Fiche de révision : Fibromes utérins : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie des fibromes utérins
2. Étiologie et physiopathologie
3. Morphologie et localisation utérines
4. Évolution et complications
5. Infection des fibromes utérins
6. Découverte et examen clinique
7. Examens complémentaires et imagerie
8. Bilan général et indication thérapeutique
9. Traitements médicaux et chirurgie
10. Fibrome, grossesse et ménopause
11. Fibrome et contraception

📖 1. Épidémiologie des fibromes utérins

★ À maîtriser

• Le fibro-myome est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et la première indication d’hystérectomie chez la femme en préménopause.

• Un fibrome est retrouvé chez 1 femme sur 5 après 35 ans, et il est 3 à 4 fois plus fréquent chez les femmes d’origine africaine.

Compléments

• Le fibrome est souvent découvert en préménopause, mais il s’observe dès l’âge de 20 ans dans 3 % des cas.

• Les facteurs significativement associés sont :

  • l’obésité
  • la nulliparité
  • l’infertilité
  • les premières règles avant 12 ans

• Les fibromes évoluent au cours des épisodes de la vie génitale et présentent une prédisposition familiale.

📖 2. Étiologie et physiopathologie

★ À maîtriser

• Les fibromes sont constitués de cellules musculaires lisses homogènes présentant un faible taux de mitoses.

• Le fibrome pourrait exprimer une hyperœstrogénie locale, et les estrogènes comme la progestérone peuvent avoir un effet mitagène sur sa croissance.

• L’hypertrophie endométriale, fréquemment associée au fibrome, peut être responsable de saignements sans qu’une relation causale systématique soit établie.

Compléments

• Certains fibromes mitotiquement actifs présentent des cellules atypiques et des noyaux volumineux, mais restent bénins.

• Plusieurs fibromes présents dans un même muscle utérin se développent indépendamment les uns des autres.

• Des aberrations cytogénétiques sont retrouvées dans 50 % des fibromes.

• L’absence de fibrome avant la puberté, sa stabilisation après la ménopause, son augmentation pendant la grossesse puis sa régression après celle-ci sont des observations en faveur d’un rôle hormonal.

• L’hyperœstrogénie locale entraîne une croissance exagérée de l’endomètre insuffisamment contrebalancée par la progestérone.

• L’hypertrophie endométriale associée aux fibromes survient notamment en périménopause, en cas de dysovulation majeure ou d’obésité.

💡 Astuce mémo

Hyperœstrogénie locale → croissance endométriale et développement du fibrome

📖 3. Morphologie et localisation utérines

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibro-myome utérin : Tumeur lisse, arrondie, dure et encapsulée, ce qui permet son clivage.
• Fibrome interstitiel : Se développe dans l’épaisseur du muscle utérin qu’il refoule.
• Fibrome sous-muqueux : Fait saillie dans la cavité utérine et peut être pédiculé, prenant alors l’aspect d’un polype.

📝 Points essentiels

• Le fibro-myome siège le plus souvent dans le corps de l’utérus et rarement dans l’isthme ou le col.

• Un fibrome sous-péritonéal, ou sous-séreux, peut être pédiculé ou sessile.

📖 4. Évolution et complications

★ À maîtriser

• Les complications des fibromes sont principalement hémorragiques et compressives, mais beaucoup restent asymptomatiques et sont découverts fortuitement.

• Les complications décrites comprennent :

  • l’augmentation de volume avec compression
  • les hémorragies
  • la transformation
  • l’infection

• Les hémorragies liées aux fibromes peuvent résulter d’une hyperplasie glandulaire due à l’hyperœstrogénie ou d’une atrophie de l’endomètre par pression mécanique.

Compléments

• Un fibrome pédiculé qui augmente de volume vers l’abdomen peut se tordre.

• Dans le petit bassin, un fibrome peut comprimer le rectum en arrière, la vessie et le col de la vessie en avant, ainsi que les vaisseaux du paramètre sur les côtés.

• Les polypes accouchés par le col peuvent se nécroser et saigner.

• Les saignements liés aux fibromes sont souvent abondants et peuvent entraîner une anémie ainsi qu’une gêne sociale importante.

• La dégénérescence hyaline est habituelle dans les fibromes, tandis que la nécrobiose aseptique peut survenir parfois et que la dégénérescence sarcomateuse est exceptionnelle.

📖 5. Infection des fibromes utérins

📝 Points essentiels

• Les fibromes peuvent se surinfecter au contact de l’extérieur, entraînant des endométrites pour les fibromes sous-muqueux et des nécrobioses septiques pour les polypes accouchés par le col.

📖 6. Découverte et examen clinique

★ À maîtriser

• De nombreux fibromes sont asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’un examen systématique.

• Les signes fonctionnels comprennent : les ménorragies, souvent associées à une polyménorrhée ou à des méno-métrorragies, les troubles urinaires, l’infertilité

• L’examen clinique dépiste la majorité des fibromes : le spéculum visualise les polypes accouchés par le col et le toucher vaginal perçoit la masse fibromateuse.

Compléments

• Devant des saignements anarchiques, un frottis cervical doit être systématique pour rechercher un cancer associé.

• Un frottis endométrial peut être réalisé en l’absence de saignement avec un cyto-brush ou une pipelle de Cormier afin de rechercher un cancer de l’endomètre.

• Le toucher vaginal évalue le degré de prolapsus et la qualité du périnée, qui contribue à contrebalancer la poussée de l’utérus alourdi et participe au choix opératoire.

📖 7. Examens complémentaires et imagerie

★ À maîtriser

• L’échographie transabdominale ou vaginale est l’examen de base : elle diagnostique les fibromes et élimine une masse ovarienne.

• La cartographie échographique distingue les fibromes sous-muqueux accessibles à l’hystéroscopie des fibromes intramuraux et sous-séreux qui ne le sont pas.

• Chez une personne ayant un fibrome asymptomatique, l’échographie confirme le diagnostic et élimine une pathologie annexielle, sans indication à un suivi échographique systématique.

Compléments

• L’hystérosonographie consiste à injecter un liquide ou de l’air dans la cavité utérine avant l’échographie, ce qui améliore la visualisation des myomes sous-muqueux et l’évaluation de leur protrusion dans la cavité.

• L’hystérographie est obsolète par rapport à l’échographie et sa seule indication restante est le bilan d’infertilité ; elle explore la cavité utérine et les trompes.

📖 8. Bilan général et indication thérapeutique

★ À maîtriser

• Le bilan général évalue le retentissement suivant : l’anémie due aux méno-métrorragies, l’infertilité, l’incontinence urinaire, le retentissement social des saignements ou de la gêne urinaire

• Les trois options principales sont l’abstention, le traitement médical et la chirurgie ; l’abstention concerne un tiers des fibromes.

📌 Un fibrome asymptomatique de moins de 10 cm ne justifie ni prise en charge médicale ni surveillance clinique ou échographique, sauf dans le cadre d’un bilan d’infertilité.

Compléments

• Le bilan recherche les pathologies associées suivantes : l’obésité, les troubles de la circulation veineuse exposant au risque de phlébite postopératoire, un prolapsus associé

• L’imputation des troubles de fertilité au fibrome est difficile et pourrait ne pas dépasser 2 à 3 % des cas ; avant de traiter le fibrome pour infertilité, un bilan complet des deux partenaires doit rechercher une autre étiologie.

📖 9. Traitements médicaux et chirurgie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hystérectomie : L’hystérectomie réalise le traitement radical des fibromes utérins et peut être pratiquée par voie abdominale, cœlioscopique, vaginale ou cœlio-vaginale.

★ À maîtriser

• Aucun médicament connu ne fait disparaître les fibromes, mais le traitement médical peut atténuer les saignements des fibromes sous-muqueux, dont la prise en charge n’est pas uniquement chirurgicale.

• Les progestatifs ne réduisent pas le volume des fibromes et n’empêchent pas leur croissance ; ils sont indiqués pour les pathologies endométriales associées responsables des méno-métrorragies.

• Les options chirurgicales sont :

  • la myomectomie conservatrice
  • l’hystérectomie
  • la résection hystéroscopique

📌 Le choix d’une myomectomie conservatrice pour un fibrome sous-séreux ou interstitiel est guidé par le désir de la patiente de préserver sa fertilité ; l’intervention peut se faire par laparotomie ou cœlioscopie.

Compléments

• L’acide tranexamique est efficace contre les hémorragies fonctionnelles et se prescrit pendant les saignements.

• Une hémorragie importante peut être jugulée par une prise unique de forte dose d’estrogènes par voie percutanée ou orale, hors AMM.

• Avant une intervention, des agonistes du GnRh peuvent réduire un fibrome très volumineux afin d’éviter la laparotomie et de permettre une extraction par voie basse ou cœlioscopique ; ils provoquent une ménopause artificielle et sont prescrits sur une durée courte de 3 mois.

• Une anémie ferriprive consécutive à des saignements importants nécessite une supplémentation en fer.

• L’hystérectomie peut se limiter à l’utérus avec conservation ou non du col, être totale ou subtotale, et peut inclure une annexectomie.

• Le choix de la voie d’abord dépend :

  • du volume et de la mobilité de l’utérus
  • de l’accès au vagin
  • des antécédents chirurgicaux abdominaux
  • de la formation du chirurgien
  • du choix de la patiente après information

• Pour un utérus polymyomateux, la voie vaginale tend à devenir la référence afin de réduire les laparotomies ; la cœlioscopie est une alternative à la laparotomie ou une aide à la voie vaginale lorsqu’elle est difficile.

📌 La résection hystéroscopique est réservée aux fibromes sous-muqueux à développement majoritairement intracavitaire et aux polypes ; les autres fibromes relèvent des techniques opératoires classiques.

📖 10. Fibrome, grossesse et ménopause

★ À maîtriser

• Le fibrome grossit pendant la grossesse et ne nécessite pas de surveillance particulière, sauf s’il se développe en situation prævia et peut gêner le passage du fœtus, auquel cas un avis obstétrical spécialisé est nécessaire.

Compléments

• Le fibrome ne contre-indique pas l’instauration ou la poursuite d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause, qui peut entraîner sa croissance après la ménopause sans le rendre nécessairement symptomatique.

💡 Astuce mémo

À la grossesse, surveiller surtout le fibrome prævia ; à la ménopause, le THS n’est pas contre-indiqué.

📖 11. Fibrome et contraception

★ À maîtriser

• Un fibrome asymptomatique ne contre-indique pas la pilule œstro-progestative.

Compléments

• Le traitement progestatif des complications hémorragiques peut avoir un effet contraceptif ou non selon le désir de la patiente.

• Le stérilet au cuivre est peu indiqué en présence d’un fibrome car il augmente les risques de saignements.

• Le stérilet à la progestérone est une bonne indication en cas de méno-métrorragies fonctionnelles.

💡 Astuce mémo

Cuivre : davantage de saignements ; progestérone : utile contre les méno-métrorragies fonctionnelles.