Fiche de révision : ECG normal et principales anomalies

📋 Plan du Cours

1. Indications et lecture ECG normale
2. Signes ECG de gravité
3. Hypertrophies cardiaques
4. Blocs de branche et hémiblocs
5. Blocs atrioventriculaires
6. Dysfonction sinusale
7. Tachycardies supraventriculaires
8. Fibrillation et flutter atriaux
9. Tachycardies et extrasystoles ventriculaires
10. Troubles ioniques et QT
11. Péricardite et syndrome coronaire
12. Préexcitation, stimulation et Holter

📖 1. Indications et lecture ECG normale

★ À maîtriser

• 🔄 L'interprétation vérifie successivement:

  1. le rythme et la fréquence
  2. l'axe électrique
  3. la conduction
  4. la repolarisation
  5. les hypertrophies
  6. les anomalies de QRS

• La réalisation d'un ECG est indiquée en cas de dyspnée, palpitations, douleur thoracique, malaise ou syncope.

• Un ECG normal montre un rythme sinusal régulier entre 60 et 100 bpm et un axe compris entre -30° et +90°.

• Un ECG normal présente un intervalle PR entre 120 et 200 ms, un QRS inférieur ou égal à 100 ms et un QTc normal.

• La valeur normale du QTc est comprise entre 340 et 440 ms, tandis qu'un QTc supérieur ou égal à 480 ms est considéré comme long.

Compléments

• L'ECG est indiqué pour le bilan ou le suivi de pathologies cardiaques ou non cardiaques à risque cardiovasculaire, notamment le diabète, ainsi que pour le bilan d'hypertension artérielle.

• Les autres indications comprennent: une enquête familiale de cardiopathie héréditaire, un bilan préopératoire selon le terrain et la chirurgie, une aptitude professionnelle ou sportive

📖 2. Signes ECG de gravité

★ À maîtriser

• Les anomalies ECG mettant en jeu le pronostic vital comprennent la fibrillation ventriculaire, la tachycardie ventriculaire, les torsades de pointes et certaines tachyarythmies supraventriculaires rapides.

• Les bradycardies graves comprennent l'asystolie, le bloc atrioventriculaire de haut degré et la dysfonction sinusale.

• Un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage ou sans sus-décalage du segment ST constitue une anomalie ECG de gravité.

Compléments

• L'allongement majeur du QT, les hypo- ou hyperkaliémies, l'hypercalcémie et les intoxications médicamenteuses peuvent correspondre à des situations graves.

📌 La dissociation électromécanique correspond à un arrêt cardiaque sans trouble du rythme identifiable, notamment lors d'une tamponnade mal tolérée.

💡 Astuce mémo

Anomalie électrique majeure → risque vital immédiat

📖 3. Hypertrophies cardiaques

★ À maîtriser

• Une onde P normale dure moins de 120 ms, mesure moins de 2,5 mm et possède un axe proche de 60°.

• L'hypertrophie atriale droite se traduit par une onde P ample et pointue, supérieure à 2,5 mm en DII ou à 2 mm en V1-V2.

• L'hypertrophie atriale gauche se définit par une onde P d'une durée supérieure à 110 ms, retenue en pratique comme supérieure ou égale à 120 ms, avec une composante négative en V1 supérieure à 40 ms.

• Le signe le plus fiable d'hypertrophie ventriculaire gauche est un indice de Sokolow SV1 ou SV2 + RV5 ou RV6 supérieur à 35 mm.

• L'hypertrophie ventriculaire droite entraîne une majoration des QRS droits, une onde R supérieure à S en V1, une onde S supérieure à R en V6 et souvent une déviation axiale droite.

Compléments

• Une hypertrophie ventriculaire gauche importante peut provoquer des ondes T négatives en DI, aVL, V5 et V6, mais les critères électriques ont une sensibilité et une spécificité imparfaites par rapport à l'échographie ou à l'IRM.

💡 Astuce mémo

Oreillettes : onde P ; ventricules : QRS

📖 4. Blocs de branche et hémiblocs

📝 Points essentiels

📌 Un bloc de branche complet est défini par un QRS supérieur à 120 ms, tandis qu'un bloc incomplet présente un QRS compris entre 100 et 120 ms.

• Un bloc de branche droit complet associe un QRS supérieur à 120 ms, un aspect RsR' en V1-V2 et une onde S élargie en DI, V5 et V6.

• Un bloc de branche gauche complet associe un QRS supérieur à 120 ms, un aspect QS ou rS en V1-V2, une perte de q en DI, V5 et V6 et un aspect rR'.

• L'hémibloc antérieur gauche entraîne une déviation axiale gauche au-delà de -45°, un aspect qR en DI-aVL, rS en DII-DIII-aVF et un QRS inférieur à 120 ms.

• Un bloc bifasciculaire associe un bloc de branche droit à un hémibloc antérieur ou postérieur gauche, et son association à un hémibloc postérieur gauche expose fortement au BAV complet.

📖 5. Blocs atrioventriculaires

★ À maîtriser

📌 Le BAV du premier degré est défini par un intervalle PR supérieur à 200 ms.

📌 Le Mobitz 1 associe un allongement progressif du PR puis une onde P bloquée, tandis que le Mobitz 2 comporte une onde P bloquée sans allongement progressif préalable.

• Dans un BAV 2:1, une onde P sur deux est bloquée et les intervalles PR des ondes conduites restent stables, sans permettre de distinguer seul un Mobitz 1 d'un Mobitz 2.

• Le BAV complet associe une dissociation atrioventriculaire, aucune onde P conduite et un rythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire.

Compléments

• En cas d'arythmie atriale, on ne parle pas de BAV de premier ou de deuxième degré, mais la conduction peut être en 1:1, 2:1, 3:1 ou variable.

💡 Astuce mémo

PR long → PR progressivement long → dissociation

📖 6. Dysfonction sinusale

🔑 Notions clés & Définitions

• Dysfonction sinusale : Bradycardie inadaptée aux besoins physiologiques, avec bradycardie sinusale inférieure à 60 bpm ou pauses supérieures à 3 secondes.

★ À maîtriser

• Chez le jeune sportif, la bradycardie sinusale est souvent liée à une hypertonie vagale, tandis qu'une cause iatrogène, métabolique ou endocrinienne doit être exclue.

• Le bloc sino-atrial de type 2 du premier degré comporte un allongement progressif du délai PP puis une onde P absente, tandis que le deuxième degré supprime une onde P sans allongement préalable.

• Le syndrome brady-tachy alterne des épisodes d'arythmie atriale et de dysfonction sinusale, avec parfois des pauses sinusales après réduction de l'arythmie.

Compléments

• Le bloc sino-atrial de type 1 n'est pas visible à l'ECG et se manifeste comme une simple bradycardie sinusale.

💡 Astuce mémo

Bradycardie physiologique ≠ dysfonction sinusale

📖 7. Tachycardies supraventriculaires

★ À maîtriser

📌 La tachycardie sinusale débute et se termine progressivement avec une fréquence fluctuante, tandis qu'une tachycardie jonctionnelle débute et se termine brutalement et reste régulière.

• La tachycardie sinusale répond à un facteur déclenchant tel que l'effort, le stress, le sepsis, l'hypovolémie, l'anémie ou l'embolie pulmonaire.

• Une tachycardie jonctionnelle est régulière, à début et fin brusques, avec un rapport A/V à 1 et des ondes P rétrogrades souvent négatives dans les dérivations inférieures.

• Les manœuvres vagales et l'adénosine bloquent transitoirement la conduction dans le nœud atrioventriculaire, réduisant une tachycardie jonctionnelle et ralentissant les autres tachycardies supraventriculaires.

Compléments

• Le massage sino-carotidien et la manœuvre de Valsalva sont les principales manœuvres vagales physiques.

📖 8. Fibrillation et flutter atriaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrillation atriale : Arythmie caractérisée par un rythme irrégulier et une trémulation de la ligne de base sans onde P visible.

★ À maîtriser

• Le flutter commun correspond à une activité atriale autour de l'anneau tricuspide à environ 300 bpm, souvent conduite en 2:1 avec une fréquence ventriculaire proche de 150 bpm.

• Le flutter commun donne des ondes F en dents de scie, positives en V1 et négatives dans les dérivations inférieures.

Compléments

• Une fibrillation atriale peut avoir un rythme ventriculaire régulier en cas de BAV complet avec échappement, de stimulation cardiaque ou d'association à une tachycardie ventriculaire.

💡 Astuce mémo

Fibrillation : trémulation irrégulière ; flutter : dents de scie organisées

📖 9. Tachycardies et extrasystoles ventriculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Extrasystole : Dépolarisation prématurée d'une structure cardiaque, atriale, jonctionnelle ou ventriculaire.

★ À maîtriser

📌 Toute tachycardie à QRS larges, définis par une durée supérieure à 120 ms, doit être considérée comme ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.

• La dissociation atrioventriculaire et les complexes de capture ou de fusion sont des signes pathognomoniques de tachycardie ventriculaire.

• La fibrillation ventriculaire est un rythme ventriculaire anarchique très rapide et polymorphe responsable d'un arrêt cardiaque, nécessitant une défibrillation urgente.

• La torsade de pointes est une tachycardie ventriculaire polymorphe avec rotation de l'axe autour de la ligne isoélectrique, favorisée par l'hypokaliémie, les médicaments allongeant le QT, la bradycardie ou un QT long congénital.

Compléments

• Une tachycardie ventriculaire est non soutenue si elle dure moins de 30 secondes et soutenue si elle dure plus de 30 secondes ou est mal tolérée.

💡 Astuce mémo

QRS larges rapides → rechercher dissociation et capture

📖 10. Troubles ioniques et QT

🔑 Notions clés & Définitions

• QT corrigé : Considéré comme allongé au-delà de 440 ms, tandis que le syndrome du QT long congénital est retenu à partir de 480 ms sans facteur favorisant.

★ À maîtriser

• L'hypokaliémie provoque des ondes T plates ou négatives, un sous-décalage du ST, un QT allongé, parfois une onde U et des troubles du rythme.

• L'hyperkaliémie provoque des ondes T amples, pointues et symétriques, puis un PR prolongé, des QRS élargis, un risque de BAV et de dysfonction sinusale.

Compléments

• La mesure du QT se fait du début du QRS à la fin de l'onde T, idéalement en DII ou V5, puis le QT est corrigé de la fréquence cardiaque, le plus souvent par la formule de Bazett.

💡 Astuce mémo

Hypokaliémie : T plates et U ; hyperkaliémie : T pointues et QRS larges

📖 11. Péricardite et syndrome coronaire

★ À maîtriser

• Au stade précoce d'une péricardite aiguë, le segment ST est sus-décalé de façon concave sans miroir, les ondes T sont positives et le PQ est diffusément sous-décalé.

• 🔄 L'évolution ECG classique est:

  1. ondes T plates et ST isoélectrique
  2. ondes T négatives
  3. normalisation progressive

• Un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du ST montre un sus-décalage convexe dans au moins deux dérivations contiguës, supérieur à 1 mm dans les dérivations périphériques ou à 2 mm dans les précordiales.

• Dans un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du ST, l'ECG peut montrer un sous-décalage horizontal ou descendant dans au moins deux dérivations contiguës, mais il peut aussi être normal.

Compléments

• Les territoires artériels correspondent à:
  • antéroseptal : V1-V3
  • apical : V4
  • latéral bas : V5-V6
  • latéral haut : DI-aVL
  • inférieur : DII-DIII-aVF
  • droit : V3R-V4R
  • postérieur : V7-V9

💡 Astuce mémo

Péricardite : ST sus-décalé → T plates → T négatives → normalisation

📖 12. Préexcitation, stimulation et Holter

★ À maîtriser

• Le syndrome de Wolff-Parkinson-White associe une préexcitation ventriculaire en rythme sinusal, un PR inférieur à 120 ms et une onde delta, avec une voie accessoire antérograde appelée faisceau de Kent.

• Un stimulateur peut entraîner l'oreillette, le ventricule ou les deux, avec un artefact de stimulation et généralement des QRS larges lors d'une stimulation ventriculaire droite.

• L'Holter est un ECG de longue durée, le plus souvent de 24 heures mais pouvant durer plusieurs semaines, indiqué pour des malaises, syncopes ou palpitations non documentés par un ECG standard.

Compléments

• L'Holter permet de rechercher des troubles du rythme atriaux ou ventriculaires, de mesurer la fréquence moyenne, de contrôler la fréquence en fibrillation atriale et de calculer le QT à 60 bpm sans formule de correction.

📊 Tableaux de synthèse

Principales tachycardies