Fiche de révision : Dossier patient et identitovigilance

📋 Plan du Cours

1. Identité et sécurité du patient
2. Références et pièces d’identité
3. Architecture du dossier patient informatisé
4. Vérification et classement des documents
5. Antériorité et anomalies d’identité
6. Droits des patients et personnes à contacter

📖 1. Identité et sécurité du patient

★ À maîtriser

• Une erreur d’identification peut entraîner :

  • un mauvais dossier
  • un mauvais examen
  • une mauvaise information
  • un mauvais traitement
  • une rupture de confidentialité

• L’identitovigilance sécurise le patient tout au long de sa prise en charge.

Compléments

📌 La SAMA agit dans son périmètre et ne se substitue pas au soignant.

📖 2. Références et pièces d’identité

📝 Points essentiels

• L’Identité Nationale de Santé (INS) associe le matricule INS aux cinq traits d’identité de référence.

• Les cinq traits d’identité de référence sont :

  • le nom de naissance
  • le premier prénom
  • la date de naissance
  • le sexe
  • le lieu de naissance

• Les seules pièces de confiance pour valider l’identité stricte sont :

  • la carte nationale d’identité
  • le passeport
  • le titre de séjour

📖 3. Architecture du dossier patient informatisé

★ À maîtriser

• Le dossier patient informatisé garantit la traçabilité et sécurise le partage d’informations entre professionnels habilités.

Compléments

• Le volet administratif contient :

  • l’identité
  • les coordonnées
  • les droits
  • la personne de confiance
  • les pièces justificatives

• Le volet médical contient :

  • les antécédents
  • les prescriptions
  • les comptes-rendus
  • les examens
  • les allergies

• Le volet soins et paramédical contient :

  • les transmissions
  • les bilans
  • les suivis
  • les observations
  • les éléments de liaison

📖 4. Vérification et classement des documents

★ À maîtriser

• 🔄 Avant de classer un document : vérifier qu’il correspond réellement au patient, le classer dans le bon volet et la bonne rubrique, sécuriser la confidentialité et les accès appropriés, tracer l’action pour garantir son suivi

📌 L’identité doit être vérifiée avant toute association d’un document au dossier d’un patient.

📌 Un document dont l’identité ne correspond pas au patient ne doit jamais être classé dans son dossier.

Compléments

📌 La confidentialité et les habilitations d’accès doivent être respectées lors du traitement des informations du patient.

💡 Astuce mémo

Vérifier → classer → sécuriser → tracer.

📖 5. Antériorité et anomalies d’identité

🔑 Notions clés & Définitions

• Doublon : Deux dossiers différents pour une même personne.
• Collision : Association des données de deux personnes différentes au même dossier.

★ À maîtriser

• 🔄 La recherche d’antériorité repose sur les filtres suivants : l’identité, la date de naissance, d’autres éléments sécurisants, par exemple le numéro de sécurité sociale

• Si un document ne correspond pas au patient, il faut le retirer du mauvais dossier, rechercher son véritable patient, signaler l’anomalie selon la procédure de l’établissement, la tracer dans le système et le reclasser dans le bon dossier après validation.

Compléments

• La recherche d’antériorité vise à éviter les doublons et les collisions.

• Un doublon peut disperser les informations médicales d’une même personne entre plusieurs dossiers.

• Une collision peut attribuer à un patient le traitement d’un autre et présenter un danger vital.

💡 Astuce mémo

Doublon : une personne, plusieurs dossiers ; collision : plusieurs personnes, un même dossier.

📖 6. Droits des patients et personnes à contacter

🔑 Notions clés & Définitions

• Personne de confiance : Désignée par le patient pour l’accompagner dans ses démarches de santé et devant être consultée dans les situations prévues par la loi.
• Personne à prévenir : Contactée par l’établissement de santé pour recevoir des informations pratiques liées à la situation, dans le respect des règles de confidentialité.

★ À maîtriser

• Le 4 mars 2002, la loi Kouchner relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé renforce les droits des patients.

Compléments

• La loi Kouchner reconnaît l’accès direct aux informations de santé et le droit du patient à l’information.

• La loi Kouchner crée la place de la personne de confiance.

💡 Astuce mémo

La personne de confiance est désignée par le patient ; la personne à prévenir est contactée par l’établissement.

📊 Tableaux de synthèse

Doublon et collision

Personnes liées au patient