Fiche de révision : Embolie pulmonaire

📋 Plan du Cours

1. Définition et gravité de l’embolie pulmonaire
2. Épidémiologie et facteurs de risque
3. Physiopathologie et retentissements
4. Signes cliniques et probabilité diagnostique
5. Examens diagnostiques de l’embolie pulmonaire
6. Évaluation de la gravité et diagnostics différentiels
7. Prise en charge initiale et anticoagulation
8. Thrombolyse et durée de l’anticoagulation
9. Complications et suivi

📖 1. Définition et gravité de l’embolie pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Obstruction partielle ou complète d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches, le plus souvent par un thrombus fibrino-cruorique.

★ À maîtriser

📌 La thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire sont les deux manifestations aiguës de la maladie thrombo-embolique veineuse.

Compléments

• La gravité de l’embolie pulmonaire dépend du degré d’obstruction artérielle, des antécédents cardiorespiratoires et du délai de diagnostic et de prise en charge.

📖 2. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• L’incidence de l’embolie pulmonaire est d’environ 1 cas pour 1 000 habitants par an, avec 55 000 hospitalisations et 15 000 décès annuels rapportés.

• Les facteurs génétiques de MTEV cités sont : les déficits en antithrombine III, protéine S ou protéine C, l’hyperhomocystéinémie, les mutations du facteur V Leiden et du facteur II G2021 0A, l’élévation du facteur VIII

• Les facteurs acquis transitoires de MTEV comprennent :

  • l’immobilisation
  • le polytraumatisme
  • la chirurgie
  • l’insuffisance respiratoire ou cardiaque
  • la grossesse et le post-partum
  • la contraception œstroprogestative
  • la chimiothérapie
  • un voyage de plus de 5 jours
  • le traitement par EPO

• Les facteurs acquis permanents de MTEV comprennent :

  • l’âge
  • l’obésité
  • les antécédents de MTEV
  • le cancer
  • le syndrome myéloprolifératif
  • les maladies inflammatoires digestives
  • le syndrome néphrotique
  • l’insuffisance veineuse ou les varices

Compléments

• La mortalité hospitalière de l’embolie pulmonaire est de 5 %.

• L’incidence de l’embolie pulmonaire augmente avec l’âge et atteint environ 1 cas pour 40 000 personnes avant 40 ans.

• Les autres facteurs favorisant une thrombophilie cités sont la dysfibrinogénémie et les taux élevés des facteurs IX et XI.

📖 3. Physiopathologie et retentissements

★ À maîtriser

• 🔄 L’occlusion artérielle provoquée par l’embole entraîne :
  1. un effet shunt
  2. une hypoxémie
  3. une hyperventilation
  4. une hypocapnie

• 🔄 L’occlusion provoque une progression hémodynamique : augmentation de la pression artérielle pulmonaire, hypertension pulmonaire, signes de cœur pulmonaire aigu

• À partir de 50 % d’obstruction vasculaire, un choc hémodynamique sévère peut entraîner un effondrement du débit cardiaque puis le décès par dissociation électromécanique.

Compléments

• En l’absence de pathologie cardiorespiratoire sous-jacente, des anomalies hémodynamiques apparaissent dès 30 % d’obstruction du réseau artériel pulmonaire.

💡 Astuce mémo

Occlusion artérielle → hypoxémie, HTAP puis défaillance cardiaque

📖 4. Signes cliniques et probabilité diagnostique

★ À maîtriser

• Les principaux symptômes rapportés sont :
  • la dyspnée
  • la douleur thoracique
  • le malaise ou la syncope
  • l’hémoptysie

• Les scores de Wells et de Genève modifié servent à établir la probabilité diagnostique d’une embolie pulmonaire.

Compléments

• Les symptômes d’une embolie pulmonaire sont souvent non spécifiques et peuvent s’installer brutalement ou progressivement sur plusieurs jours ou semaines.

• Les signes physiques possibles sont :

  • une température de 37,5 à 38,5 °C
  • une tachycardie
  • une polypnée
  • une dyspnée sine materia
  • des signes de thrombose veineuse profonde

📖 5. Examens diagnostiques de l’embolie pulmonaire

★ À maîtriser

📌 Les D-dimères sont recherchés lorsque la probabilité clinique d’embolie pulmonaire est faible ou intermédiaire; le seuil indiqué est inférieur à 500 µg/L, ou à l’âge multiplié par 10 après 50 ans.

• L’angioscanner thoracique est l’examen de première intention pour confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire.

Compléments

• Les gaz du sang peuvent montrer une hypoxie et une hypocapnie liées à l’effet shunt, avec une somme PaO₂ + PaCO₂ inférieure à 120 mmHg.

• La radiographie thoracique est souvent normale dans l’embolie pulmonaire.

• L’ECG peut montrer : une tachycardie sinusale ou supraventriculaire, un bloc de branche droit, une déviation axiale droite avec S1Q3, des ondes T négatives de V1 à V3 associées à une souffrance du ventricule droit

📌 La scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion est réalisée précocement, idéalement avant 48 heures, notamment en cas de contre-indication à l’iode; si elle est normale, elle exclut l’embolie pulmonaire.

📌 Chez une femme enceinte ou en présence de signes de thrombose veineuse profonde sans gravité, l’écho-Doppler veineux permet le diagnostic d’embolie pulmonaire si des signes cliniques d’embolie pulmonaire et une thrombose veineuse proximale sont présents.

📖 6. Évaluation de la gravité et diagnostics différentiels

★ À maîtriser

• Les signes cliniques de gravité comprennent :
  • l’intolérance hémodynamique
  • le collapsus
  • les marbrures
  • l’oligurie
  • la détresse respiratoire
  • la cyanose

📌 Une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou une baisse de plus de 40 mmHg pendant plus de 15 minutes indique une intolérance hémodynamique, si elle n’est liée ni à une fibrillation atriale, ni à un sepsis, ni à une hypovolémie.

Compléments

• Le pouls paradoxal peut être un signe d’embolie pulmonaire sévère, lié à la compression du ventricule gauche par le ventricule droit lors de l’inspiration profonde.

• L’élévation du NT-proBNP ou de la troponine, l’hypoxie majeure ou l’hypercapnie sont des signes biologiques de gravité.

• L’échocardiographie transthoracique recherche une surcharge de pression du ventricule droit, une dysfonction ventriculaire droite et une élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique.

• Les diagnostics différentiels devant une dyspnée sont :

  • la pneumopathie infectieuse
  • l’OAP cardiogénique
  • la décompensation de BPCO

• Les diagnostics différentiels devant une douleur thoracique sont :

  • le syndrome coronarien aigu
  • la péricardite aiguë avec tamponnade
  • la dissection aortique
  • le pneumothorax
  • l’épanchement pleural

📖 7. Prise en charge initiale et anticoagulation

★ À maîtriser

📌 Une embolie pulmonaire à risque faible relève d’une hospitalisation en médecine, tandis qu’un risque intermédiaire ou élevé justifie une hospitalisation en USIC ou en SMIR.

📌 L’anticoagulation curative débute dès la confirmation de l’embolie pulmonaire ou avant confirmation si la probabilité clinique est élevée.

• En phase aiguë, les options anticoagulantes citées sont l’HBPM sous-cutanée (tinzaparine 175 UI/kg/j ou énoxaparine 100 UI/kg toutes les 12 heures), le fondaparinux (7,5 mg, 5 mg si moins de 50 kg, 10 mg si plus de 100 kg) ou un AOD oral.

Compléments

• La prise en charge initiale comprend : le repos strict au lit, la surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation, l’oxygénothérapie adaptée à la saturation, des voies veineuses périphériques avec G5 % à 500 mL/jour

• Des antalgiques sont utilisés si la douleur thoracique ou la phlébite est gênante, et des bas de contention sont indiqués en cas de phlébite.

📌 L’héparine non fractionnée en perfusion intraveineuse continue est indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère avec un DFG inférieur à 30 mL/minute.

• Les schémas d’AOD cités sont le rivaroxaban à 15 mg deux fois par jour pendant 3 semaines et l’apixaban à 10 mg deux fois par jour pendant 7 jours.

📖 8. Thrombolyse et durée de l’anticoagulation

★ À maîtriser

• Les contre-indications absolues à la thrombolyse sont : un antécédent d’AVC hémorragique ou d’AVC d’origine inconnue, un AVC ischémique dans les 6 mois précédents, un cancer du système nerveux central, un traumatisme majeur, une intervention chirurgicale ou une blessure céphalique dans les 3 semaines précédentes, une diathèse hémorragique, une hémorragie active

• Les contre-indications relatives à la thrombolyse sont : un accident ischémique transitoire dans les 6 mois précédents, une anticoagulation orale par AOD, la grossesse ou la première semaine du post-partum, un site de ponction non compressible, une réanimation traumatique, une hypertension réfractaire avec PAS supérieure à 180 mmHg, une maladie hépatique avancée, une endocardite infectieuse, un ulcère peptique actif

📌 Une anticoagulation thérapeutique pendant au moins 3 mois est recommandée chez tous les patients ayant une embolie pulmonaire.

📌 Une anticoagulation orale à vie est recommandée en cas de récidive de MTEV non liée à un facteur de risque transitoire ou réversible majeur.

Compléments

• Après une première embolie pulmonaire ou MTEV secondaire à un facteur de risque transitoire ou réversible majeur, l’anticoagulation orale est arrêtée après 3 mois.

• Une anticoagulation orale par AVK à vie est recommandée en cas de syndrome des antiphospholipides.

• Une anticoagulation orale à vie doit être envisagée après un premier épisode d’embolie pulmonaire sans facteur de risque identifiable.

📖 9. Complications et suivi

★ À maîtriser

• À court terme, l’embolie pulmonaire peut provoquer une instabilité hémodynamique ou respiratoire, puis le décès par asystolie ou dissociation électromécanique lors d’un choc obstructif.

• La récidive de MTEV atteint 10 % dans l’année suivant l’arrêt du traitement anticoagulant.

Compléments

• Les complications à court terme comprennent également les complications hémorragiques du traitement.

• Les complications à moyen et long terme comprennent :

  • la dyspnée séquellaire
  • l’hypertension artérielle pulmonaire
  • les complications psychologiques