Fiche de révision : Endocardite infectieuse

📋 Plan du Cours

1. Définition et facteurs de risque
2. Épidémiologie et microbiologie
3. Présentation clinique
4. Diagnostic microbiologique
5. Échocardiographie et bilan
6. Embolies et complications
7. Traitement et prise en charge
8. Prévention et antibioprophylaxie

📖 1. Définition et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Endocardite infectieuse : infection d’une ou plusieurs valves cardiaques natives ou prothétiques, le plus souvent bactérienne et plus rarement fongique, après fixation d’un agent infectieux circulant sur la valve

★ À maîtriser

• Les cardiopathies du groupe A comprennent: les prothèses valvulaires, les cardiopathies congénitales cyanogènes avec shunt persistant ou dérivation pulmonaire-systémique, les antécédents d’endocardite infectieuse

Compléments

• Les cardiopathies du groupe B comprennent: les valvulopathies, le prolapsus mitral avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire, la bicuspidie aortique, les cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf la communication interauriculaire, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec souffle

💡 Astuce mémo

Porte d’entrée → bactériémie → fixation valvulaire → végétation

📖 2. Épidémiologie et microbiologie

★ À maîtriser

• L’endocardite infectieuse est rare, avec une incidence annuelle d’environ 35 cas par million d’habitants en France, mais grave, avec une mortalité hospitalière de 20 à 25 %, et elle est plus fréquente chez l’homme et après 70 ans.

• La répartition principale des agents infectieux est:

  • Staphylococcus aureus : 30 %
  • streptocoques oraux : 20 %
  • Streptococcus gallolyticus : 13 %
  • entérocoques : 10 %
  • staphylocoques à coagulase négative : 10 %

• Les staphylocoques et les streptocoques sont responsables d’environ 80 % des endocardites infectieuses, tandis que les hémocultures restent négatives dans 5 à 10 % des cas.

Compléments

• Les hémocultures négatives sont le plus souvent liées à une antibiothérapie préalable ou à des bactéries intracellulaires ou non cultivables sur les milieux standards, notamment Coxiella burnetii, Bartonella spp. et Tropheryma whipplei.

💡 Astuce mémo

Staphylocoques désormais devant les streptocoques

📖 3. Présentation clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Signes cliniques : Les signes cliniques de l’endocardite infectieuse associent typiquement fièvre et altération de l’état général, apparition ou modification d’un souffle cardiaque, et manifestations extracardiaques infectieuses, emboliques ou immunologiques.

★ À maîtriser

📌 Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie doit être considérée comme une endocardite infectieuse jusqu’à preuve du contraire.

Compléments

• Les formes trompeuses comprennent: la fièvre nue aiguë ou prolongée, les arthralgies ou lombalgies fébriles, les complications inaugurales, l’alternance de fièvre et d’apyrexie avec récidive à l’arrêt d’une antibiothérapie empirique

📖 4. Diagnostic microbiologique

★ À maîtriser

• En cas de suspicion d’endocardite infectieuse, il faut prélever trois hémocultures aéro-anaérobies sur 24 heures, espacées d’au moins une heure et réalisées par ponctions veineuses distinctes, avant toute antibiothérapie.

• Si une antibiothérapie préalable a probablement négativé les hémocultures, elle doit être interrompue et trois nouvelles hémocultures doivent être réalisées après au moins 72 heures d’arrêt, en l’absence de critère imposant un traitement urgent.

Compléments

• Le volume optimal de sang mis en culture chez l’adulte est de 40 à 60 mL, correspondant à trois hémocultures.

• En l’absence d’antibiothérapie préalable et lorsque les hémocultures restent négatives, il faut réaliser des sérologies et des PCR pour Coxiella burnetii et Bartonella spp., effectuer une PCR sur valve en cas de chirurgie et demander un avis spécialisé.

💡 Astuce mémo

Prélever, identifier, adapter

📖 5. Échocardiographie et bilan

📝 Points essentiels

• L’échographie transthoracique est l’examen de première intention, puis l’échographie transœsophagienne est fréquemment indiquée car elle détecte mieux les végétations, notamment sur prothèse.

📌 La première échographie cardiaque doit être réalisée dès la positivité des hémocultures à un germe responsable d’endocardite infectieuse et répétée 7 à 10 jours plus tard si la présomption clinique reste forte malgré une première échographie négative.

• Les lésions recherchées sont:

  • les végétations
  • les perforations valvulaires
  • les abcès périvalvulaires ou septaux
  • la désinsertion prothétique récente

• 🔄 Le bilan diagnostique initial comprend: l’examen clinique, les hémocultures, l’échographie cardiaque, la recherche de critères de gravité et de localisations extracardiaques

📖 6. Embolies et complications

★ À maîtriser

• Les complications emboliques surviennent chez 45 % des patients, avec des localisations cérébrales dans 25 % des cas et extracérébrales dans 30 % des cas.

📌 Les endocardites du cœur gauche donnent surtout des embolies systémiques cérébrales, spléniques, rénales, hépatiques ou périphériques, tandis que les endocardites du cœur droit donnent surtout des embolies pulmonaires souvent multiples et massives.

• L’insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche, est la première cause de décès et la première indication chirurgicale au cours de l’endocardite infectieuse.

Compléments

• Les manifestations immunologiques comprennent:
  • le purpura vasculaire
  • les faux panaris d’Osler
  • l’érythème palmoplantaire de Janeway

💡 Astuce mémo

Cœur gauche → embolies systémiques ; cœur droit → embolies pulmonaires

📖 7. Traitement et prise en charge

★ À maîtriser

• La prise en charge de l’endocardite infectieuse est hospitalière et multidisciplinaire, avec une antibiothérapie bactéricide, prolongée, à fortes doses et initialement parentérale, parfois associée à une chirurgie valvulaire.

• Une antibiothérapie probabiliste est débutée immédiatement après les prélèvements d’hémocultures en cas de sepsis ou choc septique, de forte suspicion clinique notamment avec échographie évocatrice, ou d’indication de chirurgie valvulaire urgente.

• La porte d’entrée doit être recherchée systématiquement, orientée par l’agent infectieux, puis traitée selon sa nature, notamment par traitement dentaire, ablation d’un cathéter infecté ou exploration digestive.

Compléments

• 🔄 Le suivi comprend: surveiller la température, contrôler les hémocultures à 48 ou 72 heures, réaliser une surveillance échocardiographique régulière

💡 Astuce mémo

Hospitaliser, prélever, traiter, surveiller

📖 8. Prévention et antibioprophylaxie

★ À maîtriser

📌 La prévention repose sur une bonne hygiène buccodentaire avec consultation dentaire une à deux fois par an, une surveillance cardiologique, l’hygiène cutanée, la limitation des gestes invasifs et l’exploration de toute fièvre inexpliquée sans antibiothérapie à l’aveugle.

📌 L’antibioprophylaxie est réservée aux patients à haut risque porteurs d’une prothèse valvulaire, ayant un antécédent d’endocardite infectieuse ou une cardiopathie congénitale cyanogène, lorsqu’ils subissent un geste dentaire invasif avec manipulation gingivale, péri-apicale ou effraction muqueuse.

Compléments

📌 L’antibioprophylaxie consiste en une dose unique d’amoxicilline par voie orale dans l’heure précédant le geste, remplacée par la clindamycine en cas d’allergie aux bêta-lactamines, avec remise d’une carte de patient à risque.

📊 Tableaux de synthèse

Cardiopathies à risque d’endocardite

Portes d’entrée selon l’agent