Fiche de révision : Évolution du diagnostic dissociatif

📋 Plan du Cours

1. Évolution des conceptions de l’hystérie
2. Classification des troubles dissociatifs
3. Critères du DSM-III et hystérie
4. Révision du DSM-III
5. Réserves CIM-10 et critères du trouble dissociatif de l’identité
6. Débats autour de la personnalité multiple
7. Des origines multiples et diverses
8. Hypnose, conscience et hystérie
9. Les théories de l’inconscient et de l’hystérie
10. Le retour des personnalités multiples
11. Du trouble multiple à la dissociation identitaire
12. Réception publique du cas Sybil
13. Hypnose et faux souvenirs
14. Évolutions théoriques et nosographiques
15. Enjeux psychopathologiques et épistémologiques

📖 1. Évolution des conceptions de l’hystérie

★ À maîtriser

• Dans le DSM-III, publié en 1980, l’hystérie est répartie entre les troubles somatoformes, la personnalité histrionique et les troubles dissociatifs.

• Dans les années 1970-1980 aux États-Unis, les cas de personnalités multiples connaissent une forte augmentation et suscitent un engouement médiatique et médical.

Compléments

• Selon M. Borch-Jacobsen (2002), 76 cas de personnalités multiples ont été décrits sur 128 ans, puis 1 000 cas ont été recensés en 1984.

• Les publications scientifiques consacrées aux personnalités multiples atteignent un pic de 176 en 1996, puis diminuent à environ 33 par an en 2003, selon Pope et al. (2006).

• Les auteurs présentent l’évolution du diagnostic comme un choix des thèses de Janet au détriment de celles de Freud et de Charcot sur l’hystérie.

💡 Astuce mémo

Janet prend le pas sur Freud et Charcot

📖 2. Classification des troubles dissociatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles dissociatifs : Altération soudaine et transitoire des fonctions normales d’intégration de la conscience, de l’identité ou du comportement moteur.

★ À maîtriser

• Dans le DSM-III, les troubles dissociatifs comprennent l’amnésie psychogène (300.12), la fugue psychogène (300.13), la personnalité multiple (300.14) et la dépersonnalisation (300.60).

• Dans le DSM-IV, la dénomination « personnalité multiple » est abandonnée au profit de « trouble dissociatif de l’identité ».

Compléments

• Le DSM-III précise que certains auteurs contestent l’inclusion de la dépersonnalisation parmi les troubles dissociatifs en raison de l’absence de trouble de la mémoire.

• Les auteurs décrivent la reviviscence d’un traumatisme sexuel vécu pendant l’enfance comme l’hypothèse étiologique dominante proposée pour la personnalité multiple.

📖 3. Critères du DSM-III et hystérie

★ À maîtriser

• Les trois critères du DSM-III sont :
  • la présence d’au moins deux personnalités distinctes, chacune prédominante à certains moments
  • le comportement déterminé par la personnalité prédominante
  • des personnalités complexes, intégrées, aux conduites et relations sociales propres

Compléments

• Les troubles somatoformes comprennent :

  • les somatisations
  • les troubles de conversion
  • les douleurs psychogènes
  • l’hypocondrie

• Les auteurs du DSM-III rapprochent le trouble de somatisation de l’hystérie ou du syndrome de Briquet, le trouble de conversion de la névrose hystérique de type conversion et la personnalité histrionique de la personnalité hystérique d’autres classifications.

• Le DSM-III présente la personnalité multiple comme rare et associe sa survenue à des mauvais traitements dans l’enfance.

• Pour différencier la personnalité multiple des troubles psychotiques et schizophréniques, le DSM-III distingue les voix des autres personnages, avec lesquels les personnalités conversent, et recommande l’hypnose ou l’amytal pour lever les doutes sur une éventuelle simulation.

📖 4. Révision du DSM-III

🔑 Notions clés & Définitions

• États de personnalité : Les états de personnalité sont des personnalités distinctes ayant chacune ses propres modalités de perception, de pensée et de relation à soi-même et à l’environnement, dont au moins deux prennent tour à tour le contrôle du comportement.

★ À maîtriser

• La révision du DSM-III en 1987 conserve la personnalité multiple comme sous-catégorie des troubles dissociatifs, mais recentre sa définition sur la personnalité tout en maintenant ses liens avec la dissociation.

Compléments

• Le DSM-III-R associe presque tous les diagnostics de personnalité multiple à des abus sexuels dans l’enfance et indique que le nombre de personnalités peut atteindre 100.

• Le traitement vise à fusionner les différents états de personnalité et à les intégrer dans une entité unique et fonctionnelle. - Van Der Hart et Boon, 1993

• La société savante créée autour de la personnalité multiple se réunit pour la première fois en 1983, publie ses recommandations en 1994 puis les révise en 1997 ; elle change ensuite de nom pour devenir l’International Society for the Study of Dissociation.

📖 5. Réserves CIM-10 et critères du trouble dissociatif de l’identité

🔑 Notions clés & Définitions

• Personnalité multiple selon la CIM-10 : Cabazat, 2008 - La personnalité multiple est un trouble caractérisé par l’existence apparente, chez une même personne, d’au moins deux personnalités distinctes, dont une seule se manifeste à un moment donné ; chacune possède ses propres souvenirs, affinités et comportements, parfois différents de ceux de la personnalité prémorbide.

★ À maîtriser

📌 La CIM-10 présente la personnalité multiple comme un trouble rare et controversé, dont le caractère iatrogène et la spécificité culturelle sont incertains, tandis que le DSM-III-R la décrit comme beaucoup plus fréquente sans préciser de fréquence ni citer d’études épidémiologiques.

• Le DSM-IV, publié en 1994, abandonne l’appellation de personnalité multiple au profit de celle de trouble dissociatif de l’identité.

• Les quatre critères du DSM-IV sont :

  • la présence d’au moins deux identités ou états de personnalité distincts
  • la prise de contrôle du comportement à tour de rôle par au moins deux identités ou états de personnalité
  • une incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants dépassant une simple mauvaise mémoire
  • l’absence de cause liée aux effets directs d’une substance ou à une affection médicale générale

Compléments

• La personnalité multiple figure dans la CIM-10, publiée en 1993, au sein de la catégorie F.44 des troubles dissociatifs (de conversion).

• Dans la forme habituelle à deux personnalités décrite par la CIM-10, la personnalité dominante est généralement unique à un moment donné et les deux personnalités ignorent leurs souvenirs respectifs et, dans la plupart des cas, leur existence réciproque. - Cabazat, 2008

• Selon la CIM-10, le passage initial d’une personnalité à une autre est soudain et lié à un événement traumatisant ; les transitions ultérieures peuvent être déclenchées par des événements dramatiques et stressants ou favorisées par la relaxation, l’hypnose et l’abréaction. - Cabazat, 2008

📌 Chez l’enfant, les symptômes du trouble dissociatif de l’identité ne peuvent être attribués à des jeux d’imagination ou à l’évocation de camarades imaginaires.

• Le DSM-IV introduit l’amnésie psychogène comme critère diagnostique et recentre le trouble sur au moins deux états de personnalité, tout en laissant possible l’existence d’autres états.

📖 6. Débats autour de la personnalité multiple

★ À maîtriser

📌 La définition de la CIM-10 se démarque des hypothèses américaines sur la personnalité multiple en privilégiant les notions de double personnalité ou de dédoublement de la personnalité.

• La définition souligne la rareté du trouble et pose la question de son origine iatrogène et de sa dimension culturelle.

Compléments

• Dans les cas décrits dans les années 1980, le nombre d’alters oscillait autour d’une dizaine et pouvait atteindre une centaine.

• Le développement d’une épidémie de personnalité multiple seulement aux États-Unis est présenté comme une question à examiner.

💡 Astuce mémo

Rareté affirmée, épidémie américaine questionnée

📖 7. Des origines multiples et diverses

★ À maîtriser

• Les premiers cas de personnalité multiple ont été publiés par des médecins dans la première moitié du XIXe siècle, mais les historiens ne s’accordent pas sur l’identité du premier cas.

Compléments

• Selon Ellenberger (1970), le premier cas de double conscience est celui de Mary Reynolds, analysé en 1860 par le pasteur Plummer à partir d’une description de 1815 du docteur Mitchell ; il s’agirait d’une double personnalité auto-induite par le sommeil.

• Pour Ellenberger (1970), Despine père publie en France en 1840 la première étude « vraiment objective », relatant la guérison d’Estelle, âgée de 11 ans, par le sommeil magnétique.

• En 1885, H. Bourru et P. Burot publient le cas de Louis Vivet, dont les personnalités sont associées à des segments de mémoire, à une paralysie d’une partie du corps et à un traitement particulier par application de métaux. - H. Bourru et P. Burrot

• J. Carroy (1993) et J. Garrabé (1996) attribuent au chirurgien E. Azam la première observation française de double personnalité, publiée en 1876 à propos de Félida. - les personnalités doubles et multiples

• Dans le cas de Miss Beauchamp, décrit par Morton Prince en 1906, cinq personnalités entretiennent des liens complexes et certaines ignorent l’existence des autres, tandis que d’autres ont une vision globale.

• T. Flournoy rapporte que la médium Hélène Smith parlait notamment le « martien » et l’« indien » en séance de spiritisme, et explique le « martien » par une réversion à une période de l’enfance et sa proximité grammaticale avec le hongrois, langue paternelle.

📖 8. Hypnose, conscience et hystérie

★ À maîtriser

• Au début du XIXe siècle, l’hypnose est considérée comme la « voie royale » d’accès à l’inconscient et permet de concevoir la psyché comme divisée entre inconscient et conscient.

• Sous les injonctions du thérapeute, le sommeil hypnotique fait apparaître une vie particulière à l’insu du sujet, suivie d’une amnésie posthypnotique qui peut être levée sous certaines conditions ; cet état est appelé état second.

• À la fin du XIXe siècle, les dédoublements de personnalité perdent progressivement leur statut d’entité autonome et réintègrent le corpus de l’hystérie.

Compléments

• J. M. Charcot utilise l’hypnose comme moyen thérapeutique dans le traitement des hystériques. - J.M. Charcot

• A. Despine, E. Azam et Morton Prince associent la découverte du dédoublement de la personnalité à l’hypnose, à la dissociation de la conscience et à la possibilité thérapeutique de fusionner les deux états.

• En 1912, A. Binet souligne que deux états de conscience peuvent coexister chez l’hystérique et propose d’étudier le fonctionnement de la mémoire et la production de souvenirs jusque-là absents des fonctions psychiques.

💡 Astuce mémo

Hypnose → états seconds → dissociation de la conscience

📖 9. Les théories de l’inconscient et de l’hystérie

★ À maîtriser

• Pour P. Janet, l’affaiblissement de la fonction de synthèse psychique provoque la dissociation de la conscience et peut entraîner un dédoublement de la personnalité.

📌 Pour J. Breuer et S. Freud (1895), les symptômes hystériques sont attribués à un état hypnoïde, tandis que pour P. Janet ils résultent d’un affaiblissement de la capacité de synthèse.

• S. Freud distingue deux temps dans la construction du symptôme hystérique : la dissociation sépare un groupe de représentations, puis le clivage de la conscience repousse les représentations trop pénibles.

• La théorie freudienne met au centre le refoulement et accorde à la réalité psychique plus de signification qu’à la réalité matérielle dans la névrose, selon la citation de Freud (1925) rapportée par Mulhern (1992).

Compléments

• Selon H. Ellenberger, dans « À la découverte de l’inconscient » (1970), le XIXe siècle synthétise des courants mystiques, philosophiques et physiologiques pour aboutir à la conception moderne de l’inconscient.

• La tentative d’intégrer l’inconscient à la science par la théorie du « magnétisme animal » d’A. Mesmer, à la fin du XVIIIe siècle, échoue.

• La théorie de la suggestion par hypnose de J.M. Charcot est rapidement abandonnée.

• La tentative de P. Janet fondée sur le concept de subconscient est également rapidement abandonnée.

• Dans son analyse de Léonie (1889), P. Janet décrit trois états distincts, liés par des relations allant de l’ignorance complète à l’hostilité, en passant par le sentiment d’étrangeté.

📌 La dissociation de Janet renvoie à l’affaiblissement de la synthèse de la conscience, tandis que la dissociation freudienne s’inscrit dans la théorie du refoulement.

💡 Astuce mémo

Janet : synthèse affaiblie ; Freud : représentations pénibles refoulées

📖 10. Le retour des personnalités multiples

★ À maîtriser

• Le cas d’Eve, décrit par C.H. Thigpen et H. Cleckley dans The Three Faces of Eve (1957), présente trois personnalités et connaît un succès éditorial suivi d’une adaptation hollywoodienne.

• Le livre Sybil de F.R. Schreiber, paru en 1973, raconte l’histoire d’une femme présentée comme ayant seize personnalités différentes et déclenche un engouement médiatique et thérapeutique.

Compléments

• Eve publie ensuite trois livres sur ses vies différentes, puis révèle dans I’m Eve vingt personnalités et des abus sexuels subis dans l’enfance, reprochant à ses thérapeutes de ne pas l’avoir accompagnée dans cette prise de conscience.

• F.R. Schreiber rédige Sybil à partir d’une enquête de sept ans menée auprès du docteur C. Wilbur et de sa patiente.

📖 11. Du trouble multiple à la dissociation identitaire

★ À maîtriser

📌 La notion de personnalité multiple est ensuite abandonnée au profit de celle de trouble dissociatif de l’identité, qui met l’accent sur la fragilité de la personnalité, la dissociation comme mécanisme de défense prévalent et les perturbations du système mnésique.

• Le DSM-IV renonce au trouble de la personnalité multiple, construit autour de la remémoration d’abus sexuels, au profit du trouble dissociatif de l’identité.

Compléments

• Pour I. Hacking, le trouble de la personnalité multiple est une « maladie mentale transitoire » favorisée par la conjonction de facteurs théoriques et sociaux, notamment le remplacement de la notion de « cruauté envers enfants » par celle d’abus sexuel envers les enfants.

• L’abandon de la catégorie d’hystérie dans les classifications psychiatriques américaines visait à soustraire le diagnostic au présupposé théorique de la psychosexualité infantile.

📌 La dissociation de la conscience associée à Janet et au trouble dissociatif de l’identité doit être distinguée de la dissociation schizophrénique définie par E. Bleuler.

💡 Astuce mémo

La remémoration d’abus sexuels est contestée → la catégorie diagnostique évolue

📖 12. Réception publique du cas Sybil

★ À maîtriser

• Le livre Sybil suscita de nombreux travaux scientifiques, des auto-diagnostics de femmes se reconnaissant dans le cas et la création d’un mouvement autour des personnalités multiples.

Compléments

• Schreiber présente le livre Sybil comme un ouvrage destiné à attirer l’attention du grand public sur la portée psychologique et philosophique du cas, au-delà de son importance nosologique.

💡 Astuce mémo

Le succès du livre → auto-diagnostics et mouvement autour des personnalités multiples.

📖 13. Hypnose et faux souvenirs

★ À maîtriser

• Durant 11 ans de suivi, C. Wilbur utilisa l’hypnose et certaines substances afin de provoquer la remémoration de souvenirs enfouis et de permettre aux alters de s’exprimer.

• Dès la fin des années 1970, des spécialistes de l’hypnose avertissaient les thérapeutes que l’hypermnésie hypnotique est une illusion irrésistible mais peu fiable. - Sherrill Mulhern, 1992

Compléments

• Le récit de Sybil associait les personnalités multiples à des abus sexuels et sataniques attribués à la mère de la patiente.

• La médiatisation des personnalités multiples et des abus sexuels infantiles contribua à une chasse aux sorcières contre des parents accusés de participer à des rituels sataniques, suivie de procès retentissants et de contestations d’accusés affirmant leur innocence.

• En réaction aux accusations de faux souvenirs implantés par les thérapeutes, un mouvement nommé « False Memory Fondation » se forma et des patients intentèrent des actions contre leurs thérapeutes.

📌 Mulhern mettait en garde contre le fait de traiter les personnalités alternantes comme des personnes véritables plutôt que comme des facettes différentes d’un sujet complexe mais unifié, car les patientes risqueraient de prendre ces représentations au pied de la lettre. - Sherrill Mulhern, 1992

💡 Astuce mémo

Souvenirs remémorés sous hypnose ≠ souvenirs nécessairement fiables.

📖 14. Évolutions théoriques et nosographiques

★ À maîtriser

• I. Hacking analyse le trouble de la personnalité multiple comme une maladie psychiatrique transitoire, comparable à la neurasthénie de Baird, tout en soulignant la charge émotionnelle plus forte de l’hystérie.

• Les auteurs du DSM-III cherchaient à éliminer les références à une causalité ou à une origine sexuelle des troubles psychiques, mais le DSM-IV fut associé à une explosion de diagnostics de personnalité multiple dont l’étiologie affirmée était les abus sexuels infantiles.

Compléments

📌 Les débats sur la personnalité multiple opposèrent les thèses sataniques et sexuelles aux interprétations par dissociation de l’identité ou de la personnalité, comme les débats sur l’hystérie avaient opposé les thèses sexuelles à celles de la suggestion et du pithiatisme.

📌 Dans la comparaison proposée, le trouble dissociatif de l’identité du DSM-IV met au premier plan les abus sexuels infantiles, tandis que le modèle évoqué pour Freud met en avant les fantasmes de séduction et le refoulement chez les hystériques.

💡 Astuce mémo

DSM-III écarte l’origine sexuelle ; DSM-IV la réintroduit dans l’étiologie affirmée.

📖 15. Enjeux psychopathologiques et épistémologiques

★ À maîtriser

📌 Les troubles dissociatifs de l’identité reflètent des débats entre une approche psychopathologique centrée sur la compréhension de la souffrance humaine et une approche organique centrée sur l’observation du comportement.

Compléments

• T. Trémine interprète le retour des personnalités multiples dans la psychiatrie nord-américaine comme un retour du refoulé après un long travail de désexualisation de la psychanalyse.

• J. Carroy souligne que les postures épistémologiques et éthiques entre lesquelles hésitaient les pionniers demeurent présentes dans les choix contemporains, malgré l’évolution des concepts et des méthodes. - Les personnalités doubles et multiples, 1993

📊 Tableaux de synthèse

Conceptions de la dissociation