Fiche de révision : Douleur aiguë et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Nature et subjectivité de la douleur
2. Douleur aiguë et douleur chronique
3. Évaluation infirmière et obligations
4. Physiologie et modulation douloureuse
5. Composantes et caractérisation de la douleur
6. Échelles et réévaluation de la douleur
7. Morphiniques : emploi et sécurité
8. Stratégies complémentaires et effet placebo

📖 1. Nature et subjectivité de la douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou ressemblant à celle qui est associée à une telle lésion.

★ À maîtriser

📌 La douleur est une expérience personnelle influencée à des degrés divers par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, et elle ne se déduit pas uniquement de l’activité des neurones sensoriels ni de la nociception.

• L’intensité de la douleur n’est pas directement liée à la présence, à la gravité ou à la taille d’une lésion, et des lésions identiques peuvent produire des douleurs très différentes selon les personnes.

Compléments

• L’expression verbale n’est qu’un des comportements qui expriment la douleur, et l’incapacité à communiquer n’exclut pas qu’un humain ou un animal non humain éprouve de la douleur.

💡 Astuce mémo

Douleur ≠ nociception

📖 2. Douleur aiguë et douleur chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur chronique : Douleur qui dure plus de 3 mois et qui perd sa valeur utile et protectrice pour devenir multifactorielle, avec des dimensions physiques, psychologiques, socioprofessionnelles, familiales et culturelles.

★ À maîtriser

📌 La douleur aiguë est récente et inhabituelle, sert de signal d’alarme utile et protecteur, oriente vers une démarche diagnostique et est associée à de l’anxiété.

Compléments

• Le traitement de la douleur aiguë vise la cause, et il faut empêcher son passage à une douleur chronique.

💡 Astuce mémo

Aiguë : alarme utile ; chronique : perte de la fonction protectrice

📖 3. Évaluation infirmière et obligations

★ À maîtriser

📌 Selon l’article R 4311-5, l’infirmier ou l’infirmière évalue la douleur sans prescription médicale dans le cadre de son rôle propre.

Compléments

📌 L’indicateur de certification hospitalière porte sur les séjours dont le dossier comporte une évaluation de la douleur avec une échelle entre la préadmission et J7.

📌 Pour un patient ayant une douleur d’intensité au minimum modérée, le dossier doit mentionner une stratégie de prise en charge médicamenteuse et/ou non médicamenteuse, puis une réévaluation avec une échelle après sa mise en œuvre.

📖 4. Physiologie et modulation douloureuse

★ À maîtriser

📌 Les petites fibres myélinisées Aδ répondent aux stimulations nociceptives localisées et précises, tandis que les fibres non myélinisées C répondent aux stimulations diffuses, mal localisées et tardives.

Compléments

• L’organisation somatotopique et la douleur projetée figurent parmi les phénomènes abordés dans la physiologie de la douleur.

• La modulation de la douleur comprend une modulation périphérique et une modulation centrale, notamment au niveau de l’hypothalamus.

💡 Astuce mémo

Aδ : précise et localisée ; C : diffuse et tardive

📖 5. Composantes et caractérisation de la douleur

★ À maîtriser

• La douleur comporte quatre composantes :

  • sensori-discriminative
  • émotionnelle
  • cognitive
  • comportementale

• La caractérisation sensori-discriminative suit le repère TILTT : type, intensité, localisation, temporalité, traitements mis en œuvre et efficacité, facteurs d’aggravation et de soulagement.

📌 Les douleurs nociceptives résultent d’un excès de nociception et peuvent être somatiques ou viscérales, tandis que les douleurs neuropathiques relèvent d’une autre catégorie de douleur.

Compléments

• La composante sensori-discriminative précise où se situe la douleur et quelle sensation est éprouvée.

• La composante émotionnelle comprend le vécu affectif de la douleur, décrit notamment comme cruel, épuisant, pénible, oppressant ou énervant.

• La composante cognitive comprend l’interprétation, les représentations, la valeur culturelle associée à la douleur et son retentissement cognitif.

• La composante comportementale concerne le retentissement de la douleur sur le comportement, notamment l’algophobie et la kinésiophobie.

• Les processus pouvant influencer la perception et les réactions à la douleur comprennent :

  • l’attention et les troubles de la mémoire
  • la signification et l’interprétation
  • la culture
  • les attentes de l’entourage et des soignants
  • l’anticipation
  • un coping inadapté

• Les douleurs mixtes associent des composantes neuropathiques et nociceptives et peuvent se rencontrer dans le cancer, en postopératoire ou dans des douleurs viscérales.

• Les douleurs nociplastiques comprennent notamment la fibromyalgie, les céphalées de tension et le syndrome de l’intestin irritable, et peuvent participer à d’autres douleurs chroniques comme le SDRC, les rhumatismes inflammatoires ou l’endométriose.

💡 Astuce mémo

TILTT : Type, Intensité, Localisation, Temporalité, Traitements

📖 6. Échelles et réévaluation de la douleur

★ À maîtriser

📌 Pour un même patient, il faut toujours utiliser la même échelle et l’utiliser de la même façon.

📌 La douleur doit être évaluée au moins une fois à l’admission et réévaluée après l’administration d’un traitement antalgique.

Compléments

📌 L’évaluation ne doit pas sous-estimer les capacités cognitives du patient.

💡 Astuce mémo

Admission → traitement antalgique → réévaluation

📖 7. Morphiniques : emploi et sécurité

★ À maîtriser

📌 La demande d’antalgique doit être anticipée pour éviter l’installation de la douleur, notamment la nuit, le week-end, après les urgences ou avant des soins douloureux.

• 🔄 En cas d’inefficacité d’une posologie de morphinique : réévaluer la douleur, rechercher notamment une composante neuropathique, adapter la posologie ou le traitement

• Les contre-indications des morphiniques citées sont :

  • l’hypersensibilité à la substance active
  • l’insuffisance respiratoire décompensée
  • l’insuffisance hépatique avec encéphalopathie
  • le traumatisme crânien non pris en charge
  • l’épilepsie non contrôlée

• La naloxone est l’antidote du surdosage morphinique, à raison de 0,4 mg par ampoule de 1 mL.

📌 Lors du surdosage morphinique, la surveillance doit être réalisée toutes les 10 à 15 minutes et l’administration de naloxone doit être titrée en raison du risque de syndrome de sevrage.

📌 La morphine doit être arrêtée progressivement pour éviter un syndrome de sevrage.

Compléments

📌 Lorsqu’une demande d’antalgique est répétée, il faut distinguer un besoin lié à la douleur (« j’ai mal ») d’une demande liée à l’anxiété (« je suis mal »).

📌 Il ne faut pas écraser une forme à libération prolongée ; pour les sondes nasogastriques, le cours indique qu’il est possible d’ouvrir le Skénan® et l’Actiskénan® puis de rincer.

• 🔄 La titration de naloxone se déroule ainsi : diluer une ampoule dans 9 mL de sérum physiologique pour obtenir 40 μg/mL, injecter 2 mL en IV lente, injecter ensuite 1 mL toutes les 3 minutes jusqu’à obtenir une sédation S2 et une ventilation R1 satisfaisantes

• L’entretien par naloxone est indiqué en raison du risque de dépression respiratoire et de remorphinisation secondaire ; le schéma cité utilise 5 ampoules, soit 2 mg, dans 500 mL de sérum physiologique ou de G5%, avec un débit initial de 5 mL/h à adapter.

• Les signes de sevrage morphinique cités sont :

  • l’anxiété
  • les frissons
  • les troubles digestifs
  • la mydriase
  • la sudation
  • la rhinorrhée

💡 Astuce mémo

Arrêt brutal de morphine → syndrome de sevrage

📖 8. Stratégies complémentaires et effet placebo

🔑 Notions clés & Définitions

• Placebo : Préparation pharmaceutique dépourvue de principe actif et ne contenant que des produits inertes.

★ À maîtriser

• Les traitements cités pour les douleurs neuropathiques comprennent : les antiépileptiques prégabaline et gabapentine, les antidépresseurs amitriptyline, venlafaxine et duloxétine, les traitements locaux Versatis et Qutenza, la neurostimulation TENS

• 🔄 La prise en charge des douleurs induites consiste à : évaluer en équipe les actes potentiellement douloureux et peser leurs bénéfices et leurs inconvénients, anticiper le délai d’action, choisir des moyens médicamenteux ou non médicamenteux, adopter une attitude empathique fondée sur l’écoute

📌 L’emploi d’un traitement placebo en soins courants est à proscrire, car il nécessite de fausser volontairement l’information donnée au patient et contredit le principe du consentement éclairé, qui suppose une information exacte et complète.

Compléments

• Les traitements spécifiques de la douleur neuropathique ont une efficacité retardée, progressive et souvent incomplète.

• Les douleurs induites peuvent être provoquées par des actes invasifs, mais aussi par la prise de tension artérielle, la mobilisation ou la toilette.

• Les moyens non médicamenteux cités comprennent :

  • la relaxation ou la sophrologie
  • l’hypnose
  • la neurostimulation
  • la musicothérapie

• L’effet placebo est présent dans tout acte de soin médicamenteux ou non médicamenteux, et la manière dont le soignant présente l’acte thérapeutique peut l’amplifier positivement.

💡 Astuce mémo

Oui à l’effet placebo, non au traitement placebo