Fiche de révision : Diabète : physiologie et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Pancréas et régulation glycémique
2. Diagnostic et types de diabète
3. Complications aiguës et chroniques
4. Conseils hygiéno-diététiques
5. Surveillance du diabète
6. Insulines et insulinothérapie
7. Types d’insuline et profils d’action
8. Injection et sécurité de l’insuline
9. Pompes et boucle fermée
10. Stratégie thérapeutique du diabète de type 2
11. Médicaments du diabète de type 2
12. Objectifs et associations thérapeutiques

📖 1. Pancréas et régulation glycémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pancréas : Glande mixte située derrière l’estomac, composée d’une partie exocrine qui sécrète des enzymes digestives par les acini et d’une partie endocrine qui sécrète l’insuline, le glucagon et la somatostatine par les îlots de Langerhans.

★ À maîtriser

📌 L’insuline diminue la glycémie en favorisant l’entrée du glucose dans les cellules, tandis que le glucagon augmente la glycémie en favorisant la libération hépatique de glucose.

• Après un repas, le foie stocke le glucose sous forme de glycogène par glycogénogenèse ; lorsque la glycémie diminue, il libère du glucose par glycogénolyse et peut en produire à partir d’acides aminés ou de glycérol par néoglucogenèse.

Compléments

• L’insuline est une hormone peptidique constituée de 51 acides aminés et de deux chaînes reliées par des ponts disulfures indispensables à son activité.

📌 Lorsque la glycémie dépasse 1,8 g/L, le rein laisse apparaître du glucose dans les urines, tandis que la glycosurie est normalement nulle.

• Les incrétines intestinales, notamment le GLP-1 et le GIP, stimulent la sécrétion d’insuline après un repas, mais leur action est rapidement interrompue par la DPP4.

💡 Astuce mémo

Insuline → entrée et stockage du glucose ; glucagon → libération du glucose

📖 2. Diagnostic et types de diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète sucré : Maladie chronique due à une production insuffisante d’insuline ou à une utilisation inefficace de l’insuline, entraînant une hyperglycémie.
• Diabète de type 1 : HAS, RECOMMANDER LES BONNES PRATIQUES DT1, juillet 2022 — Caractérisé par une carence absolue en insuline due habituellement à une destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques et concerne 10 à 15 % des cas.
• Diabète de type 2 : HAS, Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 — Maladie métabolique chronique associant une insulinorésistance et une carence relative en insuline, responsable d’une hyperglycémie chronique, et représente 90 % des cas de diabète.

★ À maîtriser

• La glycémie à jeun normale est comprise entre 0,70 et 1,10 g/L ; une glycémie inférieure à 0,7 g/L définit une hypoglycémie et une glycémie supérieure à 1,1 g/L définit une hyperglycémie.

📌 Le diagnostic de diabète est posé si la glycémie veineuse à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/L à deux reprises, ou si la glycémie deux heures après une charge orale de 75 g de glucose est supérieure ou égale à 2 g/L.

Compléments

• L’évolution du diabète de type 2 passe d’une phase silencieuse avec accumulation de triglycérides, à une phase d’insulinorésistance compensée par une hyperinsulinémie, puis à l’épuisement des cellules bêta avec insulinopénie et hyperglycémie chronique.

💡 Astuce mémo

Type 1 : absence absolue d’insuline ; type 2 : résistance puis carence relative

📖 3. Complications aiguës et chroniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Acido-cétose : Complication aiguë liée à une carence aiguë en insuline, au cours de laquelle la lipolyse produit des corps cétoniques acides responsables d’une acidose métabolique pouvant évoluer vers le coma.

★ À maîtriser

📌 Une hypoglycémie correspond à une glycémie inférieure à 0,60 g/L et se traite par resucrage oral si la conscience est conservée, ou par glucose intraveineux, glucagon ou glucagon nasal dans les formes sévères.

📌 La macroangiopathie atteint les gros vaisseaux et peut provoquer une atteinte coronarienne, une artériopathie des membres inférieurs ou un accident vasculaire cérébral, tandis que la microangiopathie atteint les petits vaisseaux et les capillaires.

Compléments

• Le diabète multiplie par 2 à 3 le risque d’accident cardiovasculaire, qui représente 75 % des causes de décès chez les personnes diabétiques.

• La néphropathie diabétique se manifeste notamment par une protéinurie et touche à long terme 50 % des diabétiques insulinodépendants.

📌 La prévention du pied diabétique repose sur l’hygiène, l’autosurveillance des pieds et les soins de pédicurie afin de limiter les plaies surinfectées et le risque d’amputation.

💡 Astuce mémo

Hyperglycémie → glycosurie → polyurie → déshydratation

📖 4. Conseils hygiéno-diététiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Index glycémique : Classe les aliments selon la rapidité avec laquelle leurs glucides augmentent la glycémie ; un index élevé correspond à une élévation plus importante et un index bas à une élévation moindre.

★ À maîtriser

• Les oses sont absorbés rapidement sans transformation, les disaccharides sont hydrolysés en oses par des enzymes intestinales, l’amidon est digéré par les amylases puis les enzymes intestinales, tandis que les fibres ne sont pas digérées.

• Dans le diabète de type 1, il faut répartir régulièrement une quantité fixe de glucides sur la journée, éviter les glucides d’absorption rapide et privilégier les fibres alimentaires.

• Dans le diabète de type 2 avec surpoids, il faut réduire progressivement l’apport calorique, pratiquer une activité physique adaptée, limiter les graisses saturées et privilégier les graisses insaturées ainsi que les glucides d’absorption lente.

Compléments

• Un gramme d’alcool pur apporte 7 kcal et un verre apporte au minimum 70 kcal.

💡 Astuce mémo

Type 1 : stabiliser les apports ; type 2 : réduire le poids et l’insulinorésistance

📖 5. Surveillance du diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoglobine glyquée : Reflète l’équilibre glycémique moyen des deux à trois derniers mois, contrairement à la glycémie capillaire qui fournit une mesure instantanée.

★ À maîtriser

• La glycémie capillaire est mesurée en prélevant une goutte de sang avec une lancette, puis en déposant cette goutte sur une bandelette ou une électrode insérée dans un lecteur.

📌 La présence de corps cétoniques doit être recherchée en cas d’hyperglycémie, notamment lorsque la glycémie dépasse 250 mg/dL, car elle traduit un manque d’insuline et constitue une urgence.

Compléments

• Un système de mesure continue comprend:

  • un capteur
  • un transmetteur
  • un récepteur

• Le suivi périodique comprend notamment:

  • HbA1c au moins deux fois par an
  • bilan lipidique une fois par an
  • fond d’œil tous les deux ans
  • examen des pieds au moins une fois par an

💡 Astuce mémo

Mesurer → enregistrer → interpréter → adapter la prise en charge

📖 6. Insulines et insulinothérapie

★ À maîtriser

📌 L’insulinothérapie reproduit une sécrétion basale faible la nuit et loin des repas, complétée par des bolus d’insuline au moment des repas.

• L’insuline est indispensable dans le diabète de type 1 et peut être utilisée dans le diabète de type 2 après échec des autres traitements.

Compléments

📌 Les insulines doivent être injectées en alternant les points d’injection sous-cutanée, conservées au réfrigérateur avant ouverture, maintenues à température ambiante après ouverture et ne doivent pas être congelées.

• Les insulines rapides humaines ont un début d’action de 30 à 60 minutes, un pic de 2 à 4 heures et une durée d’action de 4 à 6 heures.

• Les analogues rapides ont un début d’action de 15 à 35 minutes, un pic de 1 à 3 heures et une durée d’action de 3 à 5 heures.

📌 Les insulines intermédiaires couvrent les besoins basaux et sont administrées deux fois par jour à 12 heures d’intervalle, tandis que les insulines prémélangées associent une insuline rapide ou ultrarapide à une insuline intermédiaire.

💡 Astuce mémo

Basale loin des repas ; bolus au moment des repas

📖 7. Types d’insuline et profils d’action

★ À maîtriser

📌 Les analogues rapides ou ultrarapides débutent leur action en 15 à 35 minutes, atteignent un pic en 1 à 3 heures et agissent pendant 3 à 5 heures ; ils sont injectés par voie sous-cutanée juste avant le repas.

• Les insulines intermédiaires, notamment l’insuline isophane, couvrent les besoins basaux et doivent être administrées deux fois par jour à 12 heures d’intervalle.

• Les analogues lents cités sont:

  • l’insuline détémir
  • l’insuline glargine
  • l’insuline dégludec

Compléments

• Les insulines prémélangées associent en proportions variées une insuline rapide ou ultrarapide et une insuline intermédiaire, mais elles permettent moins d’adapter finement les doses prandiales.

💡 Astuce mémo

Prandial = repas ; intermédiaire et lente = besoins basaux

📖 8. Injection et sécurité de l’insuline

★ À maîtriser

• Avant ouverture, l’insuline se conserve entre 2 et 8 °C, puis elle peut être conservée à température ambiante pendant 30 jours.

• Les aiguilles de 12,7 mm ne sont pas recommandées car elles rendent l’injection avec pli cutané plus difficile et augmentent le risque d’injection intramusculaire ; chez l’enfant, une aiguille de 4 mm est recommandée.

• Les injections sous-cutanées doivent être réalisées sur une peau propre, dans la cuisse, la fesse ou l’abdomen, en variant les zones d’injection pour limiter les effets indésirables.

Compléments

• L’utilisation d’un stylo injectable comprend la mise en place de l’aiguille, la purge de quelques unités, puis la sélection du nombre d’unités à injecter.

💡 Astuce mémo

Conserver, homogénéiser, injecter, surveiller

📖 9. Pompes et boucle fermée

🔑 Notions clés & Définitions

• Pompe à insuline : Dispositif relié à un cathéter qui diffuse continuellement de l’insuline par voie sous-cutanée, avec un débit basal programmé et des bolus avant les repas ou pour corriger une hyperglycémie.
• Boucle fermée : Associe un algorithme, une pompe à insuline, un capteur de glucose continu et un transmetteur.

📝 Points essentiels

• Dans une pompe à insuline, le cathéter est changé et le réservoir est rempli tous les 2 à 3 jours.

💡 Astuce mémo

Capteur + algorithme → adaptation de l’insulinothérapie

📖 10. Stratégie thérapeutique du diabète de type 2

📝 Points essentiels

• Dans le diabète de type 2, un traitement médicamenteux est instauré lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à atteindre l’objectif glycémique, et le traitement doit être réévalué tous les 3 à 6 mois. — HAS, 2024

• La metformine est le traitement de première intention du diabète de type 2 en monothérapie, puis une bithérapie est envisagée si l’objectif glycémique n’est pas atteint.

• Après l’échec d’une bithérapie, une trithérapie peut être utilisée, puis une insulinothérapie peut être envisagée après l’échec d’une trithérapie.

📐 Formule — L’objectif d’HbA1c recommandé pour la plupart des patients est $\mathrm{HbA1c} \leq 7\,\%$, mais il peut varier entre 6,5 % et 8 % selon les comorbidités et l’espérance de vie.

💡 Astuce mémo

Mesures de vie → mono- → bi- → trithérapie → insuline

📖 11. Médicaments du diabète de type 2

🔑 Notions clés & Définitions

• Metformine : Diminue l’insulinorésistance en inhibant la néoglucogenèse hépatique, en augmentant la sensibilité musculaire à l’insuline et en retardant l’absorption intestinale du glucose.
• Inhibiteurs SGLT2 : Empêchent la réabsorption rénale du glucose, ce qui provoque une glycosurie et diminue la glycémie.
• Inhibiteurs des alphaglucosidases : Empêchent la dégradation intestinale des glucides en monosaccharides et diminuent ainsi l’hyperglycémie postprandiale sans entraîner d’hypoglycémie.
• Inhibiteurs de la DPP4 : Augmentent le taux de GLP-1 en inhibant l’enzyme qui dégrade les incrétines et n’entraînent pas d’hypoglycémie seuls.

★ À maîtriser

• Les principales contre-indications de la metformine sont:
  • l’insuffisance rénale sévère
  • l’insuffisance cardiaque ou respiratoire
  • l’insuffisance hépatocellulaire
  • l’alcoolisme

📌 Les sulfamides hypoglycémiants stimulent la sécrétion d’insuline par les cellules bêta pancréatiques et peuvent provoquer une hypoglycémie parfois grave en cas de surdosage ou de réduction des apports glucidiques.

• Les analogues du GLP-1 augmentent la sécrétion d’insuline lorsque la glycémie est élevée, diminuent la sécrétion de glucagon, ralentissent la vidange gastrique et augmentent la satiété.

Compléments

📌 La metformine est administrée à raison de 1 000 à 3 000 mg par jour, en 2 à 3 prises orales pendant ou à la fin des repas.

📌 Les glinides ont un mécanisme proche de celui des sulfamides hypoglycémiants, mais leur action est plus rapide et de plus courte durée, ce qui nécessite des ajustements de doses fréquents.

📖 12. Objectifs et associations thérapeutiques

★ À maîtriser

• Les iSGLT2 peuvent être utilisés dans le diabète de type 2, l’insuffisance cardiaque chronique et certaines maladies rénales, mais leur efficacité dépend de la fonction rénale.

• En cas de maladie cardiovasculaire athéromateuse, d’insuffisance cardiaque, de maladie rénale chronique ou de haut risque cardiovasculaire, une association de la metformine avec un iSGLT2 ou un analogue du GLP-1 est privilégiée selon la situation.

• Il ne faut pas associer un analogue du GLP-1 à un inhibiteur de la DPP4, car cette association n’apporte pas de bénéfice, ni associer deux molécules de la même classe.

Compléments

• Les principaux effets indésirables des iSGLT2 sont:
  • les infections génitales et urinaires
  • la polyurie
  • la déshydratation
  • l’hypotension
  • la perte de poids

💡 Astuce mémo

aGLP1 et iSGLT2 apportent un bénéfice cardio-rénal, contrairement aux associations sans bénéfice spécifique

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des diabètes de type 1 et 2

Principales classes antidiabétiques