Fiche de révision : Fractures de la diaphyse humérale

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux cliniques
2. Anatomie vasculaire et nerveuse
3. Mécanismes et morphologie fracturaire
4. Lésions associées et atteinte radiale
5. Examen clinique et radiologique
6. Évolution et complications
7. Traitement orthopédique et chirurgical
8. Indications thérapeutiques et cas particuliers

📖 1. Définition et enjeux cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture diaphysaire humérale : Fracture siégeant entre le bord inférieur de l’insertion humérale du grand pectoral et une ligne située à quatre travers de doigts au-dessus de l’interligne du coude chez l’adulte.

★ À maîtriser

• La fracture humérale diaphysaire évolue généralement favorablement, mais la pseudarthrose n’est pas rare en raison de la vascularisation précaire de la partie moyenne de la diaphyse.

Compléments

• Les fractures de la diaphyse humérale représentent 2 % de l’ensemble des fractures des membres chez l’adulte et touchent notamment le sujet jeune et actif ainsi que l’enfant.

• Les fractures du tiers moyen sont les plus fréquentes et les fractures étagées ne sont pas exceptionnelles.

📖 2. Anatomie vasculaire et nerveuse

📝 Points essentiels

• La vascularisation de la diaphyse humérale comprend un système nourricier, dont l’artère principale aborde l’os à la partie moyenne de sa corticale interne, et un système périosté riche en artères dans la moitié supérieure et le quart inférieur.

• Le nerf radial descend en arrière et en dedans du col chirurgical, croise la diaphyse en arrière à la jonction des tiers moyen et inférieur, puis se termine à la partie antéro-externe de l’extrémité inférieure de l’humérus.

📖 3. Mécanismes et morphologie fracturaire

★ À maîtriser

📌 Un traumatisme direct violent produit généralement une fracture transversale, parfois comminutive, tandis que la torsion entraîne une fracture spiroïde et la flexion une fracture transversale ou oblique courte.

• Les traits fracturaires apparaissent par ordre de fréquence décroissant : transversaux simples ou comminutifs dans un tiers des cas, spiroïdes, souvent avec un troisième fragment en aile de papillon, obliques courts ou longs, bifocaux

Compléments

• Une contraction musculaire violente, notamment lors d’un sport de lancer, peut provoquer une fracture diaphysaire humérale.

• Les fractures pathologiques de la diaphyse humérale peuvent être liées à une tumeur.

• Le déplacement fracturaire est presque constant et associe notamment translation, chevauchement et rotation.

📖 4. Lésions associées et atteinte radiale

★ À maîtriser

• La paralysie radiale primitive est la complication la plus fréquente et survient dans 10 à 20 % des cas, notamment lors des fractures des tiers moyen et inférieur ou des fractures spiroïdes.

📌 Selon Seddon, la neurapraxie est une sidération sans rupture qui régresse habituellement en trois semaines, l’axonotmésis interrompt les axones sans rupture anatomique du nerf et régresse en quelques mois, tandis que la neurotmésis est une section totale sans récupération spontanée nécessitant une réparation chirurgicale.

Compléments

• Les fractures ouvertes représentent 6 à 10 % des fractures diaphysaires humérales et sont surtout associées aux traumatismes directs violents.

• Les lésions vasculaires, notamment de l’artère humérale, sont rares et concernent 1 à 2 % des cas.

• Les lésions traumatiques associées peuvent comprendre : des fractures homolatérales du membre supérieur, un polyfracturé, un polytraumatisé

📖 5. Examen clinique et radiologique

★ À maîtriser

• L’examen clinique d’une paralysie radiale recherche une paralysie des extenseurs du poignet et des doigts, une perte de l’abduction et de l’extension complète du pouce, ainsi qu’une hypoesthésie ou anesthésie de la première commissure dorsale de la main.

• 🔄 L’examen des complications suit ces étapes : rechercher les complications nerveuses, vérifier l’intégrité cutanée, contrôler les pouls distaux, la chaleur et la couleur des extrémités, rechercher les lésions régionales associées

Compléments

• Le bilan radiologique comprend des clichés de face et de profil du bras incluant les articulations de l’épaule et du coude, après immobilisation provisoire par une attelle BABP radiotransparente.

• Les radiographies confirment le diagnostic et précisent le siège, le type et le déplacement de la fracture.

📖 6. Évolution et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Pseudarthrose : Absence de consolidation au-delà de quatre mois après un traitement chirurgical ou orthopédique, qui nécessite un traitement chirurgical.

★ À maîtriser

• La consolidation survient habituellement en 10 à 12 semaines, avec une bonne rééducation, et en 8 à 10 semaines pour les fractures obliques ou spiroïdes.

Compléments

• Un cal vicieux après consolidation est généralement discret sur le plan esthétique et bien toléré fonctionnellement.

• Les complications secondaires comprennent : le déplacement sous plâtre, l’ostéite après fracture ouverte ou traitement chirurgical, la paralysie radiale due à un plâtre trop serré, à l’inclusion du nerf dans le cal ou à une atteinte opératoire

• La raideur du coude est une complication tardive que l’on cherche à éviter par une rééducation poursuivie longtemps.

📖 7. Traitement orthopédique et chirurgical

★ À maîtriser

• Le traitement poursuit trois buts :

  • consolidation de la fracture
  • récupération fonctionnelle complète du membre par une rééducation prolongée
  • prévention des complications

• L’ostéosynthèse par plaque vissée à foyer ouvert exige une réduction anatomique et une fixation solide avec trois vis de part et d’autre du foyer, permettant une rééducation postopératoire immédiate.

Compléments

• Le Dujarier associe une attelle plâtrée BABP postérieure, le coude à angle droit et s’étendant jusqu’aux métacarpo-phalangiennes, à un coussin d’abduction placé sous l’aisselle pour réduire le risque de capsulite rétractile et de macération cutanée.

• Le plâtre pendant de Dakar est un plâtre circulaire indiqué chez un patient discipliné, pour les fractures des tiers moyen et inférieur, et sa durée est de 10 à 12 semaines.

• L’appareillage de Sarmiento est posé après 10 à 15 jours d’immobilisation temporaire et permet la mobilisation précoce de l’épaule et du coude grâce à un brassard laissant ces articulations libres.

• L’enclouage à foyer fermé sous contrôle scopique permet une rééducation très précoce, après 10 à 15 jours.

• L’embrochage fasciculé de Hackethal utilise plusieurs broches de Kirschner introduites par voie postérieure au-dessus de la fossette olécranienne, puis une attelle plâtrée complémentaire est maintenue pendant deux à trois semaines.

• Le fixateur externe est utilisé pour les fractures ouvertes ou comminutives.

📖 8. Indications thérapeutiques et cas particuliers

★ À maîtriser

• Pour une fracture isolée non compliquée, le traitement orthopédique comprend le Dujarier avec attelle directionnelle pour le tiers supérieur et le plâtre pendant pour le tiers inférieur.

• Le traitement chirurgical est indiqué notamment en cas de polytraumatisme, polyfracture, traumatisme thoracique, fracture bilatérale ou étagée, fracture chez un sportif ou fracture métastatique.

• Pour une fracture ouverte de type I, le parage permet ensuite un traitement comme pour une fracture fermée, tandis que les types II souillés, III ou vus tardivement relèvent d’un fixateur externe.

• En cas de fracture avec lésion vasculaire humérale, la conduite est une réduction immédiate, une fixation, puis une réparation vasculaire.

• En cas de paralysie radiale primitive, le nerf peut être exploré et réparé si nécessaire ou surveillé cliniquement et par EMG; 80 à 90 % des lésions récupèrent spontanément, et l’absence de signe de récupération à 45 jours n’impose pas à elle seule une intervention.

• Pour une pseudarthrose aseptique, le traitement associe une greffe spongieuse et une ostéosynthèse solide; pour une pseudarthrose infectée, il comprend l’ablation du matériel, l’excision du tissu infecté, un fixateur externe jusqu’à l’assèchement, puis un apport osseux et une ostéosynthèse solide ou un fixateur externe avec antibiothérapie prolongée adaptée.

Compléments

• Chez le nouveau-né, la fracture est immobilisée par une attelle BABP pendant 10 à 15 jours; avant six ans, un Dujarier plâtré est maintenu pendant un mois, et chez le grand enfant le traitement est orthopédique, avec réduction sous anesthésie générale si la fracture est déplacée.