Fiche de révision : Escarres : mécanismes et traitements

📋 Plan du Cours

1. Définition et zones d’appui
2. Épidémiologie des escarres
3. Mécanismes physiopathologiques
4. Facteurs de risque locaux et généraux
5. Localisations et stades cliniques
6. Examens et complications
7. Prévention des escarres
8. Traitements selon le stade

📖 1. Définition et zones d’appui

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : HAS, 2001 - Lésion hypotoxique ou anoxique des tissus comprimés entre un plan osseux et un plan d’appui chez un patient présentant un ou plusieurs facteurs de risque.

★ À maîtriser

• Les principales zones concernées sont :
  • le sacrum
  • le grand trochanter
  • les malléoles
  • le talon

Compléments

📌 L’ischémie à l’origine de l’escarre est liée à un manque d’oxygène dû à une insuffisance de perfusion.

• L’escarre est une plaie chronique dont la durée dépasse 6 semaines.

📖 2. Épidémiologie des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévalence : Nombre de patients porteurs d’une escarre un jour donné.
• Incidence : Proportion de patients qui développent une escarre au cours de leur séjour.

★ À maîtriser

• Chez les patients hospitalisés en France, la prévalence des escarres est de 8,6 % et leur incidence est de 4,3 %.

Compléments

• L’âge moyen des patients concernés est de 74 ans.

• En France, 250 000 personnes sont concernées par les escarres par an.

📖 3. Mécanismes physiopathologiques

★ À maîtriser

• Une compression dont la pression dépasse celle de la perfusion écrase les vaisseaux pendant plusieurs heures, provoque une hypoxie et un œdème interstitiel, puis entraîne une escarre si elle persiste.

• L’escarre se développe en profondeur avant de s’ouvrir à l’extérieur.

Compléments

• L’hypoxie de compression est favorisée par des vaisseaux altérés par le diabète, le tabac, l’hypertension ou le vieillissement.

• Une faible teneur en oxygène sanguin, notamment en cas d’anémie ou d’infection pulmonaire, favorise l’hypoxie tissulaire.

• En situation habituelle, une pression prolongée ou importante provoque une douleur, conduit à une adaptation posturale et entraîne un repositionnement environ toutes les 20 minutes.

📌 Le cisaillement correspond à deux forces de surface opposées et parallèles à la peau, notamment lorsque le malade glisse sur le matelas.

• Le cisaillement lèse les capillaires et peut provoquer des lésions plus importantes que la pression seule, parfois sans escarre en regard d’un os.

💡 Astuce mémo

Compression prolongée → vaisseaux écrasés → hypoxie et œdème → escarre

📖 4. Facteurs de risque locaux et généraux

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque locaux comprennent :

  • l’immobilisation transitoire ou définitive
  • le frottement
  • la macération
  • le cisaillement

• Les facteurs de risque généraux comprennent : l’âge, un mauvais état nutritionnel, un mauvais état général, l’incontinence, un mauvais état neurologique ou des neuropathies sensitives, des problèmes vasculaires comme l’artériopathie ou l’hypoxémie, des problèmes métaboliques comme le diabète ou des troubles hormonaux

Compléments

• L’immobilisation peut être liée à l’alitement, à un plâtre, à des fixateurs ou à l’usage d’une chaise roulante, notamment en présence de troubles de la conscience, de troubles moteurs ou d’un grand âge.

📖 5. Localisations et stades cliniques

★ À maîtriser

• Au stade 1, l’escarre se manifeste par une rougeur qui ne disparaît pas sous la pression digitale.

• Au stade 2, l’escarre se manifeste aux pieds par une phlyctène séreuse ou sérohémorragique et, aux autres localisations, par une désépidermisation avec arrachement de l’épiderme et parfois du derme.

• Au stade 3, l’escarre forme un ulcère profond atteignant le tissu sous-cutané sans exposition du muscle, souvent recouvert d’une substance jaunâtre appelée fibrine, avec dévitalisation définitive du tissu sous-jacent.

• Au stade 4, la nécrose forme une plaie profonde donnant accès à l’os sous-jacent, avec une plaque nécrotique cartonnée, des bords érythémateux et un œdème, et correspond à une perte de substance au-delà des fascias.

Compléments

• Les localisations rapportées comprennent :

  • le trochanter
  • l’ischion
  • le sacrum
  • les talons
  • les malléoles et les pieds
  • d’autres sites comme l’occiput chez l’enfant

• Le sacrum représente 30 à 40 % des localisations indiquées.

• Les talons représentent 40 à 45 % des localisations indiquées.

• Les malléoles et les pieds représentent 5 % des localisations indiquées.

💡 Astuce mémo

Rougeur → phlyctène ou désépidermisation → ulcère profond → nécrose

📖 6. Examens et complications

★ À maîtriser

📌 Les examens complémentaires sont réalisés uniquement en cas de suspicion d’infection à germes virulents, comme le pyocyanique, ou d’infection nosocomiale.

• Les complications à court terme comprennent :
  • l’extension locale de l’infection
  • l’extension généralisée de l’infection
  • le choc septique
  • la septicémie
  • l’ostéite
  • l’arthrite

Compléments

• En cas de suspicion d’infection, les examens complémentaires comprennent un prélèvement dans la plaie et un antibiogramme pour ajuster l’antibiotique.

• Les risques à moyen terme comprennent : la dépression, le syndrome de glissement chez la personne âgée avec grabatisation, les risques iatrogènes liés à d’autres traitements

• À long terme, les escarres peuvent entraîner des troubles fonctionnels et orthopédiques conduisant à l’installation d’un handicap.

📖 7. Prévention des escarres

★ À maîtriser

• La prévention repose sur le repérage des populations à risque, la mobilisation et la marche, la kinésithérapie, les effleurages locaux sur peau saine non inflammatoire, les changements de position fréquents, une alimentation et une hydratation suffisantes, ainsi que des supports adaptés ; les massages des points d’appui sont à éviter.

📌 Le nursing recommande de changer souvent la position du patient et d’éviter de maintenir les mêmes appuis trop longtemps, avec un changement de position toutes les 2 heures.

Compléments

• Les supports de prévention cités comprennent : des matelas anti-escarres, des coussins anti-escarres, des sièges anti-escarres, des chaussons de prévention, des podochaussettes ou podomanchettes, des pansements-coques talonniers en hydrocellulaire

• Les échelles de Norton, de Braden et de Waterlow servent à identifier les patients à risque ou à évaluer le niveau de risque individuel afin d’adapter le protocole préventif.

📖 8. Traitements selon le stade

★ À maîtriser

• Le traitement curatif comprend : la détersion chimique ou manuelle d’un tissu nécrotique, si possible, des pansements réguliers, la décharge de la zone atteinte, le contrôle de l’infection par antibiothérapie si nécessaire, une chirurgie de revascularisation parfois au stade 4

📌 L’antibiothérapie générale n’est envisagée que si une infection est présente.

📌 Au stade 3, la plaie est nettoyée et défibrinée, puis couverte d’un pansement hydrocellulaire, d’un alginate ou d’un autre pansement, avec décharge; le rythme de changement dépend du volume des exsudats.

Compléments

• Les antiseptiques ne sont utilisés que pendant une très courte durée, car une utilisation prolongée supprime la flore résidente nécessaire à la cicatrisation.

• Au stade 1, le soin associe du sérum physiologique, un hydrocolloïde ou un film de polyuréthane et la décharge, sans massage ni effleurage de la zone érythémateuse.

• Au stade 2, une phlyctène séreuse qui ne risque pas d’éclater est protégée par un pansement hydrocolloïde et une décharge totale.

• Au stade 2, une phlyctène séreuse qui risque de s’ouvrir est découpée à 1 mm de ses bords en conservant la peau protectrice, puis couverte d’un hydrocolloïde transparent avec décharge.

• Au stade 2, une phlyctène hémorragique est incisée et détergée, puis recouverte d’un hydrocolloïde transparent avec décharge.

• Au stade 2, une désépidermisation est nettoyée puis couverte d’un hydrocolloïde transparent avec décharge.

• Au stade 4, le soin comprend la détersion et peut nécessiter une chirurgie de revascularisation ainsi qu’un pansement.

• Pour les soins locaux des escarres talonnières, il n’est prévu ni soin stérile, ni antibiotique local, ni antiseptique, ni produit coloré.