Fiche de révision : Examen neurologique et coma

📋 Plan du Cours

1. Homéostasie et perfusion cérébrales
2. Démarche de l’examen neurologique
3. Vigilance, conscience et sommeil
4. Reconnaître une perte de connaissance
5. Étiologies des pertes de connaissance
6. Diagnostic et examen du coma
7. Profondeur et score de Glasgow
8. Focalisation et engagement cérébral
9. Diagnostics différentiels du coma
10. Orienter la cause du coma

📖 1. Homéostasie et perfusion cérébrales

★ À maîtriser

• Le débit sanguin cérébral est de 750 mL/min, soit 25 % du débit cardiaque.

📐 Formule - La pression de perfusion cérébrale se calcule par $\mathrm{PPC}=\mathrm{PAM}-\mathrm{PIC}$.

• Entre 80 et 180 mmHg de pression artérielle moyenne, l’autorégulation maintient le débit sanguin cérébral constant ; en dessous de 80 mmHg, le débit diminue.

Compléments

• Le système nerveux central reçoit 15 % du débit cardiaque selon les rappels généraux du cours.

📌 Une augmentation durable de la pression diastolique à au moins 110 mmHg peut augmenter anormalement le débit sanguin cérébral et provoquer un œdème cérébral.

• La pression intracrânienne physiologique est de 5 à 15 mmHg ; le cours indique une hypertension intracrânienne au-dessus de 20 cmH₂O et une forme sévère au-dessus de 25 à 30 mmHg.

💡 Astuce mémo

Volume intracrânien augmenté → pression augmentée → perfusion menacée

📖 2. Démarche de l’examen neurologique

★ À maîtriser

• L’examen neurologique analytique explore :
  • la vigilance
  • la cognition
  • la motricité
  • la coordination
  • la sensibilité
  • les nerfs crâniens
  • l’équilibre et la marche
  • le syndrome méningé

📌 La sémiologie analytique doit être suivie d’une synthèse regroupant les signes en syndromes topographiques et débouchant sur une hypothèse diagnostique avant les examens complémentaires.

Compléments

📌 Si le patient n’est pas fiable pour l’interrogatoire, les informations d’un tiers doivent compléter les données recueillies.

📌 L’examen moteur recherche à la fois une atteinte du système moteur principal et périphérique et une atteinte extrapyramidale des mouvements automatiques.

💡 Astuce mémo

Vigilance, cognition, motricité, coordination, sensibilité, nerfs crâniens, marche, méninges, synthèse

📖 3. Vigilance, conscience et sommeil

🔑 Notions clés & Définitions

• Vigilance : État d’éveil permettant d’agir sur son environnement, opposé au sommeil, au coma et à la perte de connaissance.
• Conscience : Ensemble des fonctions cognitives permettant d’intégrer les informations présentes, passées et futures, de se connaître soi-même et de connaître son environnement.
• Système réticulé activateur ascendant : Situé dans le tronc cérébral, active le cortex par une stimulation acétylcholinergique et permet l’éveil.

📝 Points essentiels

• Le sommeil est un état de vigilance réversible à tout moment, contrairement au coma qui n’est pas immédiatement réversible.

📌 La vigilance, la circulation et la ventilation sont étroitement liées, de sorte que l’altération de l’une retentit sur les deux autres.

💡 Astuce mémo

Vigilance = éveil ; conscience = intégration de soi et du monde

📖 4. Reconnaître une perte de connaissance

🔑 Notions clés & Définitions

• Perte de connaissance : Trouble bref de la vigilance avec abolition complète de la perception consciente, de la motricité volontaire et généralement du tonus, ainsi qu’une absence de mémorisation de l’épisode.

★ À maîtriser

📌 Lors d’un malaise lipothymique, le patient peut fermer les yeux tout en continuant à entendre et à se souvenir de l’environnement, contrairement à une perte de connaissance.

📌 Une crise d’épilepsie partielle peut entraîner une rupture de contact avec vigilance préservée et amnésie partielle, sans constituer une perte de connaissance.

Compléments

📌 L’amnésie postcritique concerne les faits qui précèdent la perte de connaissance, tandis que l’amnésie lacunaire porte sur les faits survenus pendant celle-ci.

💡 Astuce mémo

Perte de connaissance : absence de perception mémorisée ; lipothymie : perceptions conservées

📖 5. Étiologies des pertes de connaissance

★ À maîtriser

📌 Une perte de connaissance durant plus de 5 minutes est très évocatrice d’une épilepsie généralisée, tandis qu’une syncope cardiaque dure moins de 3 minutes.

• Le malaise vasovagal survient souvent dans un contexte de :

  • procubitus ou position assise
  • émotion
  • anxiété
  • chaleur
  • faim
  • fatigue

• La syncope cardiaque survient de façon inopinée, sans circonstance particulière, et peut notamment apparaître à l’effort.

• 🔄 Une crise généralisée peut comporter : une phase tonique avec enraidissement, une phase clonique avec secousses rythmiques, une phase stertoreuse avec reprise respiratoire bruyante

Compléments

• La morsure du bord latéral de la langue est très spécifique d’une épilepsie généralisée, contrairement à une morsure de la pointe de la langue, possible lors de différentes pertes de connaissance.

• Les pertes d’urines ne sont pas spécifiques d’une étiologie et indiquent seulement que la perte de connaissance est survenue avec une vessie pleine.

💡 Astuce mémo

Épilepsie prolongée et postcritique ; vasovagal progressif ; syncope cardiaque brève et inopinée

📖 6. Diagnostic et examen du coma

🔑 Notions clés & Définitions

• Coma : Trouble persistant de la vigilance, non immédiatement réversible, avec abolition de la perception et de la motricité volontaire, mais persistance possible de réponses réflexes.

★ À maîtriser

📌 L’obnubilation se caractérise par de rares réponses verbales imprécises, la stupeur par l’absence de réponse aux ordres verbaux avec des gestes simples possibles à la stimulation, et le coma par l’absence de contact.

📌 Devant un coma, il faut d’abord examiner les fonctions cardiocirculatoires et ventilatoires, puis confirmer le coma, en préciser la profondeur et orienter sa cause.

• 🔄 L’examen neurologique du coma explore : l’inspection, la motricité réflexe à la douleur, le tonus et la raideur méningée, les réflexes des membres, les réflexes des nerfs crâniens et du tronc cérébral

Compléments

• Le coma représente 3 % des admissions à l’hôpital et son diagnostic est clinique.

📌 La raideur méningée limite la flexion passive de la nuque, tandis qu’une contracture cervicale limite aussi les rotations et les inclinaisons.

💡 Astuce mémo

Fonctions vitales, inspection, douleur, tonus, réflexes

📖 7. Profondeur et score de Glasgow

★ À maîtriser

• Le score de Glasgow additionne l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice, pour un total compris entre 3 et 15.

• Un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 indique un coma profond avec risque vital.

• La décortication correspond à une flexion stéréotypée des membres supérieurs, tandis que la décérébration correspond à leur extension avec hyperpronation et constitue un pronostic plus défavorable.

Compléments

📌 En cas d’asymétrie des réponses, le score de Glasgow retenu est celui du côté ayant obtenu le meilleur score.

• Les réflexes disparaissent dans l’ordre suivant :
  • fronto-palpébral
  • pupillaire
  • cornéen
  • bulbaire

📖 8. Focalisation et engagement cérébral

★ À maîtriser

• Une mydriase unilatérale aréactive chez un patient comateux évoque un engagement transtentoriel ipsilatéral.

• 🔄 L’engagement transtentoriel peut provoquer successivement : une mydriase ipsilatérale par compression du nerf oculomoteur, une hémiplégie par atteinte du faisceau pyramidal, un coma par souffrance mésencéphalique

📌 Devant un engagement transtentoriel suspecté, le cours recommande une imagerie immédiate et une prise en charge urgente, avec chirurgie dans les formes unilatérales.

Compléments

• Une augmentation de volume intracrânien peut déplacer le cerveau de l’espace supratentoriel vers l’espace infratentoriel à travers la tente du cervelet.

💡 Astuce mémo

Mydriase ipsilatérale, atteinte pyramidale, coma

📖 9. Diagnostics différentiels du coma

★ À maîtriser

📌 Dans le locked-in syndrome, une lésion du tronc cérébral entraîne une paralysie majeure avec préservation partielle de la motricité palpébrale et de l’oculomotricité verticale, permettant une communication par les yeux.

• Le mutisme akinétique associe immobilité et absence de parole avec yeux ouverts et poursuite du médecin du regard, et est lié à des lésions bilatérales des voies thalamofrontales.

Compléments

• Le cours propose de rechercher des incohérences comportementales, notamment en laissant tomber au-dessus du visage le bras soulevé d’un patient suspecté de simuler un coma.

💡 Astuce mémo

Locked-in : communication oculaire possible ; coma : absence de réponse consciente

📖 10. Orienter la cause du coma

📝 Points essentiels

• En l’absence de signe de focalisation et de raideur méningée, les causes comprennent : les causes toxiques ou métaboliques, l’état de choc ou l’anoxie, l’encéphalopathie, l’hypertension artérielle, l’éclampsie, l’hyperthermie maligne ou l’hypothermie, l’état postcritique, l’hydrocéphalie et le traumatisme crânien fermé

• Les causes à envisager comprennent :

  • la méningite
  • la méningo-encéphalite
  • l’hémorragie méningée

• Les causes à rechercher comprennent :
  • l’AVC
  • l’hématome extradural
  • l’hématome sous-dural
  • l’hématome intracrânien
  • l’abcès
  • la tumeur

💡 Astuce mémo

Focalisation oriente vers une lésion ; absence de focalisation vers une cause diffuse

📊 Tableaux de synthèse

Orientation des pertes de connaissance