QCM : Douleur thoracique aiguë — 22 questions

Questions et réponses du QCM

1. Quelle évolution de la troponine est très en faveur d’un syndrome coronarien aigu ?

Une variation supérieure à 30 % entre deux mesures
Une variation comprise entre 5 % et 10 % sans modification clinique
Une valeur stable inférieure à 5 % entre deux mesures
Une diminution inférieure à 10 % après le premier prélèvement

Une variation supérieure à 30 % entre deux mesures

Explication

Une cinétique évolutive de la troponine supérieure à 30 % est très en faveur d’un syndrome coronarien aigu. Une faible variation ou une stabilité de la concentration fournit un argument moins évocateur d’une atteinte aiguë.

2. Quelle distinction permet de différencier une douleur thoracique aiguë d’une douleur thoracique chronique ?

Son intensité élevée associée à une irradiation vers le membre supérieur
Sa localisation rétrosternale accompagnée d’une sensation d’étau
Son déclenchement par l’effort et son apaisement lors du repos
Sa durée généralement inférieure à plusieurs semaines ou son caractère récidivant

Sa durée généralement inférieure à plusieurs semaines ou son caractère récidivant

Explication

La douleur aiguë se définit par une persistance généralement inférieure à plusieurs semaines, tandis que la douleur chronique persiste plus longtemps ou récidive. Une irradiation ou une relation avec l’effort décrit plutôt certains profils sémiologiques, sans définir la durée d’évolution.

3. Quelles causes figurent parmi les causes fréquentes de douleur thoracique sans urgence vitale ?

Les douleurs pariétales et pulmonaires, après confirmation d’une cause infectieuse
Les douleurs neurologiques et abdominales, après découverte d’une anomalie cutanée
Les douleurs vasculaires et musculaires, après réalisation d’un examen radiologique
Les douleurs œsophagiennes et psychogènes, après exclusion d’une cause cardiaque

Les douleurs œsophagiennes et psychogènes, après exclusion d’une cause cardiaque

Explication

Les douleurs œsophagiennes et psychogènes font partie des causes fréquentes et constituent des diagnostics d’élimination, après avoir recherché une cause cardiaque. Les douleurs pariétales et pulmonaires peuvent expliquer une douleur thoracique, mais elles ne correspondent pas à l’association décrite ici.

4. Laquelle de ces associations regroupe les cinq urgences thoraciques exposant à un risque vital ?

Infarctus ancien, asthme, pneumonie, hypertension artérielle et douleur pariétale
Dissection aortique, embolie pulmonaire, syncope vagale, tachycardie et fracture costale
Syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, tamponnade, dissection aortique et pneumothorax compressif
Angor stable, bronchite aiguë, reflux gastro-œsophagien, péricardite et pleurésie

Syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, tamponnade, dissection aortique et pneumothorax compressif

Explication

Les cinq urgences vitales sont le syndrome coronarien aigu, l’embolie pulmonaire, la tamponnade, la dissection aortique et le pneumothorax compressif. Les autres associations mélangent des diagnostics moins immédiatement menaçants ou des signes cliniques avec des urgences thoraciques.

5. Quelle séquence de prise en charge correspond à une suspicion d’embolie pulmonaire ?

Écarter l’embolie sur l’examen clinique, puis réaliser une coronarographie en cas de persistance des symptômes
Attendre tous les résultats biologiques, puis décider de réaliser ou non le bilan d’hémostase
Commencer une thrombolyse, puis estimer la probabilité clinique et attendre les examens d’imagerie
Évaluer la probabilité clinique, réaliser les examens appropriés, prélever l’hémostase et anticoaguler à dose curative en attendant les résultats

Évaluer la probabilité clinique, réaliser les examens appropriés, prélever l’hémostase et anticoaguler à dose curative en attendant les résultats

Explication

La prise en charge associe l’évaluation de la probabilité clinique, les investigations appropriées, un bilan d’hémostase et une anticoagulation curative en attendant les résultats. Commencer par une thrombolyse ou retarder l’anticoagulation jusqu’à l’obtention de tous les résultats ne correspond pas à la conduite décrite.

6. Quelle conduite est indiquée devant une SpO2 mesurée à 92 % chez un patient présentant une douleur thoracique aiguë ?

Attendre une baisse supplémentaire avant de contrôler l’oxygénation
Conclure à une embolie pulmonaire sans examen supplémentaire
Retenir une insuffisance cardiaque gauche sur la seule valeur mesurée
Confirmer l’hypoxémie par une mesure des gaz du sang

Confirmer l’hypoxémie par une mesure des gaz du sang

Explication

Une SpO2 inférieure à 95 % évoque une hypoxémie qui doit être confirmée par une mesure des gaz du sang. Cette valeur ne permet pas, à elle seule, d’établir le diagnostic précis de l’affection causale.

7. Chez un patient dont la douleur thoracique apparaît à l’effort, disparaît cinq minutes après son arrêt et s’accompagne d’un ECG normal entre les crises, quel diagnostic est le plus évocateur ?

Une péricardite positionnelle
Un infarctus persistant au repos
Un angor d’effort stable
Un spasme œsophagien intermittent

Un angor d’effort stable

Explication

L’angor d’effort stable est déclenché par l’effort et s’atténue en deux à cinq minutes après son arrêt ou après la trinitrine, avec un ECG normal en dehors des crises. Un infarctus peut persister au repos, tandis que les deux autres diagnostics ne suivent pas ce profil typique.

8. Quel résultat électrocardiographique évoque un syndrome coronarien aigu ST+ nécessitant une prise en charge urgente ?

Un sous-décalage isolé du ST sans évolution électrique associée
Un microvoltage diffus avec alternance électrique des complexes
Une tachycardie régulière sans modification du segment ST
Un sus-décalage du ST avec onde de Pardee et signe du miroir

Un sus-décalage du ST avec onde de Pardee et signe du miroir

Explication

L’association d’un sus-décalage du segment ST, d’une onde de Pardee et d’un signe du miroir évoque un syndrome coronarien aigu ST+. Elle justifie une prise en charge urgente pouvant inclure une revascularisation, contrairement au microvoltage qui oriente plutôt vers une tamponnade.

9. Chez un patient présentant un syndrome coronarien aigu ST+, quelle stratégie de reperfusion privilégier si elle peut être réalisée très précocement ?

Une coronarographie avec reperfusion, idéalement en moins de 2 heures
Une anticoagulation curative sans exploration coronaire initiale
Une coronarographie différée après 24 heures de surveillance clinique
Une exploration œsophagienne avant toute intervention coronaire

Une coronarographie avec reperfusion, idéalement en moins de 2 heures

Explication

Pour un syndrome coronarien aigu ST+, la coronarographie constitue la technique de reperfusion de choix lorsqu’elle peut être réalisée précocement, avec une efficacité maximale en moins de deux heures après le début des douleurs. Le délai de 24 heures concerne le syndrome coronarien aigu non ST+ et ne convient pas à cette situation.

10. Quelle description correspond le mieux à la douleur d’une dissection aortique ?

Une douleur progressive, brûlante, remontant de l’épigastre vers la gorge après les repas
Une douleur positionnelle, augmentée par l’inspiration, limitée à la région précordiale
Une douleur brève, constrictive, irradiant vers le cou, la mâchoire et les deux bras
Une douleur aiguë, intense et déchirante, prolongée, irradiant dans le dos et migrant vers les lombes

Une douleur aiguë, intense et déchirante, prolongée, irradiant dans le dos et migrant vers les lombes

Explication

La dissection aortique provoque typiquement une douleur thoracique aiguë, prolongée, intense et déchirante, dont l’irradiation migre vers le dos puis les lombes. L’irradiation vers le cou, la mâchoire et les bras évoque davantage une douleur coronaire.

11. Une douleur thoracique majorée par l’inspiration profonde, la toux et la palpation évoque principalement quelle origine ?

Une origine neurologique liée à une perturbation de la vigilance
Une origine digestive provoquée par une irritation œsogastrique
Une origine coronaire liée à une réduction de l’apport sanguin myocardique
Une origine pariétale, pleurale ou pulmonaire au contact de la plèvre

Une origine pariétale, pleurale ou pulmonaire au contact de la plèvre

Explication

Une douleur influencée par la respiration, la toux ou la palpation évoque surtout une origine pariétale, pleurale ou pulmonaire proche de la plèvre. Une douleur non influencée par la respiration est davantage compatible avec certaines origines coronaires, péricardiques ou digestives.

12. Quelle définition décrit correctement un pneumothorax ?

L’accumulation de liquide dans le péricarde comprimant les cavités cardiaques droites
La séparation de la paroi aortique entraînant une douleur thoracique migratrice
L’obstruction d’une artère coronaire responsable d’une nécrose myocardique aiguë
La présence d’air dans l’espace pleural provoquant un collapsus partiel ou complet du poumon

La présence d’air dans l’espace pleural provoquant un collapsus partiel ou complet du poumon

Explication

Un pneumothorax correspond à la présence d’air dans l’espace pleural, ce qui entraîne un collapsus partiel ou complet du poumon. L’accumulation liquidienne péricardique décrit une tamponnade, tandis que les deux autres propositions concernent respectivement la dissection aortique et l’infarctus myocardique.

13. Quelle modification de la douleur thoracique oriente vers une péricardite plutôt que vers une douleur pariétale ou pulmonaire ?

Une apparition après un effort avec disparition rapide au repos
Une aggravation lors de l’inspiration profonde et de la toux
Une association à des brûlures rétrosternales après les repas
Un soulagement lorsque le patient se penche en avant

Un soulagement lorsque le patient se penche en avant

Explication

La douleur de péricardite est caractéristiquement soulagée par la position penchée en avant. L’aggravation à l’inspiration et à la toux évoque davantage une douleur pleurale, tandis que les autres éléments orientent vers des mécanismes différents.

14. Quels signes respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques doivent faire craindre la survenue d’un arrêt cardiorespiratoire ?

Toux productive, tachycardie sans choc, orientation conservée et douleur postprandiale
Bradypnée ou irrégularités respiratoires, bradycardie avec choc et troubles de la vigilance
Tachypnée isolée, hypertension modérée, agitation contrôlée et douleur à la palpation
Respiration régulière, fréquence cardiaque stable, vigilance normale et anxiété légère

Bradypnée ou irrégularités respiratoires, bradycardie avec choc et troubles de la vigilance

Explication

La bradypnée ou les irrégularités respiratoires, une bradycardie accompagnée de signes de choc et les troubles de la vigilance annoncent un risque d’arrêt cardiorespiratoire. Une tachypnée isolée ou une tachycardie sans choc n’appartient pas à cette association de signes particulièrement inquiétante.

15. Chez un patient stable chez lequel une dissection aortique est suspectée, quelle imagerie peut confirmer le diagnostic ?

Une radiographie thoracique réalisée sans autre examen d’imagerie
Un angioscanner ou une angio-IRM thoracique aortique
Une scintigraphie pulmonaire effectuée sans exploration de l’aorte
Une échographie abdominale centrée sur les organes pleins

Un angioscanner ou une angio-IRM thoracique aortique

Explication

Chez un patient stable, l’angioscanner ou l’angio-IRM thoracique aortique peut confirmer la dissection, tandis que l’échocardiographie, notamment transœsophagienne, est particulièrement utile dans d’autres contextes. La radiographie thoracique peut orienter, mais ne confirme pas à elle seule le diagnostic.

16. Quel constat clinique peut renforcer la suspicion d’une dissection aortique ?

Une élévation modérée de la température sans anomalie des pouls périphériques
Une saturation en oxygène légèrement différente entre deux doigts de la même main
Une différence de pression artérielle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras
Une fréquence respiratoire identique mesurée successivement aux deux côtés du thorax

Une différence de pression artérielle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras

Explication

Une asymétrie tensionnelle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras peut être associée à une dissection aortique. Les autres observations proposées ne constituent pas le signe tensionnel caractéristique décrit pour cette affection.

17. Chez un patient présentant une douleur thoracique, quel ensemble de signes doit faire rechercher une gravité immédiate ?

Irradiation cervicale, douleur à l’effort, nausées légères et anxiété stable
Douleur localisée, toux isolée, température normale et respiration régulière
Cyanose, troubles de la vigilance, hypotension et signes de lutte respiratoire
Sensibilité pariétale, douleur positionnelle, fatigue modérée et appétit diminué

Cyanose, troubles de la vigilance, hypotension et signes de lutte respiratoire

Explication

La gravité immédiate se manifeste par des signes respiratoires, cardiovasculaires ou neurologiques, notamment la cyanose, les signes de lutte, l’hypotension et les troubles de la vigilance. Une douleur thoracique ou une toux isolée ne constitue pas, à elle seule, un signe de gravité immédiate comparable.

18. Quels sont les trois examens réalisés systématiquement devant une douleur thoracique aiguë ?

La gazométrie artérielle, l’IRM cardiaque et l’échographie abdominale
La troponine, l’échocardiographie et l’angioscanner thoracique
Le bilan d’hémostase, la coronarographie et l’angio-IRM
La fréquence respiratoire avec la SpO2, l’électrocardiogramme et la radiographie thoracique

La fréquence respiratoire avec la SpO2, l’électrocardiogramme et la radiographie thoracique

Explication

L’évaluation initiale systématique associe la fréquence respiratoire et la SpO2, l’ECG ainsi que la radiographie thoracique. La troponine et les examens d’imagerie avancée peuvent être indiqués selon le contexte, mais ne constituent pas tous les examens systématiques.

19. Pourquoi une origine œsophagienne ne doit-elle être retenue qu’après exclusion d’un syndrome coronarien aigu ?

Parce que les spasmes œsophagiens sont habituellement calmés par la position penchée en avant
Parce que le reflux et les spasmes œsophagiens peuvent en reproduire les symptômes
Parce que les douleurs œsophagiennes provoquent fréquemment une éruption vésiculaire
Parce que le reflux gastro-œsophagien entraîne typiquement un ECG anormal entre les crises

Parce que le reflux et les spasmes œsophagiens peuvent en reproduire les symptômes

Explication

Le reflux gastro-œsophagien et les spasmes œsophagiens peuvent simuler un syndrome coronarien aigu, ce qui impose d’écarter ce dernier avant de conclure à une origine œsophagienne. Une éruption vésiculaire relève plutôt du zona, et l’ECG entre les crises n’est pas le critère décrit pour le reflux.

20. Pourquoi une désobstruction coronaire rapide est-elle nécessaire lors d’un infarctus myocardique aigu ?

Pour confirmer une origine œsophagienne de la douleur
Pour prévenir une migration de l’épanchement péricardique
Pour limiter l’étendue de la nécrose myocardique
Pour corriger l’hypoxémie avant toute exploration cardiaque

Pour limiter l’étendue de la nécrose myocardique

Explication

La désobstruction coronaire doit être réalisée dans les plus brefs délais afin de limiter l’étendue de la nécrose myocardique. Une origine œsophagienne ne doit être envisagée qu’après l’exclusion d’un syndrome coronarien aigu, et non comme objectif de la reperfusion.

21. Quel profil sémiologique évoque le plus fortement une origine coronaire ?

Une douleur constrictive rétrosternale irradiant vers le cou, la mâchoire ou les bras
Une douleur latérale brève augmentée par l’inspiration et la palpation thoracique
Une douleur épigastrique brûlante apparaissant après un repas copieux
Une douleur superficielle localisée, reproduite par un mouvement du tronc

Une douleur constrictive rétrosternale irradiant vers le cou, la mâchoire ou les bras

Explication

Une douleur constrictive ou en étau, rétrosternale et irradiant vers le cou, la mâchoire ou les bras est caractéristique d’une origine coronaire. Les douleurs influencées par la respiration, les repas ou les mouvements orientent vers des mécanismes différents.

22. Quelle séquence correspond à l’évaluation initiale systématique d’une douleur thoracique ?

Rechercher une cause digestive, réaliser un examen neurologique, puis décider d’une surveillance simple
Rechercher les antécédents et risques, examiner les appareils cardiovasculaire et respiratoire, évaluer la détresse vitale, puis orienter les examens
Examiner la douleur localement, traiter l’anxiété, puis réserver l’évaluation cardiovasculaire aux cas persistants
Commencer par les examens complémentaires, puis recueillir les antécédents après obtention des résultats

Rechercher les antécédents et risques, examiner les appareils cardiovasculaire et respiratoire, évaluer la détresse vitale, puis orienter les examens

Explication

L’évaluation initiale associe l’anamnèse des antécédents et facteurs de risque, l’examen cardiovasculaire et respiratoire, la recherche d’une détresse vitale et l’orientation des examens complémentaires. Repousser l’évaluation vitale ou cardiovasculaire ferait perdre une étape prioritaire.

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Qu'est-ce que la douleur thoracique aiguë ?

Une douleur thoracique durant généralement moins de plusieurs semaines.

Quelles sont les cinq urgences vitales associées à une douleur thoracique ?

Syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, tamponnade, dissection aortique, pneumothorax compressif.

Quels types de signes de gravité immédiate peut présenter une douleur thoracique ?

Des signes respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques.

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