Fiche de révision : Explorations vestibulaires par VNG

📋 Plan du Cours

1. Fréquences vestibulaires et capteurs
2. Réflexe vestibulo-oculaire et nystagmus
3. Mesure et critères du VOR
4. Réflectivité et gain vestibulaires
5. Hypovalence et épreuves caloriques
6. Prépondérance directionnelle et phase
7. Linéarité et inhibition centrale
8. Calibration et fiabilité oculographique
9. Saccades et poursuite oculaire
10. Nystagmus spontané et positionnel
11. Signes centraux et périphériques du nystagmus
12. Épreuves cinétiques sinusoïdales
13. Modes des épreuves cinétiques
14. Autres tests cinétiques

📖 1. Fréquences vestibulaires et capteurs

★ À maîtriser

• Au repos et pour les mouvements de basse fréquence inférieurs à 0,1 Hz, les cellules toniques de type 2 déchargent principalement.

• Dans les mouvements de hautes fréquences supérieurs à 1 à 2 Hz, seules les cellules phasiques déchargent.

• Les épreuves caloriques explorent une fréquence de 0,003 Hz, les épreuves cinétiques sinusoïdales de 0,01 à 0,5 Hz, le VHIT de 2 à 5 Hz et le test du vibrateur de 100 Hz.

Compléments

• Quand la fréquence du mouvement augmente, les cellules phasiques de type 1 entrent en action et l’efficacité des cellules toniques de type 2 diminue.

• Les fréquences de mouvement citées dans la vie courante sont : inférieures à 0,2 Hz au repos, inférieures à 1 Hz en poursuite céphalique, d’environ 1 Hz à la marche, d’environ 5 Hz en saccade céphalique, supérieures à 10 Hz pour les vibrations et les chocs

📖 2. Réflexe vestibulo-oculaire et nystagmus

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe vestibulo-oculaire : Réponse oculaire à une accélération vestibulaire qui stabilise l’image rétinienne lorsqu’elle provient des crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires.

★ À maîtriser

• La stimulation d’un couple de canaux semi-circulaires entraîne un VOR visualisé sous forme d’un nystagmus.

📌 Le nystagmus associe une phase lente vestibulaire qui stabilise l’image rétinienne et une phase rapide centrale qui recentre l’œil dans l’orbite.

• La vitesse de la phase lente du nystagmus témoigne de la réactivité vestibulaire et est mesurée en VNG.

Compléments

• Le VOR provenant des macules otolithiques du saccule et de l’utricule est négligeable et sans utilité physiologique.

• La direction et la forme de la phase rapide déterminent le nom du nystagmus.

• Lors d’une rotation de la tête vers la droite, le canal semi-circulaire latéral droit est excité et le gauche inhibé, ce qui produit une phase lente vers la gauche, une phase rapide vers la droite et un nystagmus horizontal droit.

💡 Astuce mémo

Stimulation vestibulaire → phase lente stabilisatrice → phase rapide de recentrage.

📖 3. Mesure et critères du VOR

★ À maîtriser

📌 La vidéonystagmoscopie (VNS) permet l’observation qualitative du nystagmus, tandis que la vidéonystagmographie (VNG) en mesure quantitativement la vitesse de phase lente.

• L’examen du VOR se fait dans l’obscurité afin d’éviter un nystagmus d’origine visuelle et l’inhibition du nystagmus vestibulaire par fixation oculaire.

• La VNG analyse les déplacements oculaires horizontal et vertical et mesure la vitesse de la phase lente en degrés par seconde.

• Les critères d’évaluation du VOR sont :

  • la réflectivité
  • la valence
  • la prépondérance directionnelle
  • la phase
  • la linéarité, évaluée qualitativement

Compléments

• La VNS utilise un masque muni d’une caméra infrarouge qui filme l’œil témoin, tandis que l’œil maître voit l’environnement ou est caché selon le test.

💡 Astuce mémo

VNS observe qualitativement ; VNG mesure quantitativement.

📖 4. Réflectivité et gain vestibulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Gain du VOR : Rapport entre la vitesse de la phase lente du nystagmus et la vitesse du fauteuil, exprimées en degrés par seconde.

★ À maîtriser

• La réflectivité est l’amplitude de la réponse sensorielle, mesurée par la vitesse de phase lente du nystagmus, à une stimulation connue.

Compléments

• Le gain du VOR est compris entre 0 et 1 dans l’exemple de l’épreuve cinétique sinusoïdale.

📖 5. Hypovalence et épreuves caloriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypovalence : Exprime en pourcentage la différence de réflectivité entre les oreilles droite et gauche, rapportée à leur réflectivité totale.

★ À maîtriser

• L’épreuve calorique stimule chaque canal latéral en position verticale, le patient étant en décubitus dorsal à 60°, par irrigation du conduit auditif externe avec de l’eau froide à 30 °C puis chaude à 44 °C, chaque stimulation durant 20 secondes.

• Une stimulation calorique froide inhibe le canal latéral stimulé et produit un nystagmus horizontal du côté opposé.

• Une stimulation calorique chaude excite le canal latéral stimulé et produit un nystagmus horizontal du même côté.

Compléments

📐 Formule - La formule de Jongkees est $H = \frac{\text{réflectivité OD} - \text{réflectivité OG}}{\text{réflectivité OD} + \text{réflectivité OG}} \times 100$.

• Une hypovalence calorique supérieure à 20 % est indiquée comme significative dans l’exemple présenté.

💡 Astuce mémo

Le froid inhibe le canal stimulé ; le chaud l’excite.

📖 6. Prépondérance directionnelle et phase

🔑 Notions clés & Définitions

• Prépondérance directionnelle : Mesure l’asymétrie entre les réponses nystagmiques de sens droit et gauche à des stimulations vestibulaires symétriques et s’exprime en degrés par seconde.

📝 Points essentiels

• La prépondérance directionnelle relative calculée par certains logiciels de VNG est jugée sans intérêt et doit être abandonnée.

• Un déphasage anormal du VOR conduit à suspecter une hyporéflectivité du couple des canaux latéraux.

📖 7. Linéarité et inhibition centrale

★ À maîtriser

📌 La non-linéarité par saturation produit une déformation reproductible, tandis que la non-linéarité par inhibition centrale produit une déformation non reproductible.

Compléments

• Une mauvaise calibration et une inhibition centrale non corrigée sont les deux causes les plus fréquentes d’un examen non interprétable.

📖 8. Calibration et fiabilité oculographique

🔑 Notions clés & Définitions

• Calibration : Établit empiriquement une relation entre un angle de déflexion oculaire connu et l’amplitude correspondante sur le tracé VNG, exprimée en nombre de points.

★ À maîtriser

📌 La calibration visuelle est privilégiée lorsqu’elle est réalisable, tandis que la calibration géométrique, moins précise, est utilisée lorsque la calibration visuelle est techniquement impossible.

Compléments

• La calibration dépend du diamètre oculaire et de la distance entre la caméra et l’œil; elle reste constante pour un sujet pendant l’examen.

📐 Formule - La calibration géométrique se calcule par $c = \frac{n}{60}$, où $n$ est le nombre de points-image mesuré dans le diamètre de l’iris.

• Pour la calibration visuelle, l’écartement des cibles et la distance entre le patient et l’écran doivent rester ceux définis dans les paramètres du logiciel.

📖 9. Saccades et poursuite oculaire

★ À maîtriser

• Les mouvements oculaires normaux sont : les saccades, la poursuite lente, le réflexe optocinétique, rarement étudié en VNG pour des raisons de faisabilité technique

• Les normes des saccades sont :

  • une latence de refixation inférieure à 280 ms
  • une vitesse supérieure à 380°/s pour 40°
  • une précision supérieure à 80 %
  • une latence de correction inférieure à 250 ms

• Le gain normal de la poursuite lente est supérieur à 75 %.

Compléments

• La poursuite lente est étudiée à 0,4 Hz, ou à 0,3 Hz chez le patient âgé, avec une amplitude de stimulation de 40° dans le plan horizontal ou vertical.

• Des saccades de rattrapage pendant la poursuite lente sont pathologiques, tandis que des saccades d’anticipation peuvent traduire une mauvaise compréhension des consignes.

📖 10. Nystagmus spontané et positionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Nystagmus positionnel : Nystagmus déclenché ou modifié par la position de la tête par rapport à la gravité, sans nécessairement changer de sens.

★ À maîtriser

• Un nystagmus spontané est observé en position assise, regard médian et dans l’obscurité.

Compléments

• Les positions de recherche du nystagmus positionnel sont : assis, en décubitus dorsal, en décubitus dorsal avec la tête tournée à droite, en décubitus dorsal avec la tête tournée à gauche, en antéflexion

• Les VNG classiques étudient les mouvements oculaires sur les axes horizontal et vertical, mais ne permettent pas d’étudier la composante rotatoire du nystagmus.

📖 11. Signes centraux et périphériques du nystagmus

★ À maîtriser

• Un nystagmus périphérique spontané est binoculaire, conjugué et symétrique, et sa direction reste stable selon la position du regard.

• Un nystagmus périphérique est diminué ou aboli par la fixation oculaire, mais un nystagmus central peut également être diminué par la fixation.

• Les critères de centralité comprennent : le sens alternant en regard central, le sens variable avec la direction du regard, l’inhibition insuffisante par fixation visuelle, la non-linéarité exponentiellement décroissante de la phase lente, une fréquence excessive supérieure à 6 Hz, un nystagmus purement vertical ou purement rotatoire, une discordance entre l’intensité du nystagmus et la sensation vertigineuse

Compléments

• Dans un nystagmus périphérique déficitaire, la phase rapide bat vers l’oreille saine; dans un nystagmus excitateur associé à un hydrops, elle bat vers l’oreille pathologique.

• Les degrés d’Alexander sont :

  • degré I : nystagmus visible uniquement si le regard est dans son sens
  • degré II : nystagmus également visible en position primaire du regard
  • degré III : nystagmus également visible si le regard est dans le sens opposé

💡 Astuce mémo

Un signe sémiologique peut affirmer la centralité, mais aucun ne suffit à affirmer la périphérie.

📖 12. Épreuves cinétiques sinusoïdales

★ À maîtriser

• Une épreuve cinétique sinusoïdale applique aux canaux latéraux une vitesse de fauteuil modulée sinusoïdalement, puis compare la vitesse de phase lente du nystagmus à celle du fauteuil pour mesurer le gain, la prépondérance directionnelle et la phase.

• Les épreuves cinétiques sinusoïdales stimulent simultanément les deux canaux latéraux; une atteinte strictement unilatérale peut donc ne pas être révélée par cette épreuve.

Compléments

• Une fréquence d’oscillation du fauteuil supérieure à 0,1 Hz fait également entrer en action les cellules phasiques.

• Une sinusoïde de 0,1 Hz suffisamment longue est conseillée pour permettre de lever une éventuelle inhibition centrale.

📖 13. Modes des épreuves cinétiques

★ À maîtriser

• En mode VVOR, l’œil maître voit l’environnement défiler et le gain mesuré doit être proche de 1 si la calibration est correcte.

• En mode VOR, l’œil maître est caché et le gain, la prépondérance directionnelle et la phase sont mesurés dans l’obscurité.

• En mode IFO, le patient fixe son doigt pendant la rotation et le gain doit être proche de 0 si la fonction maculaire de l’œil est normale; un IFO inférieur à 90 % est un argument fort en faveur d’une lésion centrale.

Compléments

• En mode VOR, un gain inférieur à 0,4 peut témoigner d’une atteinte bilatérale des cellules toniques ou d’une inhibition centrale associée à un défaut de linéarité.

• Une phase supérieure à 10° incite à rechercher une atteinte vestibulaire bilatérale.

• En mode COR, la tête reste immobile tandis que le fauteuil tourne; un gain supérieur à 0,4 associé à un gain VOR inférieur à 0,4 oriente vers une hyporéflectivité vestibulaire bilatérale.

📖 14. Autres tests cinétiques

★ À maîtriser

• Les profils distingués par le sweep sont :

  • passe-rien
  • passe-peu
  • passe-haut
  • passe-bas

• Une constante de temps normale est comprise entre 5 et 20 secondes; une constante supérieure à 20 secondes est un indice de centralité.

Compléments

• Le test des créneaux consiste en des demi-tours alternés à vitesse constante de 36°/s pendant 5 secondes, séparés par des pauses de 30 secondes, avec une impulsion de départ et d’arrivée de 0,5 seconde correspondant à une accélération ou décélération de 72°/s².

• Le test des créneaux évalue la linéarité de la réponse et ajoute des harmoniques de hautes fréquences inférieures à 0,5 Hz; il peut révéler un profil passe-haut en cas d’hyporéflectivité au burst.

• Le step test utilise une impulsion suivie d’une rotation à vitesse continue pendant plus d’une minute pour mesurer la constante de temps des canaux latéraux et de l’intégrateur central.