Fiche de révision : Dyslipidémies : formes et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Définition et importance des dyslipidémies
2. Lipides et lipoprotéines circulantes
3. Métabolisme des lipoprotéines
4. Mécanismes et conséquences
5. Dépistage et exploration biologique
6. Classification des hyperlipoprotéinémies
7. Origines et formes primitives
8. Hypertriglycéridémies primitives
9. Hyperlipidémies mixtes primitives
10. Formes rares de dyslipidémie
11. Dyslipidémies secondaires
12. Évaluation du risque cardiovasculaire
13. Mesures hygiéno-diététiques
14. Médicaments hypolipémiants
15. Fibrates et résines échangeuses
16. Autres traitements hypolipémiants
17. Traitement des formes gravissimes
18. Indications des hyperlipidémies primitives

📖 1. Définition et importance des dyslipidémies

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyslipidémie : Désordre du métabolisme des lipoprotéines se traduisant par une élévation du LDL-cholestérol et des triglycérides et/ou une baisse du HDL-cholestérol.

📝 Points essentiels

• Selon l’enquête nationale ATERA-Survey de 2019, les dyslipidémies concernaient 48,5 % des sujets tunisiens âgés de 25 à 75 ans. — Association Tunisienne d'Etude et de Recherche sur l'Athérosclérose

• Selon l’étude THES de 2016, 40,9 % des sujets tunisiens âgés d’au moins 15 ans avaient une dyslipidémie et 83,6 % des dyslipidémies n’avaient pas été diagnostiquées auparavant. — Tunisian Health Examination Survey

📌 Les dyslipidémies primitives sont principalement génétiques mais révélées ou aggravées par l’environnement, tandis que les dyslipidémies secondaires sont liées à une maladie ou à un médicament et régressent avec le traitement de la cause.

💡 Astuce mémo

Primitive = génétique modulée par l’environnement ; secondaire = maladie ou médicament

📖 2. Lipides et lipoprotéines circulantes

🔑 Notions clés & Définitions

• Lipoprotéine : Particule globulaire constituée d’une couche externe hydrophile de phospholipides et de cholestérol libre, d’un cœur hydrophobe de triglycérides et d’esters du cholestérol, et d’apoprotéines.

★ À maîtriser

• Le cholestérol participe aux membranes cellulaires et à la synthèse des hormones stéroïdiennes et des acides biliaires, tandis que les triglycérides servent à la production et au stockage de l’énergie.

• Les chylomicrons transportent les lipides alimentaires de l’intestin vers les tissus et contiennent 90 % de triglycérides d’origine exogène ainsi que les apoprotéines B48, E et CII.

📌 Les VLDL transportent les triglycérides et le cholestérol endogènes du foie vers les tissus, les LDL riches en cholestérol délivrent ce cholestérol aux cellules, et les HDL ramènent le cholestérol des tissus vers le foie.

Compléments

• Les LDL petites et denses constituent la sous-population de LDL la plus athérogène, même si toutes les LDL sont athérogènes.

• La lipoprotéine(a) est une particule LDL modifiée associant l’Apo(a) à l’Apo B100 et présentant une homologie avec le plasminogène.

💡 Astuce mémo

Une particule à cœur hydrophobe entouré d’une enveloppe hydrophile

📖 3. Métabolisme des lipoprotéines

★ À maîtriser

• Dans la voie exogène, les lipides alimentaires sont hydrolysés et absorbés par l’intestin, réestérifiés et assemblés avec l’Apo B48 en chylomicrons, puis hydrolysés par la LPL activée par l’Apo CII avant la captation hépatique des remnants par l’Apo E.

• Dans la voie endogène, les VLDL hépatiques sont hydrolysées par la LPL en IDL, puis la majorité des IDL est transformée par la lipase hépatique en LDL.

• Les LDL transportent environ les trois quarts du cholestérol total circulant et fournissent du cholestérol aux cellules par un récepteur reconnaissant l’Apo B100.

• Dans le transport inverse, les HDL captent le cholestérol périphérique, la LCAT l’estérifie et les HDL matures le livrent au foie ou aux tissus stéroïdogéniques.

Compléments

• La demi-vie moyenne des LDL est d’environ $2{,}7\ \text{jours}$ et peut augmenter lorsque leur clairance diminue, notamment dans l’hypercholestérolémie familiale.

💡 Astuce mémo

Intestin → chylomicrons ; foie → VLDL → IDL → LDL ; tissus → HDL → foie

📖 4. Mécanismes et conséquences

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : Réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle à une lésion endothéliale, favorisée par l’élévation du LDL-cholestérol et/ou la diminution du HDL-cholestérol.

📝 Points essentiels

📌 Les formes monogéniques résultent d’anomalies rares d’un ou plusieurs gènes du métabolisme des lipoprotéines, tandis que les formes polygéniques résultent de petites anomalies génétiques associées à des facteurs environnementaux.

• Les dyslipidémies secondaires peuvent être dues à l’obésité avec insulinorésistance ou insulinopénie, à l’éthylisme, à l’hypothyroïdie, à l’hypercorticisme, à l’hyperoestrogénie, aux maladies hépatiques ou rénales et à certains médicaments.

• Les LDL oxydées s’accumulent dans l’intima, activent l’inflammation, sont phagocytées par les monocytes devenus macrophages spumeux, puis favorisent la migration musculaire, la fibrose, la calcification et les complications thrombotiques.

• Un excès de triglycérides peut provoquer une lipotoxicité avec stéatose et stéato-hépatite pouvant évoluer vers la cirrhose, ainsi qu’une pancréatite aiguë lorsque les triglycérides dépassent 10 g/l.

💡 Astuce mémo

LDL oxydées → inflammation intimale → plaque d’athérome → thrombose

📖 5. Dépistage et exploration biologique

★ À maîtriser

• Les principales indications du dépistage sont (ESC, 2016):
  • Antécédents familiaux de dyslipidémie ou d’accidents vasculaires précoces
  • Maladie cardiovasculaire avérée
  • Hypertension artérielle, tabagisme ou diabète de type 2
  • Pré-obésité à répartition centrale ou obésité
  • Maladie inflammatoire chronique
  • Maladie rénale chronique

📌 L’exploration d’une anomalie lipidique doit être réalisée après un jeûne strict de 12 heures, sous régime normal depuis au moins 3 jours, sans alcool, en période métabolique stable, hors épisode aigu et à distance d’une grossesse.

📐 Formule — La formule de Friedewald donne le LDL-cholestérol par $LDL\text{-}c=CT-HDL\text{-}c-\frac{TG}{5}$ en g/l ou $LDL\text{-}c=CT-HDL\text{-}c-\frac{TG}{2{,}2}$ en mmol/l, uniquement si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/l.

• Les valeurs usuelles sont un cholestérol total inférieur à 2 g/l, des triglycérides inférieurs à 1,5 g/l, un HDL-cholestérol supérieur à 0,4 g/l chez l’homme et à 0,5 g/l chez la femme.

Compléments

📌 Un bilan lipidique normal chez un sujet stable doit être contrôlé tous les 5 ans, sauf modification des habitudes alimentaires, prise de poids, traitement influençant les lipides ou événement cardiovasculaire.

💡 Astuce mémo

Préparer le prélèvement → doser → calculer le LDL → typer l’anomalie

📖 6. Classification des hyperlipoprotéinémies

📝 Points essentiels

📌 La classification de Fredrickson-OMS distingue le type I à chylomicrons, le type IIa à LDL, le type IIb à LDL et VLDL, le type III à IDL, le type IV à VLDL et le type V à chylomicrons et VLDL.

• Les types IIa, IIb et IV représentent ensemble 99 % des dyslipidémies.

📐 Formule — La classification de De Gennes définit une hypercholestérolémie pure lorsque le rapport $CT/TG>2{,}5$, une hypertriglycéridémie pure lorsque $TG/CT>2{,}5$ et une hyperlipidémie mixte lorsque le rapport est inférieur ou égal à 2,5.

📌 La classification de Fredrickson est phénotypique et ne permet ni de distinguer une forme primitive d’une forme secondaire ni d’établir une corrélation stricte entre génotype et phénotype.

💡 Astuce mémo

I, IIa, IIb, III, IV, V : chylomicrons, LDL, LDL+VLDL, IDL, VLDL, chylomicrons+VLDL

📖 7. Origines et formes primitives

★ À maîtriser

• Les formes polygéniques d’hypercholestérolémie ont une prévalence d’environ 1 % et représentent 90 % des hypercholestérolémies, avec une sévérité généralement moindre que les formes monogéniques.

📌 L’hypercholestérolémie familiale est habituellement autosomique dominante, tandis que l’hypertriglycéridémie exogène familiale de type I est autosomique récessive.

• L’hypercholestérolémie familiale hétérozygote liée au récepteur des LDL a une prévalence d’environ 1/200 à 1/250 individus, tandis que la forme homozygote est extrêmement rare et sévère.

• L’hypertriglycéridémie exogène familiale de type I est une affection autosomique récessive très rare, d’environ 2 cas par million, liée notamment à une mutation de la LPL, de l’Apo CII ou à un gain de fonction de l’Apo CIII.

• Le type I se révèle souvent avant l’âge de 10 ans par des douleurs abdominales, des xanthomes éruptifs, une hépatosplénomégalie et une lipémie rétinienne, sans athérosclérose.

• Dans le type I, les triglycérides dépassent 10 g/l et peuvent dépasser 100 g/l lors des poussées, avec un sérum lactescent et un collet crémeux après 24 heures à 4 °C.

Compléments

• Les mutations responsables d’une hypercholestérolémie familiale peuvent toucher le récepteur des LDL, l’Apo B100 ou la PCSK-9.

💡 Astuce mémo

Monogénique rare et sévère ; polygénique fréquente et plus modérée

📖 8. Hypertriglycéridémies primitives

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertriglycéridémie endogène : Dyslipidémie indépendante des graisses alimentaires, liée à une production accrue de triglycérides et à une diminution de leur catabolisme.
• Hypertriglycéridémie mixte : Associe une accumulation endogène de VLDL et exogène de chylomicrons.

★ À maîtriser

• L’hyperchylomicronémie familiale de type I associe une hépatosplénomégalie, une lipémie rétinienne, un syndrome hyperlipidémique et l’absence d’athérosclérose.

• Dans le type I, le sérum à jeun est lactescent et forme après 24 heures à 4 °C un surnageant crémeux au-dessus d’un sérum clair.

• Le type I entraîne une hypertriglycéridémie majeure supérieure à 10 g/l, pouvant dépasser 100 g/l lors des poussées, avec un cholestérol total normal et une large bande de chylomicrons à l’électrophorèse.

• 🔄 L’évolution du type I suit cette séquence: pancréatite aiguë, pseudokystes du pancréas, hémorragies pancréatiques, insuffisance pancréatique exocrine et endocrine

• Les principaux facteurs environnementaux sont: consommation excessive de glucides à index glycémique élevé, consommation excessive d’alcool, obésité, alimentation hypercalorique

• Le type IV donne habituellement une hypertriglycéridémie latente et asymptomatique, mais sa forme majeure peut provoquer des xanthomes éruptifs, une hépatosplénomégalie et des dépôts lipidiques non spécifiques.

• Dans le type IV, les triglycérides sont supérieurs à 1,5 g/l, le HDL-cholestérol est bas, le LDL-cholestérol est généralement normal et l’électrophorèse montre une large bande pré-β correspondant aux VLDL.

• Le phénotype V résulte généralement d’une dyslipidémie primitive de type IIb ou IV associée à plusieurs facteurs secondaires, notamment l’obésité abdominale, l’excès de glucides, l’alcool, le diabète de type 2 déséquilibré, les corticoïdes, les œstrogènes ou la grossesse.

• Dans le type V, le sérum à jeun est lactescent et présente après décantation une couche crémeuse au-dessus d’un sérum trouble, avec des triglycérides souvent compris entre 10 et 100 g/l et deux bandes d’électrophorèse correspondant aux chylomicrons et aux VLDL.

• Le type V expose à un risque immédiat majeur de pancréatite aiguë, à un risque athérogène par enrichissement des LDL en triglycérides et à une stéatose hépatique pouvant évoluer vers la cirrhose.

Compléments

• Le type IV touche environ 1 % de la population générale et 30 % des personnes ayant une dyslipidémie.

💡 Astuce mémo

Type I = chylomicrons exogènes ; type IV = VLDL endogènes ; type V = les deux.

📖 9. Hyperlipidémies mixtes primitives

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperlipidémie combinée familiale : Maladie polygénique complexe à transmission autosomique dominante et à expression variable, due à une hypersynthèse d’ApoB100.
• Dys-bêta-lipoprotéinémie : Hyperlipidémie rare liée à l’isoforme E2/E2 de l’ApoE, qui réduit l’affinité pour le récepteur hépatique et ralentit le catabolisme des IDL.

📝 Points essentiels

• Le type IIb est la plus fréquente des dyslipidémies familiales, avec une fréquence d’environ 1 pour 100 à 200 personnes, et il est associé à une athérosclérose précoce.

• Le type IIb se révèle rarement avant 20 à 30 ans et s’associe fréquemment à un syndrome métabolique, avec gérontoxon ou xanthélasma mais sans xanthomes tendineux.

• Le type IIb associe une élévation du cholestérol total, des triglycérides et du LDL-cholestérol, un HDL-cholestérol bas et deux bandes d’électrophorèse correspondant aux LDL et aux VLDL.

• La présence de xanthomes palmaires jaune-orangé est pathognomonique de la dys-bêta-lipoprotéinémie, et des xanthomes tubéreux peuvent également être observés.

• Le type III provoque une hyperlipidémie mixte avec un cholestérol total et des triglycérides élevés de façon comparable, généralement entre 3,5 et 5 g/l, et un LDL-cholestérol élevé.

• L’électrophorèse du type III montre une large bande bêta anormale située entre les bandes pré-β et β, correspondant à l’accumulation des IDL.

💡 Astuce mémo

IIb associe LDL et VLDL ; III accumule les IDL par défaut d’ApoE.

📖 10. Formes rares de dyslipidémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Lipoprotéine Lp(a) : Lipoprotéine liée à l’ApoB100 dont l’élévation est principalement déterminée par des facteurs génétiques.

★ À maîtriser

• Une concentration de HDL-cholestérol inférieure à 0,40 g/l constitue un facteur de risque majeur d’athérosclérose.

• Un taux de Lp(a) supérieur à 300 mg/l s’accompagne d’un risque vasculaire accru, et son dosage est réservé notamment aux formes familiales de pathologies vasculaires précoces inexpliquées par les facteurs de risque habituels.

• Le tableau récapitulatif des hyperlipoprotéinémies primitives associe le type I aux chylomicrons, le type IIa aux LDL, le type IIb aux LDL et VLDL, le type III aux IDL, le type IV aux VLDL et le type V aux VLDL et chylomicrons.

Compléments

• Les principales formes primitives comprennent:

  • mutation de l’ApoA1
  • déficit en LCAT avec fish-eye disease
  • maladie de Tangier

• La maladie de Tangier associe une augmentation du catabolisme des HDL et de l’ApoA1 à des amygdales orangées, des opacités cornéennes, une hépatomégalie, des neuropathies périphériques et une athérosclérose prématurée.

💡 Astuce mémo

Les xanthomes orangés évoquent Tangier ou les xanthomes palmaires de la dys-bêta-lipoprotéinémie.

📖 11. Dyslipidémies secondaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome métabolique : Selon les critères de l’International Diabetes Federation de 2009, associe une obésité androïde obligatoire à au moins deux autres critères parmi l’hyperglycémie, l’hypertension artérielle, l’hypertriglycéridémie et le HDL-cholestérol bas.

📝 Points essentiels

📌 Toute anomalie lipidique objectivée doit conduire à rechercher systématiquement une cause secondaire, car son traitement peut corriger l’anomalie ou révéler une dyslipidémie primitive sous-jacente.

• Le syndrome métabolique retient un tour de taille supérieur à 94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme, une glycémie supérieure ou égale à 1 g/l, une pression artérielle supérieure ou égale à 130/85 mmHg, des triglycérides supérieurs ou égaux à 1,5 g/l, ou un HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l chez l’homme et à 0,50 g/l chez la femme.

• Dans le diabète de type 2 mal équilibré, l’insulinorésistance augmente la synthèse hépatique des VLDL, abaisse le HDL-cholestérol et produit des LDL petites et denses très athérogènes.

• Les causes secondaires citées sont:

  • alcoolisme
  • insuffisance rénale chronique
  • syndrome néphrotique
  • hypothyroïdie
  • acromégalie
  • syndrome de Cushing
  • cholestase
  • grossesse
  • myélome
  • médicaments

• Le bilan minimal comprend:

  • TSH
  • glycémie
  • créatininémie
  • protéinurie
  • bilan de cholestase

💡 Astuce mémo

Cause secondaire → anomalie lipidique ; traitement de la cause → contrôle nécessaire du phénotype résiduel.

📖 12. Évaluation du risque cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque absolu : Probabilité qu’une personne présente un événement cardiovasculaire pendant une période donnée, par exemple 10 % sur dix ans.

★ À maîtriser

📌 Un patient est d’emblée classé à haut risque cardiovasculaire en cas d’insuffisance rénale chronique avec DFGe inférieur à 60 ml/min/m² ou RAC supérieur à 30 mg/g, de maladie cardiovasculaire documentée, de diabète à haut risque ou d’hypercholestérolémie familiale.

• En Tunisie, l’INEAS recommande le score Globorisk pour estimer la morbi-mortalité cardiovasculaire à dix ans en prévention primaire chez les personnes âgées de 40 à 74 ans. — Instance Nationale de l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé (INEAS)

• Le Globorisk est très élevé au-dessus de 30 %, élevé entre 20 et 30 %, modéré entre 10 et 19 % et faible en dessous de 10 %.

📌 Selon l’ESC 2021, les patients apparemment sains sont évalués par SCORE2 avant 70 ans et par SCORE2-OP à partir de 70 ans, tandis que les patients ayant une athérosclérose, un diabète, une insuffisance rénale chronique, une hypertension ou une dyslipidémie génétique sont classés à haut ou très haut risque.

Compléments

• Les scores de risque cardiovasculaire prennent notamment en compte l’âge, le sexe, le tabagisme, le diabète, la pression artérielle systolique et le cholestérol.

💡 Astuce mémo

Comorbidité majeure → score → facteurs modificateurs → examens complémentaires.

📖 13. Mesures hygiéno-diététiques

📝 Points essentiels

📌 En prévention primaire, les mesures hygiéno-diététiques sont initiées seules pendant au moins trois mois, tandis qu’en prévention secondaire le traitement médicamenteux est instauré d’emblée avec la diététique.

• Les mesures générales comprennent une réduction du sel à moins de 5 g/jour, la limitation des sucres ajoutés et de l’alcool, l’activité physique progressive jusqu’à 30 minutes par jour et l’arrêt du tabac.

• En cas de surcharge pondérale, la réduction calorique recommandée est de 25 à 30 % de l’apport énergétique total, créant un déficit de 300 à 500 kcal/j et visant une perte de 5 à 10 % du poids initial en six mois.

• Dans les hypercholestérolémies pures, les acides gras saturés doivent représenter moins de 7 % de l’apport énergétique total, les acides gras trans moins de 1 % et le cholestérol alimentaire moins de 300 mg/j.

• Dans le type I, le régime est hypolipidique avec moins de 10 % de l’apport énergétique total, soit 15 à 20 g de lipides totaux, et les triglycérides à chaîne moyenne peuvent prévenir les carences en vitamines liposolubles.

• Dans le type IV, la prise en charge nutritionnelle comprend la suppression de l’alcool, des glucides à index glycémique moyen ou bas, une limitation du fructose à moins de 50 g/j et un apport de fibres de 25 à 40 g/j dont 7 à 13 g de fibres solubles.

💡 Astuce mémo

Type I : réduire surtout les lipides ; type IV : réduire surtout calories, alcool et sucres rapides.

📖 14. Médicaments hypolipémiants

🔑 Notions clés & Définitions

• Statines : Inhibent spécifiquement et réversiblement l’HMG-CoA réductase, diminuent la synthèse intracellulaire hépatique du cholestérol et augmentent l’épuration du LDL-cholestérol par les récepteurs LDL.
• Fibrates : Agonistes des récepteurs nucléaires hépatiques PPARα qui diminuent la synthèse des VLDL, stimulent la LPL et augmentent le catabolisme des VLDL.

★ À maîtriser

• Aux posologies usuelles, les statines diminuent le cholestérol total de 20 à 50 %, le LDL-cholestérol de 25 à 60 % et les triglycérides de 10 à 30 %, tout en augmentant le HDL-cholestérol de 5 à 10 %.

📌 Le traitement par statine doit être arrêté si les ALAT atteignent au moins trois fois la normale à deux reprises, et ne doit pas être instauré si les CPK sont supérieures ou égales à quatre fois la normale.

• Les fibrates réduisent environ de 50 % les triglycérides, diminuent le cholestérol total et le LDL-cholestérol de 10 à 30 % et augmentent le HDL-cholestérol de 10 à 15 %.

Compléments

• La cholestyramine chélate le cholestérol et les acides biliaires dans la lumière intestinale, réduisant le LDL-cholestérol de 10 à 20 %, mais elle provoque surtout constipation et inconfort abdominal.

💡 Astuce mémo

Statines : inhibition de la synthèse hépatique → augmentation des récepteurs LDL → épuration du LDL.

📖 15. Fibrates et résines échangeuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrates : Agonistes des récepteurs nucléaires hépatiques PPAR, apparentés aux récepteurs des hormones stéroïdes et dont les ligands sont des dérivés lipidiques.
• Cholestyramine : Résine qui reste dans la lumière intestinale, chélate le cholestérol et les acides biliaires et réduit le LDL-cholestérol de 10 à 20 %.

★ À maîtriser

• 🔄 Les fibrates agissent en trois étapes:
  1. diminuent la synthèse hépatique des VLDL
  2. augmentent le catabolisme des VLDL par stimulation de la LPL
  3. stimulent le transport inverse du cholestérol

📌 Les fibrates peuvent provoquer une rhabdomyolyse en cas d’hypothyroïdie, de fortes posologies ou d’association avec une statine, et sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère.

Compléments

📌 L’association des fibrates aux anticoagulants oraux expose à un risque hémorragique nécessitant une adaptation de leur posologie et un contrôle plus fréquent de l’INR.

📌 La cholestyramine doit être séparée de la prise des AVK, des digitaliques et des hormones thyroïdiennes par un délai de 2 heures, et être administrée au moins 1 heure avant ou 2 heures après les repas.

💡 Astuce mémo

Activation des PPAR → baisse des VLDL et des triglycérides

📖 16. Autres traitements hypolipémiants

★ À maîtriser

• L’ézétimibe diminue le LDL-cholestérol de 15 à 20 %, les triglycérides de 5 à 15 % et augmente le HDL-cholestérol de 3 à 5 %; il est utile en cas d’intolérance aux statines ou en association avec une statine.

• L’acide nicotinique augmente le HDL-cholestérol de 15 à 25 % et diminue les triglycérides de 20 à 50 % et le LDL-cholestérol de 5 à 25 %, mais peut augmenter l’insulinorésistance et la glycémie.

• Les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 alirocumab et évolocumab, administrés par voie sous-cutanée toutes les 2 à 4 semaines, diminuent le LDL-cholestérol de 40 à 60 % en augmentant la durée de vie des récepteurs hépatiques des LDL.

Compléments

• Les huiles de poisson riches en oméga-3, comme l’icosapent, diminuent la synthèse hépatique des triglycérides et s’accompagnent habituellement d’une élévation modeste du HDL-cholestérol.

📖 17. Traitement des formes gravissimes

★ À maîtriser

• Les techniques d’aphérèse extraient sélectivement les LDL sériques et sont réservées aux formes sévères d’hypercholestérolémie familiale.

📌 La transplantation hépatique est un traitement radical des formes homozygotes ayant un déficit complet en récepteurs aux LDL, mais elle comporte un risque vital et impose une immunosuppression permanente.

Compléments

• La thérapie génique des formes gravissimes reste au stade de recherche et vise à faire exprimer des récepteurs des LDL par les hépatocytes après transfert de gène.

💡 Astuce mémo

Aphérèse → transplantation → thérapie génique

📖 18. Indications des hyperlipidémies primitives

★ À maîtriser

📌 Dans les hypercholestérolémies primitives, les mesures hygiéno-diététiques sont instaurées lorsque le LDL-cholestérol dépasse l’objectif, mais leur efficacité est modérée dans les formes pures, avec une baisse de 5 à 10 % du LDL-cholestérol.

• Les objectifs de LDL-cholestérol sont inférieurs à 1,4 mmol/L dans le risque cardiovasculaire très haut, inférieurs à 1,8 mmol/L dans le risque haut et inférieurs à 2,6 mmol/L dans le risque modéré.

📌 En cas de très haut risque vasculaire, si les doses maximales tolérées de statines n’atteignent pas l’objectif de LDL-cholestérol, l’ézétimibe puis un inhibiteur de PCSK9 sont ajoutés.

📌 Dans l’hypertriglycéridémie de type IV, les mesures hygiéno-diététiques sont efficaces dans plus de 80 % des cas; les fibrates sont indiqués au-delà de 5 g/L si le risque est modéré et au-delà de 2 g/L si le risque est élevé après normalisation du LDL-cholestérol.

📌 Dans l’hypertriglycéridémie de type I, le traitement est exclusivement diététique avec un régime très pauvre en graisses contenant moins de 30 g par jour, conduit par un spécialiste.

• Dans les hyperlipidémies mixtes, on commence par une statine pour normaliser le LDL-cholestérol, puis on traite le risque résiduel par un fibrate ou des oméga-3 si l’hypertriglycéridémie ou le HDL-cholestérol bas persiste.

📐 Formule — Lorsque les triglycérides dépassent 4 g/L et empêchent l’utilisation de la formule de Friedewald, le LDL-cholestérol peut être estimé par $LDL-C = non\ HDL-C - 0{,}3\ g/L$.

📌 L’association gemfibrozil-statine est formellement contre-indiquée en raison d’un risque majeur de rhabdomyolyse.

• Dans les hyperlipoprotéinémies secondaires, il faut traiter la cause par réduction pondérale, équilibrage du diabète, arrêt d’un médicament ou retour en euthyroïdie, puis réévaluer le phénotype lipidique.

• La surveillance clinique comprend au moins deux fois par an le poids, le périmètre abdominal, la tension artérielle, l’examen cardiovasculaire et la recherche de dépôts lipidiques extra-vasculaires.

• Après l’instauration des mesures hygiéno-diététiques en prévention primaire, un bilan lipidique est contrôlé après 3 mois et comprend le cholestérol total, les triglycérides et le HDL-cholestérol afin de calculer le LDL-cholestérol.

📌 Après l’instauration d’un hypolipémiant, le bilan lipidique est surveillé tous les 3 à 6 mois et les enzymes musculaires sont dosées en cas de troubles musculaires.

• Une fois la cible de LDL-cholestérol atteinte, un bilan lipidique annuel vérifie l’observance thérapeutique et un ECG de repos est réalisé chaque année.

Compléments

• Une épreuve d’effort peut être réalisée tous les 2 à 5 ans et un écho-Doppler vasculaire tous les 3 à 5 ans chez les patients à plus haut risque, notamment hypertendus ou fumeurs.

💡 Astuce mémo

Type I : régime très pauvre en graisses ; type IV : fibrates selon le risque

📊 Tableaux de synthèse

Principales classes de Fredrickson

Profil des hyperlipoprotéinémies primitives