Fiche de révision : Suivi thérapeutique pharmacologique

📋 Plan du Cours

1. Définition et objectifs du STP
2. Variabilité et interprétation des concentrations
3. Facteurs de variabilité pharmacologique
4. Paramètres pharmacocinétiques et biodisponibilité
5. Ajustement posologique et administrations répétées
6. Équilibre et concentrations répétées
7. Iatrogénie et effets indésirables
8. Marge thérapeutique et population
9. Mise en œuvre du suivi thérapeutique
10. Indications et limites de l’ajustement
11. Adaptations et pertes d’efficacité
12. Conditions et indications du STP
13. Médicaments concernés par le STP
14. Applications et ajustement thérapeutique

📖 1. Définition et objectifs du STP

🔑 Notions clés & Définitions

• Suivi thérapeutique pharmacologique : Dosage d’un médicament dans l’organisme, généralement à partir de sa concentration plasmatique, afin d’individualiser la posologie et d’optimiser l’efficacité tout en limitant la toxicité.

📝 Points essentiels

• Le STP peut aider à rechercher une mauvaise observance, un surdosage ou une exposition insuffisante lorsqu’un patient répond mal au traitement ou présente des effets indésirables.

📖 2. Variabilité et interprétation des concentrations

📝 Points essentiels

📌 À dose administrée identique, les concentrations plasmatiques peuvent varier fortement entre individus, tandis qu’une concentration donnée est associée à une réponse plus resserrée lorsque la relation concentration-effet est bonne.

💡 Astuce mémo

Même dose ≠ même concentration ; la concentration plasmatique rapproche l’effet attendu.

📖 3. Facteurs de variabilité pharmacologique

📝 Points essentiels

• Les facteurs individuels de variabilité pharmacologique comprennent : la physiologie, la morphométrie, le genre, les polymorphismes génétiques, la demi-vie, le volume de distribution, les fonctions hépatique et rénale, les pathologies, les interactions médicamenteuses, l’inflammation et l’environnement

📖 4. Paramètres pharmacocinétiques et biodisponibilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Tmax : Délai nécessaire pour atteindre la concentration plasmatique maximale Cmax après une administration comportant une phase d’absorption.
• Biodisponibilité : Fraction de la dose administrée qui atteint la circulation sanguine systémique; elle peut être estimée en comparant les aires sous la courbe après administration orale et intraveineuse pour une même dose.
• Volume de distribution : Volume apparent estimé à partir de la dose administrée et de la concentration plasmatique, qui renseigne sur la répartition du médicament entre le plasma et les compartiments extravasculaires.

📝 Points essentiels

• Après une administration intraveineuse, la biodisponibilité est de 100 % et la concentration maximale est atteinte au temps T0.

• La surface sous la courbe des concentrations plasmatiques représente l’exposition du patient au médicament au cours du temps.

📖 5. Ajustement posologique et administrations répétées

📝 Points essentiels

• La dose et l’intervalle entre les doses peuvent être adaptés pour viser une concentration associée à une réponse thérapeutique durable.

📌 Un intervalle entre les prises de plusieurs demi-vies permet d’attendre l’élimination de la quasi-totalité de la dose précédente, tandis qu’un intervalle proche ou inférieur à la demi-vie favorise l’accumulation du médicament.

💡 Astuce mémo

Intervalle long : éliminer avant la reprise ; intervalle court : accumuler les doses.

📖 6. Équilibre et concentrations répétées

📝 Points essentiels

• L’équilibre des concentrations lors d’administrations répétées est atteint après environ 5 demi-vies.

• L’élimination quasi totale d’un médicament demande environ 7 demi-vies.

📌 La Cmax est la concentration plasmatique maximale et la Cmin est la concentration résiduelle mesurée juste avant l’administration suivante.

📐 Formule - La concentration moyenne à l’équilibre vérifie $C_{moy} = \frac{\text{dose}}{\text{intervalle de temps} \times \text{clairance totale}}$.

💡 Astuce mémo

5 demi-vies pour l’équilibre, 7 pour l’élimination quasi totale

📖 7. Iatrogénie et effets indésirables

🔑 Notions clés & Définitions

• Iatrogénie médicamenteuse : Effets néfastes induits par un traitement médicamenteux.

📝 Points essentiels

📌 Les effets indésirables de type A sont attendus et déjà décrits, tandis que ceux de type B sont inattendus, variables entre individus et parfois imprévisibles.

📖 8. Marge thérapeutique et population

🔑 Notions clés & Définitions

• Zone thérapeutique : Intervalle entre le seuil d’efficacité thérapeutique et le seuil de toxicité ou de iatrogénie déterminés par la pharmacocinétique de population.
• Index thérapeutique : Rapport entre la concentration toxique médiane et la concentration efficace médiane ; plus il est élevé, plus le médicament est considéré comme sécuritaire.

📝 Points essentiels

• La pharmacocinétique de population établit des valeurs de référence à partir des concentrations observées chez un ensemble de patients.

• La concentration moyenne à l’équilibre visée chez un patient doit se situer dans la zone thérapeutique.

💡 Astuce mémo

L’index est un rapport ; la zone est un intervalle entre deux seuils

📖 9. Mise en œuvre du suivi thérapeutique

📝 Points essentiels

• Le suivi thérapeutique pharmacologique adapte la posologie en mesurant les concentrations sanguines et en les interprétant à l’aide d’un modèle pharmacocinétique.

• L’adaptation de posologie peut modifier :
  • l’intervalle entre les doses
  • la dose administrée
  • la dose et l’intervalle entre les doses

📖 10. Indications et limites de l’ajustement

📝 Points essentiels

📌 Une relation linéaire entre dose et concentration permet de prédire plus simplement les adaptations posologiques, tandis qu’une relation non linéaire peut entraîner une hausse disproportionnée ou une élimination accélérée.

📖 11. Adaptations et pertes d’efficacité

📝 Points essentiels

• Une auto-induction enzymatique peut augmenter progressivement l’expression des enzymes de métabolisation, accélérer l’élimination et abaisser la concentration plasmatique moyenne jusqu’au seuil ou sous le seuil d’efficacité.

💡 Astuce mémo

Auto-induction : concentration qui baisse ; auto-inhibition : concentration qui peut augmenter.

📖 12. Conditions et indications du STP

🔑 Notions clés & Définitions

• Suivi thérapeutique pharmacologique : Le suivi thérapeutique pharmacologique repose sur le dosage du médicament dans un échantillon sanguin, et non sur le dosage d’un critère de jugement comme l’INR ou la tension.

📝 Points essentiels

• Un STP exige une technique de dosage disponible, fiable, précise, validée et calibrée, avec des contrôles garantissant la fiabilité des résultats.

• Un STP est pertinent si l’interprétation de la concentration est fiable et permet de proposer une adaptation de posologie à partir de données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques établies.

• Le STP se justifie notamment lorsque la fenêtre thérapeutique est étroite, que la relation dose-concentration varie fortement et qu’une relation concentration-effet exploitable permet d’ajuster le traitement.

• Le STP est souvent inutile lorsqu’un marqueur pharmacodynamique simple et facilement accessible permet d’évaluer l’efficacité du traitement.

📖 13. Médicaments concernés par le STP

📝 Points essentiels

📌 La warfarine peut être ajustée à partir de l’INR et d’algorithmes intégrant des données pharmacogénétiques, sans dosage plasmatique du médicament ; cet ajustement n’est pas un STP.

• Les immunosuppresseurs utilisés après une greffe nécessitent un dosage permettant de maintenir une efficacité constante sans dépasser les seuils de toxicité.

• Les aminosides, comme l’amikacine, peuvent provoquer une néphrotoxicité et une ototoxicité, ce qui justifie de surveiller leur efficacité et leur toxicité.

📌 Le méthotrexate est utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde et en oncologie, avec une posologie anticancéreuse 1 000 fois supérieure à celle utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde.

📖 14. Applications et ajustement thérapeutique

📝 Points essentiels

• Le tacrolimus et le sirolimus se retrouvent fortement dans les érythrocytes et doivent donc être dosés dans le sang total plutôt que dans le plasma.

• L’étude décrit une concentration plasmatique minimale de 1 000 ng/mL comme seuil d’efficacité pour le traitement étudié.

• 🔄 L’ajustement du traitement suit ces étapes :

  1. Administrer la dose prescrite.
  2. Mesurer la concentration du médicament.
  3. Évaluer l’efficacité et la toxicité.
  4. Adapter la posologie.
  5. Réévaluer la réponse au traitement.

💡 Astuce mémo

Dose administrée → concentration mesurée → effet évalué → posologie ajustée.

📊 Tableaux de synthèse

Index et zone thérapeutiques