Fiche de révision : Œdèmes et anomalies du volume

📋 Plan du Cours

1. Répartition de l’eau corporelle
2. Œdèmes locaux et généralisés
3. Échanges capillaires et pression
4. Rétention rénale hydrosodée
5. Hypovolémie vraie et relative
6. Insuffisance cardiaque
7. Insuffisance hépatique et ascite
8. Syndrome néphrotique et hypovolémie relative
9. Analyse et traitement des cas cliniques

📖 1. Répartition de l’eau corporelle

📝 Points essentiels

• L’eau représente 60 % du poids corporel et se répartit entre les secteurs intracellulaire et extracellulaire.

• Le secteur intracellulaire représente 40 % du poids corporel, tandis que le secteur interstitiel en représente 15 % et le secteur plasmatique 5 %.

📖 2. Œdèmes locaux et généralisés

🔑 Notions clés & Définitions

• Œdème : Excès d’eau dans le secteur interstitiel.
• Thrombose veineuse : Formation d’un caillot sanguin dans une veine, susceptible de bloquer le retour du sang vers le cœur et de provoquer un œdème local.
• Insuffisance veineuse : Dysfonctionnement des valvules veineuses pouvant entraîner une accumulation de sang et de liquide dans les membres inférieurs.

★ À maîtriser

• Les œdèmes locaux sont généralement unilatéraux ou asymétriques, peu déclives et sans signe du godet.

• Les causes locales d’œdème comprennent : un obstacle au retour veineux par compression ou thrombose, un obstacle lymphatique par compression, envahissement ganglionnaire ou filariose, une inflammation locale comme une infection ou une piqûre, la prise de certains inhibiteurs calciques comme l’amlodipine

• Les œdèmes généralisés sont généralement bilatéraux et déclives, blancs, mous, indolores et associés au signe du godet.

Compléments

• Un œdème peut être associé à un épanchement pleural ou péricardique, à une ascite ou à une hypertension artérielle.

• La dermite ocre d’un œdème local oriente fortement vers une insuffisance veineuse.

• Le signe du godet se recherche en appuyant le pouce environ cinq secondes sur la zone œdématiée ; une empreinte persiste temporairement après le retrait du doigt.

• Un patient présentant des œdèmes a généralement un excès de poids correspondant à 3 à 5 % de son poids corporel.

💡 Astuce mémo

Local : souvent asymétrique et sans godet ; généralisé : bilatéral, déclive et avec godet.

📖 3. Échanges capillaires et pression

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome néphrotique : Le syndrome néphrotique associe une albuminémie inférieure à 30 g/L à une protéinurie supérieure à 3 g par jour.

★ À maîtriser

• La pression hydrostatique capillaire favorise la sortie d’eau des vaisseaux, tandis que la pression oncotique, liée aux protéines sanguines notamment à l’albumine, favorise sa réabsorption.

📌 Lorsque la pression hydrostatique dépasse la pression oncotique, l’eau sort des capillaires ; lorsqu’elle devient inférieure, l’eau est réabsorbée vers les vaisseaux.

• L’apport d’eau et de sel en proportions comparables sous forme de solution isotonique concerne surtout le secteur extracellulaire sans modifier notablement l’osmolarité, tandis qu’un excès d’eau seule affecte surtout le secteur intracellulaire.

Compléments

• À l’extrémité artériolaire du capillaire, la pression hydrostatique élevée favorise la sortie d’eau, d’oxygène et de nutriments vers les tissus.

• La pression hydrostatique diminue le long du capillaire, tandis que la pression oncotique ne varie pas de manière significative.

• La pression hydrostatique est plus élevée dans les parties déclives du corps ; la colonne de liquide peut atteindre environ 1,90 m au niveau des jambes et favorise la sortie d’eau à cet endroit.

• Dans le syndrome néphrotique, la perte urinaire de protéines diminue l’albuminémie et la pression oncotique, ce qui favorise la sortie d’eau vers le secteur interstitiel.

• Dans le raisonnement présenté, les œdèmes ou l’hypervolémie traduisent un excès d’eau et de sel, tandis que l’hyponatrémie traduit un excès d’eau.

💡 Astuce mémo

Hydrostatique : l’eau sort ; oncotique : l’eau rentre.

📖 4. Rétention rénale hydrosodée

★ À maîtriser

• Lorsque l’organisme perçoit une diminution du volume circulant, l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone stimule la rétention rénale de sodium et d’eau.

Compléments

• L’aldostérone favorise la réabsorption du sel et est stimulée en situation d’hypovolémie ou d’hypotension.

💡 Astuce mémo

Baisse du volume circulant → activation du SRAA → rétention de sodium et d’eau.

📖 5. Hypovolémie vraie et relative

🔑 Notions clés & Définitions

• Déshydratation extracellulaire : Perte d’eau et de sel réduisant les secteurs plasmatique et interstitiel.

★ À maîtriser

• Les trois situations principales sont :

  • les diarrhées
  • les vomissements
  • la prise de diurétiques

• L’hypovolémie vraie correspond à une diminution réelle du volume circulant liée à la baisse du volume extracellulaire global.

Compléments

• La déshydratation extracellulaire peut provoquer une hypotension, une tachycardie liée à l’activation du système nerveux sympathique, un pli cutané et une perte de poids.

💡 Astuce mémo

Vraie : volume extracellulaire diminué ; relative : eau et sel présents mais mal répartis.

📖 6. Insuffisance cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypovolémie relative : Quantité excessive d’eau et de sel dans l’organisme, mais mal répartie, avec une perfusion rénale insuffisante malgré cette surcharge.

★ À maîtriser

• En insuffisance cardiaque, l’éjection ventriculaire inefficace entraîne une stagnation du sang en amont, une accumulation veineuse et une diminution de la perfusion artérielle et rénale.

• L’insuffisance cardiaque peut s’accompagner d’hypotension, de turgescence jugulaire, de reflux hépato-jugulaire, d’œdèmes des membres inférieurs et d’une prise de poids.

Compléments

• Le reflux hépato-jugulaire est recherché chez un patient semi-assis en exerçant une pression sur la région hépatique et peut apparaître avant la turgescence jugulaire.

• En insuffisance cardiaque, la perfusion rénale réduite active le système rénine-angiotensine-aldostérone, ce qui augmente la réabsorption de sel puis d’eau et peut aggraver la surcharge hydrique et les œdèmes.

💡 Astuce mémo

Débit cardiaque insuffisant → perfusion rénale réduite → rétention hydrosodée.

📖 7. Insuffisance hépatique et ascite

🔑 Notions clés & Définitions

• Ascite : Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale.

📝 Points essentiels

• En cas de maladie hépatique, notamment de cirrhose, le foie devient dur et laisse moins bien passer le sang, qui stagne en amont dans la veine porte.

• Dans l’insuffisance hépatique, l’augmentation de la pression hydrostatique portale favorise la sortie de plasma, d’eau et de sel des vaisseaux vers le péritoine.

• Les conséquences cliniques possibles sont : une accumulation importante de liquide dans l’abdomen, une hypotension par diminution du volume circulant efficace, une prise de poids liée à l’accumulation de liquide, des œdèmes possibles

• Dans l’ascite, le liquide péritonéal augmente le secteur interstitiel tandis que le rein perçoit une perfusion insuffisante, ce qui constitue une hypovolémie relative.

💡 Astuce mémo

Foie résistant au passage du sang → hypertension portale → ascite.

📖 8. Syndrome néphrotique et hypovolémie relative

★ À maîtriser

• 🔄 Le mécanisme suit cet enchaînement : les protéines passent en grande quantité dans les urines, la quantité de protéines dans le sang diminue, la pression oncotique baisse, l’eau quitte les vaisseaux et s’accumule dans le secteur interstitiel

• Le tableau clinique peut comprendre : des œdèmes blancs, indolores et déclives, une hypotension artérielle, une tachycardie, une prise de poids liée à l’accumulation d’eau dans les tissus

📌 Le syndrome néphrotique constitue une hypovolémie relative lorsque le volume circulant efficace est insuffisant alors que du liquide s’accumule dans le secteur interstitiel.

Compléments

• Les trois situations sont :

  • l’insuffisance cardiaque
  • l’insuffisance hépatique avec hypertension portale et ascite
  • le syndrome néphrotique

• Dans ces trois situations, le rein peut percevoir une perfusion insuffisante et activer le système rénine-angiotensine-aldostérone, entraînant une rétention de sodium puis d’eau qui peut entretenir ou aggraver la surcharge hydrosodée et les œdèmes.

💡 Astuce mémo

Perte de protéines → baisse de pression oncotique → œdèmes

📖 9. Analyse et traitement des cas cliniques

★ À maîtriser

📌 Dans les cas cliniques, une natrémie normale est utilisée comme raccourci pour conclure à un secteur intracellulaire normal, sans restriction hydrique à ce titre.

• Dans le cas clinique 1, la perte de poids après diarrhée, le pli cutané persistant, l’hypotension et la tachycardie indiquent une diminution des secteurs interstitiel et plasmatique, donc une hypovolémie vraie.

• Dans le cas clinique 1, le remplissage vasculaire par NaCl à 0,9 % vise à restaurer les secteurs plasmatique et interstitiel.

• Dans le cas clinique 2, une natrémie normale indique un secteur intracellulaire normal, tandis que les œdèmes prenant le godet et le reflux hépato-jugulaire indiquent un secteur interstitiel augmenté et l’hypotension un secteur plasmatique diminué, soit une hypovolémie relative attribuée à une insuffisance cardiaque droite.

• Dans le cas clinique 2, le traitement proposé associe un diurétique de l’anse, le furosémide, à une restriction sodée de 2 à 4 g par jour au maximum, avec un objectif de perte de poids d’au plus 1 kg par jour lors de la déplétion diurétique.

• Dans le cas clinique 3, l’hyponatrémie indique une osmolarité basse et un secteur intracellulaire augmenté, l’ascite indique un secteur interstitiel augmenté, et l’hypotension avec tachycardie indique un secteur plasmatique diminué, soit une hypovolémie relative.

• Dans le cas clinique 3, la prise en charge de l’hyponatrémie associe restriction hydrique, restriction sodée et diurétique, car le problème est un excès relatif d’eau plutôt qu’un manque absolu de sodium.

• Dans le cas clinique 4, une albuminémie inférieure à 30 g/L et une albuminurie supérieure à 300 mg/mmol orientent vers un syndrome néphrotique.

📌 Dans le cas clinique 5, une natrémie très élevée, un pli cutané franc, une hypotension et une tachycardie indiquent respectivement un secteur intracellulaire diminué, des secteurs interstitiel et plasmatique diminués, donc une déshydratation globale avec hypovolémie vraie.

• Dans le cas clinique 5, le traitement commence par un remplissage vasculaire au NaCl à 0,9 % pour restaurer rapidement le volume extracellulaire et stabiliser la pression artérielle, puis du glucose à 5 % est perfusé pour apporter de l’eau aux secteurs intra- et extracellulaires.

📌 Dans le cas clinique 6, une natrémie basse indique un secteur intracellulaire augmenté, tandis que le pli cutané, l’hypotension et la tachycardie indiquent des secteurs interstitiel et plasmatique diminués, donc une hypovolémie vraie.

📌 Dans le cas clinique 6, le traitement proposé associe un remplissage vasculaire au NaCl à 0,9 % pour l’hypovolémie vraie et une restriction hydrique pour restaurer le secteur intracellulaire.

Compléments

📐 Formule - L’osmolarité plasmatique peut être calculée avec la relation $2\times\text{natrémie}+\text{glycémie}$.

• La natrémie normale indiquée dans le cas clinique 1 est comprise entre 135 et 145 mmol/L.

• Le NaCl à 0,9 % est présenté comme un soluté isotonique qui reste dans le secteur extracellulaire, tandis que le glucose à 5 % diffuse dans les secteurs intra- et extracellulaires.

• Dans l’insuffisance cardiaque du cas clinique 2, la surcharge hydrosodée alvéolaire provoque un œdème pulmonaire qui gêne l’oxygénation, tandis que le débit cardiaque et la perfusion sont mauvais.