Fiche de révision : Douleur thoracique aiguë

📋 Plan du Cours

1. Urgences et signes de gravité
2. Sémiologie de la douleur thoracique
3. Examen clinique systématique
4. Examens complémentaires initiaux
5. Syndromes coronariens et embolie
6. Dissection, tamponnade et pneumothorax
7. Causes sans urgence vitale

📖 1. Urgences et signes de gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur thoracique aiguë : La douleur thoracique aiguë est une douleur thoracique dont la persistance est généralement inférieure à plusieurs semaines, contrairement à la douleur chronique qui persiste plusieurs semaines ou récidive à plusieurs reprises.

📝 Points essentiels

• Les cinq urgences vitales sont:

  • le syndrome coronarien aigu
  • l’embolie pulmonaire
  • la tamponnade
  • la dissection aortique
  • le pneumothorax compressif

• Les signes de gravité immédiate comprennent:

  • la cyanose
  • la tachypnée ou la bradypnée
  • les signes de lutte respiratoire
  • l’hypotension ou le choc
  • la lipothymie ou la syncope
  • l’agitation ou les troubles de la vigilance

💡 Astuce mémo

PIED : Péricardite, Infarctus, Embolie, Dissection

📖 2. Sémiologie de la douleur thoracique

★ À maîtriser

📌 Une douleur rythmée par la respiration, majorée par l’inspiration profonde, la toux ou la palpation, évoque surtout une origine pariétale, pleurale ou pulmonaire au contact de la plèvre, tandis qu’une douleur non influencée par la respiration évoque notamment un syndrome coronarien aigu, une péricardite ou une origine digestive.

• Une douleur constrictive ou en étau, rétrosternale, irradiant vers le cou, la mâchoire ou les bras, évoque une origine coronaire.

Compléments

• Une douleur déclenchée par l’effort et calmée par le repos évoque un angor stable, tandis qu’une douleur brusque survenant au repos évoque notamment un infarctus du myocarde ou une dissection aortique.

💡 Astuce mémo

Respiration : douleurs pleurales et pariétales ; absence d’influence : SCA et douleurs digestives

📖 3. Examen clinique systématique

★ À maîtriser

• 🔄 L’évaluation initiale suit cette séquence: rechercher les antécédents et facteurs de risque, examiner les appareils cardiovasculaire et respiratoire, rechercher une détresse vitale, orienter les examens complémentaires

📌 Une bradypnée ou des irrégularités respiratoires, une bradycardie avec signes de choc et des troubles de la vigilance font craindre la survenue d’un arrêt cardiorespiratoire.

Compléments

• Les facteurs à rechercher comprennent les antécédents coronariens, thromboemboliques, respiratoires ou néoplasiques, le tabagisme, la consommation de cocaïne et la prise d’une pilule œstroprogestative.

💡 Astuce mémo

Interroger, examiner, mesurer, orienter

📖 4. Examens complémentaires initiaux

★ À maîtriser

• Les trois examens systématiques sont:
  • la mesure de la fréquence respiratoire et de la SpO2
  • l’électrocardiogramme
  • la radiographie thoracique

📌 Une SpO2 inférieure à 95 % évoque une hypoxémie qui doit être confirmée par une mesure des gaz du sang.

• Un sus-décalage du segment ST avec onde de Pardee et signe du miroir évoque un syndrome coronarien aigu ST+ et impose une prise en charge urgente incluant une éventuelle revascularisation.

Compléments

• Un élargissement du médiastin à la radiographie thoracique évoque une dissection aortique, tandis qu’une cardiomégalie évoque une insuffisance cardiaque gauche ou une tamponnade.

💡 Astuce mémo

ECG, SpO2, radiographie : le bilan des trois indispensables

📖 5. Syndromes coronariens et embolie

★ À maîtriser

📌 Le diagnostic d’infarctus myocardique aigu impose une désobstruction coronaire dans les plus brefs délais afin de limiter l’étendue de la nécrose.

• Une cinétique évolutive de troponine supérieure à 30 % est très en faveur d’un syndrome coronarien aigu.

📌 En cas de syndrome coronarien aigu ST+, la coronarographie est la technique de reperfusion de choix si elle peut être réalisée le plus précocement possible, avec une efficacité maximale en moins de 2 heures après le début des douleurs.

• 🔄 La démarche devant une embolie pulmonaire suspectée suit cette séquence: évaluer la probabilité clinique, réaliser les investigations diagnostiques appropriées, prélever un bilan d’hémostase, débuter une anticoagulation à dose curative

Compléments

📌 En cas de syndrome coronarien aigu non ST+, une coronarographie doit être réalisée dans les 24 heures.

💡 Astuce mémo

Occlusion coronaire → nécrose myocardique ; suspicion d’EP → probabilité clinique puis investigations

📖 6. Dissection, tamponnade et pneumothorax

🔑 Notions clés & Définitions

• Dissection aortique : La dissection aortique est une séparation de la paroi aortique provoquant une douleur thoracique aiguë, prolongée, intense et déchirante, irradiant dans le dos et migrant vers les lombes.
• Tamponnade : Compression aiguë des cavités cardiaques droites par un épanchement péricardique habituellement rapide et abondant.
• Pneumothorax : Présence d’air dans l’espace pleural entraînant un collapsus partiel ou complet du poumon.

📝 Points essentiels

• Une asymétrie tensionnelle supérieure à 20 mmHg entre les deux bras peut être associée à une dissection aortique.

📌 Le diagnostic de dissection aortique est confirmé par l’échocardiographie, surtout transœsophagienne, et chez un patient stable par l’angioscanner ou l’angio-IRM thoracique aortique.

• La tamponnade est suspectée devant une hypotension, des signes d’insuffisance cardiaque droite sans insuffisance cardiaque gauche, un pouls paradoxal de Küssmaul et un microvoltage avec alternance électrique à l’ECG.

📌 Dans le pneumothorax, les signes de gravité sont la détresse respiratoire et la chute tensionnelle, tandis que la douleur thoracique n’est pas un signe de gravité.

💡 Astuce mémo

Dissection : douleur migratrice ; tamponnade : compression cardiaque ; pneumothorax : air pleural

📖 7. Causes sans urgence vitale

★ À maîtriser

• Les causes fréquentes de douleur thoracique sans urgence vitale sont le syndrome coronarien aigu, les douleurs œsophagiennes et les douleurs psychogènes, ces deux dernières étant des diagnostics d’élimination.

• L’angor d’effort stable est déclenché par l’effort et calmé 2 à 5 minutes après son arrêt ou après la prise de trinitrine, avec un ECG normal en dehors des crises.

📌 Une péricardite donne une douleur soulagée par la position penchée en avant, contrairement aux douleurs pariétales ou pulmonaires.

📌 Une origine œsophagienne ne peut être retenue qu’après exclusion d’un syndrome coronarien aigu, car le reflux gastro-œsophagien et les spasmes œsophagiens peuvent le simuler.

Compléments

• Une douleur pleurale post-traumatique est localisée, intense, majorée par l’inspiration profonde et la toux, et souvent liée à une fracture costale.

• Le zona thoracique est précédé pendant 24 à 48 heures d’une hyperesthésie et de brûlures, puis suivi d’une éruption vésiculaire métamérique.

📌 Les douleurs psychogènes sont un diagnostic d’élimination caractérisé par des investigations normales et pouvant représenter jusqu’à un quart des douleurs thoraciques vues aux urgences.

💡 Astuce mémo

Douleur respiratoire : plèvre, poumon ou paroi ; douleur non respiratoire : cœur, œsophage ou psychisme

📊 Tableaux de synthèse

Orientation selon la respiration