentionné pour les antipsychotiques de deuxième génération comprend : l’IMC, le périmètre abdominal, la tension artérielle, la numération-formule sanguine et les plaquettes, l’ionogramme urinaire, le bilan hépatique, la glycémie à jeun, le bilan lipidique, la prolactinémie, les β-HCG et un ECG

📖 11. Surdosage en lithium

★ À maîtriser

• Les signes décrits comprennent :

  • une dysarthrie
  • des troubles de l’équilibre
  • des tremblements
  • une hypertonie en tuyau de plomb
  • des vomissements
  • des diarrhées
  • des convulsions

• Les facteurs de risque cités sont :

  • la prise d’AINS
  • la prise d’ARA 2 ou d’IEC
  • la déshydratation
  • le coup de chaleur
  • l’ingestion médicamenteuse volontaire

Compléments

• Dans le cas décrit, les vomissements et diarrhées ont entraîné une déshydratation avec insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, dans un contexte évocateur de surdosage en lithium.

💡 Astuce mémo

Déshydratation → baisse de la fonction rénale → risque de surdosage en lithium.

📖 12. Syndromes schizophréniques, hallucinations cénesthésiques et délire d’Ekbom

🔑 Notions clés & Définitions

• Parakinésies : Décharges motrices imprévisibles.
• Maniérisme gestuel : Mauvaise coordination des mouvements.

★ À maîtriser

• Le syndrome négatif de la schizophrénie comprend notamment l’apragmatisme, la clinophilie, l’incurie et l’aboulie, tandis que les rires immotivés relèvent du syndrome de désorganisation.

• Le fading est un ralentissement progressif du discours avec diminution du volume sonore, tandis que le barrage est une interruption brutale du discours suivie d’un silence.

• Les sensations de picotements à l’intérieur du crâne et d’organes serrés dans un étau sont des hallucinations cénesthésiques, tandis que la sensation d’être électrocuté au toucher relève d’hallucinations tactiles.

Compléments

• Les altérations cognitives mentionnées concernent :

  • les fonctions exécutives
  • la mémoire épisodique verbale
  • l’attention
  • la vitesse de traitement de l’information

• Le syndrome d’Ekbom correspond à un délire d’infestation parasitaire.

• Le patient évoque un complot de ses parents et de lui-même visant à le détourner de sa mission de sauver la planète.

💡 Astuce mémo

Négatif : retrait et perte d’élan ; désorganisation : discours et gestes désordonnés.

📖 13. Bilan et surveillance des antipsychotiques

★ À maîtriser

• Le bilan préthérapeutique comprend :
  • la mesure du poids et de l’IMC
  • la mesure du périmètre abdominal
  • la mesure de la tension artérielle
  • une NFS-plaquettes
  • un bilan hépatique
  • une glycémie à jeun
  • un bilan lipidique
  • une prolactinémie
  • un ECG

Compléments

• Parmi les molécules citées, les antipsychotiques de seconde génération sont :

  • l’amisulpride
  • l’aripiprazole
  • l’olanzapine

• Après l’instauration d’un antipsychotique, le poids et l’IMC sont surveillés à M1, M2 et M3, puis tous les trois mois.

• Après l’instauration d’un antipsychotique, la glycémie à jeun et la tension artérielle sont contrôlées à M1 et M3, puis tous les ans.

• Après l’instauration d’un antipsychotique, le bilan lipidique est contrôlé à M1 et M3, puis tous les cinq ans.

📖 14. Résistance et clozapine

★ À maîtriser

📌 Une clozapine est indiquée en cas d’absence d’amélioration clinique après deux lignes de traitement antipsychotique bien conduites.

📌 En raison du risque d’agranulocytose médicamenteuse sous clozapine, la NFS est surveillée chaque semaine pendant quatre mois et demi, puis chaque mois pendant toute la durée du traitement.

Compléments

📌 Les antipsychotiques injectables à action prolongée sont indiqués lorsque l’observance est difficile.

💡 Astuce mémo

Échec de deux lignes bien conduites → indication de clozapine.

📖 15. Syndrome malin des neuroleptiques

★ À maîtriser

• Les manifestations cliniques possibles comprennent :

  • une hyperthermie ou une hypothermie
  • une tachycardie
  • une hypotension artérielle
  • des sueurs
  • une hypertonie extrapyramidale
  • des troubles de la vigilance
  • des troubles cardiorespiratoires
  • des convulsions

• Le bilan biologique du syndrome malin des neuroleptiques peut montrer une hyperleucocytose supérieure à 15 000, prédominant sur les PNN, une hypernatrémie, une hyperkaliémie, une cytolyse hépatique et une augmentation des CPK et des LDH.

• La prise en charge du syndrome malin des neuroleptiques repose sur l’arrêt du médicament concerné, le traitement non spécifique des complications et des traitements spécifiques par agonistes dopaminergiques ou myorelaxants.

Compléments

• La bromocriptine et l’amantadine sont des agonistes dopaminergiques cités pour le traitement spécifique du syndrome malin des neuroleptiques.

• Le dantrolène est un myorelaxant cité pour le traitement spécifique du syndrome malin des neuroleptiques.

📊 Tableaux de synthèse

Organisation du délire