★ À maîtriser
L’histoire de cas est une phase essentielle du bilan visuel, car identifier correctement la plainte aide à trouver une solution adaptée.
Pour explorer une plainte, le praticien demande depuis quand elle existe, quand elle survient, comment elle se manifeste, sa fréquence, sa durée, son intensité et les solutions déjà essayées, en lien avec les activités visuelles du sujet.
📌 La plainte principale est consignée telle que le sujet la formule.
Pour une compensation visuelle, l’entretien précise son type — lunettes, lentilles ou les deux — et ses modalités de port, notamment en vision de loin, intermédiaire ou de près, en permanence ou occasionnellement.
La santé oculaire du patient explore les antécédents de correction, de lentilles, de visites ophtalmologiques, d’orthoptie, d’opérations, de pathologies ou de traumatismes oculaires, ainsi que le strabisme et l’amblyopie.
La santé générale du patient explore notamment : le diabète, l’hypertension artérielle, le cholestérol, les maladies thyroïdiennes, cardiaques et auto-immunes, les traitements quotidiens ou prolongés, les allergies, les opérations, le sommeil et le régime alimentaire
Compléments
📌 L’entretien suit un ordre logique, emploie des termes clairs et simplifiés, et consigne toutes les réponses, y compris les réponses négatives.
Une plainte de maux de tête doit être reliée aux activités du sujet, par exemple le travail prolongé sur ordinateur ou la conduite, avant d’en préciser les caractéristiques.
L’état civil recueille le nom, le prénom, les coordonnées et la date de naissance, ainsi que les besoins visuels liés au travail, aux loisirs et à la conduite.
Les plaintes secondaires recherchées comprennent notamment : la vision floue ou double, les signes asthénopiques, les difficultés de concentration ou de passage loin-près, la photophobie, les corps flottants, les halos, les flashs, les vertiges
Lorsqu’une plainte secondaire est rapportée, le praticien pose des questions complémentaires sur ses circonstances et ses caractéristiques, par exemple les conditions de vision, l’orientation d’une diplopie ou les symptômes associés.
L’interrogatoire sur les lunettes précise les dates de première et dernière délivrance, la fréquence des changements, les modalités de port, la satisfaction, le type de verres et, après la réfraction, leur puissance et leur centrage.
Pour les lentilles, l’entretien porte sur leur type et leurs paramètres, leur renouvellement et leur mode de port, la date de la première adaptation et du dernier contrôle, les éventuels échecs, la qualité visuelle comparée aux lunettes et l’entretien.
📌 Le cours conseille une visite ophtalmologique tous les trois ans pour les sujets sans pathologie et tous les ans, voire plus souvent, en cas de glaucome, de diabète, de forte myopie ou d’antécédents.
Les antécédents familiaux recherchés comprennent :
L’observation du sujet porte notamment sur les pupilles, la posture, un handicap, l’expression et un éventuel ptosis.
★ À maîtriser
📌 Les céphalées d’origine visuelle apparaissent plutôt après un travail visuel long ou en fin de journée, sans symptômes associés et pendant les périodes de travail ; les céphalées d’origine non visuelle peuvent apparaître à tout moment, s’accompagner de symptômes et persister le week-end ou en vacances.
La migraine typique touche notamment les femmes de moins de 40 ans et peut être associée à des antécédents familiaux, des céphalées unilatérales lancinantes, une photophobie, des auras visuelles, des nausées ou des vomissements.
Les signes possibles de la maladie de Horton comprennent :
Compléments
Un flou de près après un travail prolongé de près peut être associé à une hyperopie latente ou non compensée, ou à un astigmatisme.
Un flou de loin après un travail prolongé de près peut être associé à la flexibilité accommodative, à une myopie évolutive ou à un astigmatisme.
Une baisse de vision nocturne peut être associée à :
Une variation unilatérale de réfraction peut prendre la forme d’une myopisation associée à la sclérose du cristallin ou à la cataracte, ou d’une hyperopisation associée à un décollement maculaire.
Une variation bilatérale de réfraction peut prendre la forme d’une myopisation ou d’une hyperopisation associée à une variation du taux de sucre dans le diabète.
Les troubles des milieux oculaires associés au flou comprennent :
Les céphalées d’origine non visuelle peuvent être associées à une migraine, à l’hypertension ou à la maladie de Horton.
📌 L’évaluation des maux de tête précise leur fréquence, leur intensité, le moment de la journée, leur localisation et les antécédents familiaux.
Céphalée visuelle liée au travail ; céphalée non visuelle possible à tout moment, avec symptômes associés.
★ À maîtriser
📌 Les myodésopsies, ou mouches volantes, sont plus fréquentes chez les myopes et les personnes âgées, et se distinguent des scotomes, qui sont fixes.
📌 Toute diplopie récente, verticale et incomitante nécessite une orientation urgente.
Compléments
Les flashs lumineux se manifestent sous forme d’arcs souvent localisés dans la zone temporale et ne doivent pas être confondus avec les auras visuelles.
La grille d’Amsler est un examen facile à réaliser pour rechercher des métamorphopsies et se pratique en monoculaire.
La vraie photophobie est rare et se rencontre plus fréquemment chez les personnes à peau claire ou albinos.
Les causes acquises citées sont :
Les causes citées d’ésotropie comprennent :
📌 La buphtalmie est associée au glaucome congénital chez le nourrisson et à une tumeur ou masse touchant le globe ou l’orbite chez l’adulte, tandis que la microphtalmie est associée à une rubéole contractée pendant la grossesse.
📌 Le nystagmus asymptomatique est congénital, tandis que le nystagmus symptomatique est acquis et peut être vestibulaire, traumatique, lié à l’alcool ou associé à la SEP ; un nystagmus nécessite une orientation.
Mouches volantes mobiles, scotomes fixes
★ À maîtriser
📌 Le glaucome par fermeture de l’angle se manifeste par une rougeur, une douleur, des céphalées et une baisse brutale de l’acuité visuelle notamment due à l’œdème cornéen, et constitue une urgence ophtalmique.
📌 Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune insulino-dépendante où l’organisme détruit les cellules bêta productrices d’insuline, tandis que le diabète de type 2 est non insulino-dépendant et résulte d’une action insuffisante de l’insuline sur la glycémie ou d’une production insuffisante.
Compléments
Le glaucome chronique peut être causé par une augmentation de la sécrétion aqueuse au niveau des corps ciliaires ou une diminution de son excrétion par le trabéculum.
Le traitement du glaucome chronique peut réduire la sécrétion aqueuse par des bêtabloquants comme le timolol, augmenter l’excrétion par des parasympathomimétiques comme la pilocarpine, ou recourir à une chirurgie du trabéculum qui n’est pas le traitement de première intention.
Un glaucome chronique non traité peut entraîner l’apparition d’un scotome en arc de Bjerrum au champ visuel.
La prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle comprend la surveillance et la prévention, une prise en charge aux urgences en cas de crise et, dans certains cas, une iridectomie préventive.
L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) provoque une amaurose unilatérale indolore et peut être due à une embolie, une thrombose ou la maladie de Horton ; ses signes comprennent une pâleur rétinienne, un Cherry Red Spot et un APD.
L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) provoque une amaurose unilatérale indolore ; les causes citées sont une atteinte artérielle ou le glaucome, et les signes comprennent des hémorragies rétiniennes, des veines dilatées et tortueuses ainsi qu’un œdème papillaire.
Le taux de glucose normal doit être au maximum de 1,26 g/L.
Le diabète de type 1 touche principalement les jeunes et peut provoquer soif, amaigrissement, urines abondantes et difficultés de cicatrisation ; les deux types de diabète peuvent entraîner une rétinopathie diabétique.
Le diabète de type 2 évolue de manière insidieuse et est associé à l’obésité, au manque d’activité physique et à l’hérédité ; sa rétinopathie peut comporter des microanévrismes, une tortuosité veineuse, des hémorragies et des exsudats.
Atteinte des bâtonnets → perte progressive des photorécepteurs
📌 Le minimum visible correspond à la capacité limite de voir un point ou une ligne, tandis que le minimum séparabile concerne la distinction de deux éléments séparés.
📌 Les lettres font davantage intervenir le minimum reconnaissable, tandis que les anneaux de Landolt et les E de Snellen sollicitent davantage le minimum séparabile ; les lettres peuvent être biaisées par la mémorisation ou des phénomènes cognitifs.
★ À maîtriser
Compléments
Les lettres sont caractérisées ainsi : (Reich et Bedel, 2000) :
Les groupes de lettres Sloan et British Standard sont utilisés pour diversifier le niveau de difficulté des lettres des échelles d’acuité visuelle. - Raasch et al, 1998
Les Sloan Letters sont C, D, H, K, N, O, R, S, V et Z ; les British Standard Letters sont D, E, F, H, N, P, R, U, V et Z. - L Sloan
Le phénomène d’encombrement affecte davantage les sujets amblyopes, et il faut préciser si l’acuité a été mesurée sur optotype isolé ou sur une ligne complète.
La vision scotopique correspond à une luminance inférieure à 10⁻³ cd/m², la vision mésopique à une plage de 10⁻³ à 10 cd/m², et la vision photopique à une luminance supérieure à 10 cd/m².
L’acuité visuelle augmente avec la luminance du fond et semble optimale autour de 100 cd/m² ; la luminance de l’environnement varie de −10 % à +25 % par rapport à celle du fond.
L2 désigne la luminance maximale et L1 la luminance minimale dans les formules physiques du contraste de Weber-Fechner et de Michelson.
L. Sloan recommande un contraste minimal de 84 % pour obtenir une acuité visuelle optimale. - Louise L. Sloan, 1951
Theodore Grosvenor préconise une distance de mesure de 6 m (20 pieds) pour l’acuité visuelle de loin et l’utilisation d’un miroir en deçà ; l’acuité mesurée semble optimale entre 2 et 3 m. - Primary care of Optometry
L’acuité visuelle optimale nécessite une image rétinienne stable. - Demer et Amjadi, 1993
Lorsque le cercle de moindre diffusion est sur la rétine, une acuité supérieure à 10/10 correspond à un cylindre inférieur à 1,00 D, une acuité de 5/10 à 10/10 à un cylindre de 1,00 D à 2,00 D, et une acuité inférieure à 5/10 à un cylindre supérieur à 2,00 D.
★ À maîtriser
Un nystagmus peut être induit, acquis ou congénital, et une amplitude plus élevée affecte davantage l’acuité visuelle.
Selon T Grosvenor dans « Primary care of optometry », l’acuité visuelle est optimale lorsque le diamètre pupillaire est compris entre 2 et 5 mm.
L’acuité visuelle semble atteindre son niveau maximal au plus tard vers 10 ans.
📌 Avec l’échelle de Bailey-Lovie, l’acuité à bas contraste est inférieure de 2 lignes à l’acuité à haut contraste ; un écart supérieur à 2 lignes, soit 0,2 ulog, fait suspecter une pathologie.
📌 L’échelle décimale progresse arithmétiquement au numérateur et manque de précision pour les basses acuités visuelles, tandis que l’échelle aux inverses progresse arithmétiquement au dénominateur et manque de précision pour les hautes acuités visuelles.
Lors de la mesure d’acuité visuelle, le clinicien demande la plus petite ligne lisible même floue, sans plisser les yeux, fermer l’œil derrière le cache, s’approcher du test ni modifier le port de tête.
🔄 La mesure en travaux pratiques suit cet ordre : acuité brute de loin OD, OG puis ODG, acuité compensée de loin OD, OG puis ODG, masquage, mesures du ReViP et du Harmon avec analyses, acuité brute de près OD, OG puis ODG, acuité compensée de près OD, OG puis ODG, puis masquage
Compléments
Un diamètre pupillaire inférieur à 2 mm réduit l’acuité visuelle par diffraction, tandis qu’un diamètre supérieur à 5 mm l’affecte par les aberrations sphériques de l’œil.
Selon Hagerstrom et al. (1999), l’acuité moyenne à fort contraste et forte luminance est de 20/20+ à 55–64 ans, 20/20− à 65–74 ans, 20/30 à 75–84 ans et 20/40 après 84 ans.
Selon Hagerstrom et al. (1999), à faible contraste et forte luminance, l’acuité moyenne est de 20/30 à 55–64 ans, 20/40 à 65–74 ans, 20/50 à 75–84 ans et 20/80 après 84 ans.
La baisse d’acuité visuelle liée à l’âge peut s’expliquer par :
Parmi les autres facteurs pouvant intervenir figurent :
Dans l’échelle de Bailey-Lovie, les lettres d’une ligne mesurent environ 80 % de celles de la ligne précédente, et celles de la plus grande ligne sont 26 % plus grandes que celles de la plus petite.
L’échelle de Bailey-Lovie maintient une lisibilité identique des lettres d’une ligne, un espacement entre lettres égal à leur largeur et un espacement entre lignes égal à la hauteur de la plus petite des deux lignes.
★ À maîtriser
📌 Le trou sténopéique est présenté lorsque l’acuité visuelle mesurée est inférieure à 10/10 ; une amélioration évoque une cause réfractive, une stagnation une amblyopie fonctionnelle et une baisse une amblyopie organique. - Nancy B Carlson, Daniel Kurtz, Clinical Procedures for ocular examination
📌 Avant une mesure d’acuité visuelle mésopique, il faut attendre 3 minutes pour respecter l’adaptation à l’obscurité ; une forte baisse évoque une amblyopie organique, tandis qu’une acuité stable, peu augmentée ou peu diminuée évoque une amblyopie fonctionnelle.
Compléments
La présentation isolée des optotypes réduit ou élimine l’encombrement et l’interaction de contour ; chez les amblyopes, l’acuité mesurée de façon isolée augmente, et les conditions de mesure doivent être consignées. - Giaschi et al
Les examens complémentaires cités sont : le champ visuel en cas de suspicion de glaucome, la vision des couleurs en cas de suspicion d’atteinte maculaire, l’examen à la lampe à fente, la mesure de la tension oculaire en cas de suspicion de glaucome
★ À maîtriser
Les tests de motilité vérifient l’intégrité des muscles extraoculaires et de leur innervation en examinant les champs d’action des muscles.
Le H test se réalise sans compensation, tête immobile, en déplaçant régulièrement le stylo lumineux dans les 9 positions du regard à 30 cm et sous un angle de 45° ; il faut s’arrêter 1 à 2 secondes dans chaque champ d’action et observer les reflets cornéens.
Les résultats statistiques attendus en motilité sont un bon suivi symétrique des paupières en infraversion (BSSPI), l’absence de douleurs, diplopie et saccades (PDDS), ainsi qu’un mouvement lié sans décrochage ; une limitation en supraversion peut exister chez les personnes âgées ou ayant des arcades proéminentes.
📌 Si la motilité binoculaire est anormale mais la motilité monoculaire normale, le problème relève de la vision binoculaire ; si les deux sont hors moyenne statistique, le problème est ancré et musculaire.
📌 Un réflexe photomoteur direct normal indique que les voies afférente et efférente fonctionnent au moins partiellement ; le réflexe alternant reste obligatoire, tandis que le réflexe consensuel est indiqué si le test direct est anormal.
Compléments
Les abréviations des muscles extraoculaires droits correspondent à :
Le IIIe nerf crânien est le nerf moteur oculaire commun, le IVe le nerf pathétique et le VIe le nerf moteur oculaire externe.
📌 Au H test, si le stylo est vu double à 30 cm, le test est repris en binoculaire à la distance où il est vu simple, puis systématiquement en monoculaire à 30 cm.
📌 Si l’hyperopie ou l’astigmatisme est important, le H test est repris avec la compensation ; si le test binoculaire est hors moyenne statistique, il est réalisé en monoculaire.
En cas de problème de motilité, le masquage dans les 9 positions du regard et le test de Hess-Lancaster évaluent le degré de concomitance, tandis que le dépistage pathologique comprend l’examen des pupilles, du champ visuel et du fond d’œil.
La mesure des diamètres pupillaires s’effectue avec un réglet à demi-pupilles, le sujet fixant une cible peu précise au loin ; elle est observée en éclairage mésopique avec une lampe tangentielle, puis en photopique avec la lampe placée à environ 20 cm.
La voie afférente apporte le signal lumineux ; la voie efférente commande la réponse pupillaire.
★ À maîtriser
📌 Une anisocorie qui augmente à la lumière évoque une atteinte du sphincter, du IIIe nerf crânien ou de la voie parasympathique, tandis qu’une anisocorie qui augmente dans l’obscurité évoque une atteinte du dilatateur ou de la voie sympathique.
La pupille d’Adie se caractérise par l’absence de réponse à la lumière, une possible paralysie de secteurs iriens, un réflexe de près faible, une dilatation lente et une sensibilité cornéenne réduite.
Le syndrome de Claude Bernard-Horner associe un myosis unilatéral, un ptosis, une anisocorie qui augmente dans l’obscurité ou une dilatation plus lente après éclairage, des réflexes photomoteurs normaux, une énophtalmie et une anhidrose.
📌 La topographie cornéenne analyse une surface plus étendue et avec une précision supérieure à la kératométrie standard.
Compléments
📌 L’iridocyclite correspond à la propagation de l’inflammation aux corps ciliaires en plus de l’iris, tandis que l’uvéite correspond à son extension à l’ensemble du tractus uvéal, soit l’iris, les corps ciliaires et la choroïde.
Une anomalie afférente ne provoque pas d’anisocorie ; une amblyopie, une anisocorie ou une cataracte peut toutefois produire un faux signe de Marcus Gunn.
Une anomalie efférente unilatérale provoque une anisocorie, contrairement à une atteinte bilatérale qui n’en provoque pas.
La pupille d’Argyll Robertson présente un myosis, des pupilles déformées, une absence de réaction à la lumière, une réponse au près et une faible dilatation dans l’obscurité ; l’atteinte peut être unilatérale ou bilatérale selon son siège.
La pupille tonique d’Adie peut associer une mydriase unilatérale en phase aiguë, une photophobie, des halos, une parésie de l’accommodation avec flou de près, une dilatation lente après le réflexe de près et l’absence de réflexes ostéo-tendineux ; elle concerne les femmes de 20 à 50 ans avec bonne santé générale perçue.
Les causes du syndrome de Claude Bernard-Horner comprennent : une origine congénitale, parfois associée à une hétérochromie, un traumatisme à la naissance, une tumeur congénitale, une infection virale, une lésion des voies sympathiques
📌 Un œil rouge douloureux avec acuité visuelle conservée évoque une sclérite ou une épisclérite ; avec cercle périkératique, douleur et baisse visuelle, il évoque un glaucome aigu, une kératite ou une iridocyclite ; un œil rouge non douloureux avec acuité conservée évoque une hémorragie sous-conjonctivale ou une conjonctivite.
Une atteinte sympathique donne myosis, ptosis et anhidrose dans le syndrome de Claude Bernard-Horner.
★ À maîtriser
📌 L’achromatopsie est l’absence de vision colorée, la dyschromatopsie désigne les anomalies de la vision des couleurs, le dichromatisme correspond à l’absence d’une composante et le trichromatisme anormal à un dysfonctionnement d’une composante.
📌 Les distances REVIP et Harmon doivent être égales à 5 cm près ; si le REVIP est très supérieur à Harmon, le cours associe ce résultat à des difficultés accommodatives, à une SOP mal compensée sans EA ou à une VL très concave, tandis qu’un REVIP très inférieur à Harmon est associé à une EA, un problème de posture ou une IC.
Compléments
📌 Au cadran de Parent, réalisé en monoculaire et avec brouillage, l’axe du cylindre négatif est perpendiculaire à la direction vue la plus noire.
Les cônes bleus sont sensibles aux courtes longueurs d’onde, les cônes verts aux moyennes longueurs d’onde et les cônes rouges aux grandes longueurs d’onde.
Les déficits dichromatiques sont la deutéranopie pour le vert, la tritanopie pour le bleu et la protanopie pour le rouge ; les dysfonctionnements correspondants du trichromatisme anormal sont la deutéranomalie, la tritanomalie et la protanomalie.
Les anomalies congénitales de vision des couleurs sont souvent génétiques, récessives et liées au chromosome X, touchent davantage les garçons (8 à 10 %) que les filles (0,45 %) et affectent souvent l’axe rouge-vert ; les anomalies acquises peuvent affecter l’axe bleu-jaune lors d’une atteinte maculaire ou l’axe rouge-vert lors d’une lésion profonde du nerf optique, notamment dans le glaucome.
📌 L’atlas d’Ishihara est un test de confusion surtout utilisé pour les anomalies congénitales rouge-vert, tandis que le test de Farnsworth demande de classer des pastilles colorées et permet de reporter les résultats sur un graphique pour caractériser l’anomalie.
📌 Lorsque la distance de Harmon est comprise entre 35 et 45 cm, le test pratique est réalisé à 40 cm ; en dehors de cet intervalle, il est réalisé à la distance de Harmon mesurée.
★ À maîtriser
Après réflexion du faisceau lumineux sur la rétine, le clinicien analyse le déplacement du reflet pupillaire lorsque le skiascope est déplacé afin de déterminer les verres à placer devant l’œil.
En faisceau divergent, un myope de moins de 1 D, un emmétrope ou un hyperope présente un effet direct neutralisé par des verres convergents, tandis qu’un myope de plus de 1 D présente un effet inverse neutralisé par des verres divergents.
La distance de travail du clinicien est généralement de 67 cm, correspondant à une proximité de 1,50 D, ou de 50 cm, correspondant à 2,00 D.
🔄 La procédure de skiascopie suit ces étapes :
📌 À 67 cm, l’acuité visuelle au point neutre ne doit pas dépasser 1/6, tandis qu’à 50 cm elle ne doit pas dépasser 1/8, selon la règle de Swaine.
Compléments
📌 La skiascopie statique est réalisée en vision de loin, tandis que la skiascopie dynamique est réalisée en vision de près.
Le skiascope comprend un système d’illumination, constitué d’une source en spot ou en fente et d’un miroir, ainsi qu’un système d’observation formé par l’œil du clinicien.
En convention, les skiascopies de loin sont réalisées en faisceau divergent et la neutralisation se fait à l’aide de verres.
📌 Le reflet pupillaire est ce qui est observé dans la pupille, la source secondaire correspond au déplacement du faisceau sur la rétine et le reflet sur le visage correspond au déplacement du skiascope.
En faisceau divergent, la source secondaire se déplace dans le même sens que le skiascope, tandis qu’en faisceau convergent elle se déplace en sens opposé.
La cible de skiascopie est présentée à 5 m et doit être une lettre d’acuité 1/20, afin de limiter la stimulation accommodative sans utiliser un point lumineux, un test duochrome ou une acuité trop fine.
📌 La skiascopie s’effectue en maintenant l’éclairage ambiant, car l’obscurité ou un éclairage réduit risquent de stimuler l’accommodation et de rendre le résultat trop concave.
📌 Le clinicien skiascope l’œil droit avec son œil droit et l’œil gauche avec son œil gauche afin d’éviter la parallaxe, qui rend le résultat plus concave.
Direct : reflet et skiascope vont ensemble ; inverse : ils vont en sens opposés.
★ À maîtriser
📌 Pour un œil astigmate, les méridiens principaux sont identifiés avant la neutralisation, et le méridien dont le foyer image est le plus postérieur est neutralisé en premier.
🔄 La méthode d’Indra Mohindra suit ces étapes :
La réfraction subjective est incontournable dans un bilan visuel et constitue, dans 80 % des cas, la solution aux problèmes de vision binoculaire et d’accommodation après essai de compensation.
🔄 La procédure monoculaire suit ces étapes :
La vérification de la sphère sur duochrome exploite l’aberration chromatique longitudinale de l’œil, estimée selon les études entre 0,50 D et 1,00 D.
📌 Au duochrome, un sujet myopisé préfère les optotypes sur fond rouge, un sujet hyperopisé qui n’accommode pas préfère le fond vert et un sujet emmétropisé qui n’accommode pas perçoit les deux fonds de façon égale.
Compléments
📌 Après avoir trouvé le cylindre, il faut revérifier la sphère : un mouvement direct conduit à ajouter du plus, tandis qu’un point neutre ou un mouvement inverse ne conduit pas à modifier la sphère, car le sujet a probablement accommodé.
Une aberration sphérique peut produire un reflet direct au centre et inverse en périphérie.
La coma, liée à l’obliquité des faisceaux, peut produire un reflet qui s’arrache en son centre avec un effet direct d’un côté et inverse de l’autre.
À l’approche du point neutre, le reflet pupillaire devient plus lumineux et plus rapide, tandis qu’il est plus terne et plus lent lorsqu’on en est éloigné.
Dans la méthode d’Indra Mohindra, l’obscurité induit un dark focus correspondant à 0,75 D d’accommodation et le sujet est myopisé de 2,00 D au point neutre.
📌 La réfraction subjective peut être réalisée par une méthode binoculaire, par la méthode du brouillard ou par vérification monoculaire de la skiascopie trouvée.
📌 Au début de la procédure, l’acuité visuelle binoculaire est d’environ 8/10 et doit rester inférieure à 10/10 ; si elle atteint ou dépasse 10/10, le sujet est rebrouillé en binoculaire.
📌 La recherche d’une acuité supérieure à 12/10 risque de sous-estimer le cylindre, tandis qu’une acuité inférieure à 12/10 risque de le surestimer.
Sphère maximale convexe, cylindre au CCR, vérification finale.
★ À maîtriser
📌 La recherche au CCR se fait sans brouillage, selon la méthode des quatre positions.
📌 Pour vérifier la puissance du cylindre, placer les points dans l’axe et ne faire tourner que le CCR ; une préférence pour les points rouges conduit à augmenter le cylindre, tandis qu’une préférence pour les points blancs conduit à le diminuer.
Compléments
📌 Après vérification de la sphère, une skiascopie sphérique conduit à rechercher un cylindre, tandis qu’une skiascopie sphéro-cylindrique conduit à vérifier le cylindre trouvé.
Le sujet fixe généralement une ligne correspondant à 80 % de son acuité monoculaire ; pour une acuité de 12/10, la ligne choisie va de 8/10 à 10/10, et la ligne isolée de 8/10 est généralement utilisée en TP.
Lors de la vérification de l’axe du cylindre, le manche du CCR est placé dans l’axe, la rotation dépend de la puissance du cylindre vérifié et l’affinage final se fait par pas de 5° ; entre deux axes, retenir celui qui est le plus proche de 0° ou de 90°.
À la première égalité lors de la vérification de l’axe, créer un défaut d’environ 10° vers 0° ou 90° selon le cas, puis revérifier et conserver l’égalité la plus proche de 0° ou de 90°.
Si la puissance du cylindre change de plus de 0,75 D, revérifier la sphère sur optotypes sans CCR, puis l’axe, la puissance et la sphère.
En cas d’hésitation sur la puissance du cylindre, retenir la plus faible et la compléter au besoin par la kératométrie, la mesure de l’acuité visuelle avec les deux cylindres sans CCR, ou la comparaison des inégalités en conservant la position de moindre écart.
🔄 La méthode du cylindre tournant se déroule ainsi :
📌 Après la vérification de l’astigmatisme, la sphère doit obligatoirement être vérifiée sur optotypes : à 10/10 ou plus, présenter du plus jusqu’à la chute d’acuité et retenir le maximum convexe à 12/10 ; sous 10/10, présenter aussi du plus, vérifier que l’acuité chute encore, puis présenter du moins.
📌 La dissociation par prismes permet un choix d’acuité et une sortie possible d’un scotome de suppression en augmentant les prismes, mais la vision binoculaire est fragile et la convergence absente ; la dissociation par polariseurs perturbe peu la vision binoculaire et permet son contrôle par la fusion périphérique, mais entraîne une baisse de luminosité et de contraste et est impossible en cas de suppression centrale.
★ À maîtriser
🔄 L’équilibre binoculaire suit ces étapes :
L’examen de la vision de près prévoit la vérification des écarts pupillaires, une cible à 80 % de l’acuité visuelle de près maximale et un éclairage additionnel, sauf pour le test rouge-vert et la croix de Jackson, réalisés avec un éclairage ambiant réduit.
En vision de près, la réponse accommodative normale présente un lag qui augmente à mesure que la cible se rapproche.
À 40 cm, le lag moyen est de +0,50 ± 0,25 D chez un sujet non presbyte, et les lags OD et OG sont égaux à 0,25 D près.
Compléments
L’étude de la vision de près comprend : l’acuité visuelle de près, le positionnement accommodatif, l’amplitude maximale d’accommodation, les amplitudes relatives, la flexibilité accommodative, l’essai de la compensation de près avec addition si nécessaire, l’étude de la vision binoculaire par les phories, les réserves fusionnelles et le rock prismatique
En vision de loin, la réponse accommodative normale présente un lead de 0,37 à 0,50 D.
Quand la cible se trouve au-delà du parcours accommodatif, en raison d’une proximité trop importante, le sujet ne peut plus obtenir une image nette, même en mettant en jeu son accommodation maximale.
📌 Un lead est une réponse accommodative supérieure à celle nécessaire pour la cible, tandis qu’un lag est une réponse accommodative inférieure à celle nécessaire.
Un lag supérieur à la moyenne peut être associé à : une réfraction de loin trop concave, une SOP mal compensée, une presbytie débutante, une insuffisance accommodative ou pseudo-insuffisance de convergence
Un lag inférieur à la moyenne peut être associé à :
Une différence entre les lags OD et OG supérieure à 0,25 D peut avoir une cause fonctionnelle, comme un mauvais équilibre bioculaire, une amblyopie ou une forte anisométropie, ou une cause organique, comme une cataracte, une anisocorie, une pupille d’Adie ou une anomalie de la troisième paire de nerfs crâniens.
Le lead avance au-delà du besoin, le lag reste en deçà.
★ À maîtriser
Les méthodes objectives du lag se réalisent en binoculaire, avec la réfraction maximale convexe obtenue après équilibre binoculaire, une cible de 80 % de l’acuité visuelle de près maximale à 40 cm ou à la distance de Harmon, et des paramètres de mesure contrôlés.
La méthode de Nott consiste à observer les reflets, déplacer le sujet jusqu’au point neutre si nécessaire, puis calculer le lag comme la proximité de la cible moins celle du point neutre.
La méthode MEM se réalise avec la réfraction maximale convexe sur la lunette d’essai; après observation du reflet, on place brièvement un verre sur l’œil, on ajuste selon le mouvement résiduel et on répète pour l’autre œil.
📐 Formule - Les formules d’Hofstetter sont , et .
Au test du push-up, avec la réfraction maximale convexe et une cible de près éclairée uniformément, le sujet signale le premier flou constant tandis que la cible se rapproche à 2 à 4 cm par seconde; chaque œil puis les deux yeux sont mesurés trois fois et les moyennes sont notées.
Une insuffisance accommodative ne peut être diagnostiquée que si la réfraction sous cycloplégie ne révèle aucune sous-correction de loin et si tout risque de pathologie a été écarté.
Compléments
📐 Formule - Le lag mesuré par la méthode de Nott vérifie , où les proximités sont celles du test et du point neutre.
Les sources d’erreur comprennent : une mauvaise réfraction de loin, une erreur de distance, la parallaxe, une mauvaise observation du reflet, une pathologie comme la DMLA ou la cataracte, une coopération ou une concentration insuffisante, une cible de mauvaise qualité, des pupilles trop petites
Au test duochrome de près, on ajuste les sphères jusqu’à l’égalité rouge-vert, en monoculaire puis en binoculaire, et, en l’absence d’égalité, on conserve la réponse préférée sur fond vert en binoculaire.
Le test duochrome est peu fiable chez les presbytes et les sujets ayant une opacité des milieux oculaires; une préférence pour le rouge peut dégrader la vision de près.
Au test de la croix de Jackson, on ajuste les sphères jusqu’à l’égalité des lignes horizontales et verticales, en monoculaire puis en binoculaire; en l’absence d’égalité, on conserve la réponse préférée sur les horizontales en binoculaire.
À la croix de Jackson, la moyenne statistique est de +1,00 ± 0,25 D pour un départ brouillé et de +0,50 ± 0,25 D pour un départ non brouillé.
L’amplitude accommodative diminue de 0,3 D par an entre 5 et 52 ans; elle est indiquée à 13,5 D à 10 ans et à 1 D à 52 ans, et cette réduction est lente, normale, naturelle et irréversible.
La méthode de Sheard se réalise uniquement en monoculaire avec la réfraction binoculaire maximale convexe; on augmente les verres concaves par pas de 0,25 D jusqu’au premier flou constant, puis on calcule l’amplitude à partir de l’addition concave ou convexe.
📐 Formule - Pour la méthode de Sheard, ou .
★ À maîtriser
📌 L’ARN relâche l’accommodation au moyen de verres convergents et teste les réserves fusionnelles positives, tandis que l’ARP met l’accommodation en jeu au moyen de verres concaves et teste les réserves fusionnelles négatives.
Pour tester les fixations sautées, on présente des lettres de près à une ou deux lignes sous la meilleure acuité du moins bon œil, puis des lettres au loin ; le sujet alterne les fixations pendant une minute en privilégiant la netteté.
En binoculaire, la flexibilité des fixations sautées a un minimum de 12 cpm et une moyenne de 16 cpm.
📌 Lorsque la flexibilité binoculaire est inférieure à la norme, il faut mesurer la flexibilité monoculaire et étudier la vision binoculaire, notamment les phories et les réserves fusionnelles.
Compléments
Pour mesurer les amplitudes relatives, on place la réfraction maximale convexe, une cible de 80 % de l’acuité visuelle de près maximale à 40 cm et on fait défiler en binoculaire des verres convexes puis concaves jusqu’au premier flou constant.
L’ARN et l’ARP correspondent chacun à la différence dioptrique entre la réfraction de loin et la valeur sphérique au premier flou constant.
Une ARN supérieure à la moyenne peut être associée à une réfraction de loin trop concave; une ARN inférieure à la moyenne peut être associée à de faibles réserves fusionnelles positives, un excès accommodatif ou un spasme accommodatif.
Une ARP inférieure à la moyenne peut être associée à une réfraction de loin trop concave, de faibles réserves fusionnelles négatives ou de faibles réserves accommodatives; une ARP supérieure à la moyenne peut correspondre à de bonnes réserves accommodatives et de bonnes réserves fusionnelles, ou à un déséquilibre entre réserves positives et négatives.
📌 Le rock accommodatif modifie l’accommodation au moyen de verres sphériques à convergence fixe, tandis que les fixations sautées modifient la distance et donc la convergence.
Le rock accommodatif se réalise en vision de près avec une face de ±2,00 D pendant une minute; on compte les cycles, deux rotations correspondant à un cycle, et on note le verre de blocage ou de ralentissement.
Au rock accommodatif binoculaire, le minimum est de 10 cycles par minute et la moyenne de 13; en monoculaire, le minimum est de 12 et la moyenne de 17 cycles par minute.
En binoculaire, les verres positifs testent le relâchement accommodatif et les réserves fusionnelles positives, tandis que les verres négatifs testent la mise en jeu accommodative et les réserves fusionnelles négatives; en monoculaire, ils testent respectivement le relâchement et la mise en jeu de l’accommodation pure.
En monoculaire, la flexibilité des fixations sautées a un minimum de 15 cpm et une moyenne de 20 cpm.
Les facteurs de variation sont :
ARN avec des verres positifs, ARP avec des verres négatifs.
★ À maîtriser
Une addition peut être envisagée en présence de plaintes telles qu’un flou de près, une asthénopie, des maux de tête ou des difficultés de passage entre vision de loin et vision de près, ainsi qu’en cas de syndrome pré-myopique, de lag important, d’ARN très supérieure à l’ARP, de SOP de près avec gradient fort, de XOP de près avec gradient impossible, de fatigue ou d’insuffisance accommodative, ou d’ESO décompensée au Mallett.
Pour choisir l’addition à partir du lag, il faut conserver un lag de 0,25 D sur l’addition si le lag est mesuré en hétérodynamique ou au MEM, et de 0,50 D s’il est mesuré en isodynamique.
Le choix d’une addition chez le non-presbyte doit tenir compte des plaintes, confronter idéalement au moins un test accommodatif et un test de vision binoculaire, et être validé par un essai de l’addition envisagée.
Compléments
Chez le non-presbyte, l’addition envisagée est généralement comprise entre 0,50 D et 1,50 D.
Pour un lag MEM de 1,50 D, conserver un lag de 0,25 D conduit à une addition de 1,25 D.
★ À maîtriser
La presbytie est un processus naturel qui débute généralement vers 40 à 45 ans.
Le choix de l’addition à essayer doit être justifié par deux tests.
📌 Un essai est indispensable pour valider l’addition finale chez le presbyte.
Compléments
L’apparition de la presbytie est influencée par :
Les plaintes fréquentes comprennent :
Chez le presbyte, les mêmes tests que chez le non-presbyte peuvent être réalisés, à l’exception de la flexibilité accommodative, et une addition initiale peut parfois être nécessaire.
Pour une presbytie débutante, on augmente l’addition par pas de 0,25 D jusqu’au début de la lecture ; si la lecture est possible, on peut commencer directement avec la réfraction de loin.
🔄 Pour une presbytie avancée :
Chez le presbyte, le lag peut être évalué par des méthodes objectives ou par le duochrome, en tenant compte du fait que la cataracte peut fausser la perception des couleurs, ainsi qu’avec le CCF et la croix de Jackson.
📌 Chez le presbyte, les ARN et ARP peuvent être mesurées à 40 cm ou à la distance de travail, avec pour objectif de les équilibrer, en recherchant ARN = ARP ou ARN > ARP.
Le tableau âge-addition est présenté comme une méthode rapide et fiable pour déterminer une valeur d’addition à essayer.
Les éléments guidant le choix de l’addition à essayer sont les plaintes, le point proche d’accommodation, le lag mesuré par skiascopie dynamique ou par des tests subjectifs, ainsi que l’équilibre entre ARN et ARP.
Les valeurs moyennes de lag à conserver sur l’addition à essayer sont de 0,50 D entre 40 et 50 ans, de 0,25 D entre 50 et 60 ans et de 0 D après 60 ans ; avant 40 ans, le lag moyen maximal sans addition est de 0,75 D.
Avec l’âge, la cornée s’aplatit au centre, sa sensibilité tactile diminue, sa densité cellulaire endothéliale baisse et un arc sénile peut apparaître par dépôt lipidique dans le stroma et la couche de Bowman.
Avec l’âge, la production lacrymale et le temps de déchirement diminuent, ce qui altère l’épithélium cornéen et augmente le risque infectieux ; le syndrome sec est plus fréquent.
Le myosis sénile est associé à l’atrophie relative du dilatateur de l’iris, à la rigidité irienne, à la diminution du tonus sympathique, à la fatigue chronique et à l’augmentation du temps de réaction.
Le cristallin perd en transparence → la cataracte devient fréquente après 75 ans.
★ À maîtriser
📌 Une réfraction subjective de près est indiquée lorsque l’acuité visuelle de près est faible par rapport à celle de loin, lorsque la réfraction de loin est mal tolérée de près, en cas de forte anisométropie, de fort astigmatisme, d’accommodation astigmatique, de différence inexpliquée des PPA monoculaires ou de besoin d’un équipement complémentaire de près.
📌 En réfraction subjective de près, on recherche la netteté et le confort, mais pas la sphère maximale convexe.
Compléments
Les causes possibles de l’accommodation astigmatique sont :
Un fort astigmatisme peut s’accompagner d’une excyclovergence de près et d’une modification des axes de l’astigmatisme.
Une différence inexpliquée de PPA entre les deux yeux peut être liée à une différence de lag OD/OG, à une pseudophakie unilatérale ou à un équipement différencié du presbyte.
🔄 La méthode MBB se déroule ainsi :
Après les mesures monoculaires de la méthode MBB, on réalise l’équilibre bioculaire avec un R-V dissocié ou un CCF et une croix de Jackson dissociés, puis on vérifie avec un R-V et une croix de Jackson fusionnés ainsi que sur optotypes.
★ À maîtriser
📌 Une duction est un mouvement monoculaire, une version est un mouvement conjugué des deux yeux dans la même direction et une vergence est un mouvement des deux yeux en directions opposées.
Le test de Bagolini se réalise avec la réfraction maximale convexe, les verres striés devant les lunettes d’essai et un stylo lumineux placé à la distance testée ; il permet de repérer une suppression, son œil et sa localisation.
Pour quantifier la profondeur d’une suppression, on place une barre à filtres de densité neutre devant l’œil fixateur et on augmente la densité jusqu’à la perception de la barre de l’œil supprimé ou jusqu’à l’apparition de diplopie ; plus le filtre est foncé, plus la suppression est profonde.
Le quatrième test de l’unité de Mallett VP, ou test alphabétique, s’utilise à 36 cm et détermine en minutes d’arc la taille du scotome de suppression centrale.
📌 Avec les lunettes polarisées et un miroir observé à 25 cm, voir les deux yeux simultanément indique l’absence de suppression ou une suppression inférieure à la taille de la fovéa, tandis que ne voir qu’un œil indique la suppression de l’œil non vu, au minimum fovéale.
📌 Au test de Worth, quatre points indiquent l’absence de suppression ou une suppression inférieure à la taille de la cible, deux ou trois points indiquent la suppression d’un œil, et cinq points indiquent l’absence de suppression et de fusion.
Compléments
📌 La diplopie physiologique est une vision double normale pour des objets situés hors de l’horoptère du point fixé : elle est homonyme pour un objet en arrière de l’horoptère et croisée pour un objet en avant.
★ À maîtriser
Une hétérophorie dissociée se caractérise par sa direction, son amplitude et son degré de compensation, évalué notamment à partir de l’histoire de cas, des plaintes et de la confrontation au test de Mallett ; l’effet de la variation accommodative peut aussi être étudié.
Pour mesurer une cyclophorie par la méthode de Maddox, on place les cylindres à 90° devant chaque œil et un prisme dissociant de 6 Δ base supérieure sur un œil, puis on tourne horizontalement le Maddox non perçu jusqu’à ce que les deux lignes soient parallèles ; on note le sens et le degré de cyclophorie et si un seul œil a tourné.
Compléments
📌 Le masquage est une mesure objective de référence, car il assure une dissociation complète, est naturel et simple, et s’utilise à toutes les distances et dans toutes les directions du regard ; il permet aussi d’étudier la qualité du recouvrement.
📌 Les mesures subjectives d’hétérophorie, comme Von Graefe, Maddox, Thorington et Howell, peuvent être faussées si le sujet maintient un désir de fusion ; en cas de résultats incohérents après une méthode subjective, il faut refaire la mesure par masquage.
📌 Lors de la mesure pratique de l’hétérophorie dissociée, on mesure les plans horizontal et vertical, puis on teste la cyclophorie si une phorie verticale est identifiée.
📌 Selon la loi de Desmarres, quand les lignes de regard se croisent, les extériorisations se décroisent, et inversement.
En vision de loin, la moyenne statistique de l’hétérophorie dissociée horizontale est d’environ orthophorie ± 1,5 Δ chez les sujets presbytes et non presbytes. - Wajuhian, 2018, Canto Cerdan et al 2017
La moyenne statistique de l’hétérophorie dissociée verticale est l’orthophorie en vision de loin comme en vision de près.
Pour mesurer une hétérophorie horizontale par Von Graefe, on dissocie les images avec un prisme de 6 Δ base supérieure sur l’OD, puis on ajoute un prisme horizontal sur l’autre œil jusqu’au réalignement vertical des images, à une cadence de 3 Δ/s.
Pour mesurer une hétérophorie verticale par Von Graefe, on dissocie les images avec un prisme de 10 à 20 Δ base interne sur l’OG, puis on ajoute un prisme vertical sur l’autre œil jusqu’au réalignement horizontal des images, à une cadence de 1 Δ/s.
La méthode de Maddox repose sur la différence entre les images perçues par un œil muni d’une série de plan-convexes et l’autre œil fixant un point lumineux ; c’est un test de distorsion utilisé pour les phories verticales et les cyclophories.
📌 La méthode de Maddox n’est pas utilisée en TP pour les phories horizontales, car elle stimule trop l’accommodation.
La rotation du haut de l’œil vers la tempe correspond à une excyclophorie, et la moyenne statistique est l’absence de cyclophorie.
La méthode de Thorington utilise un Maddox et une cible composée d’un point lumineux centré sur une croix chiffrée, qui fournit un stimulus accommodatif nécessitant le maintien de la netteté ; elle se réalise à 6 m en vision de loin et à 40 cm en vision de près.
★ À maîtriser
📐 Formule - Le rapport AC/A correspond à .
📌 Le rapport AC/A se mesure soit par une modification de distance, donnant l’AC/A calculé, soit par une modification de sphère, donnant le gradient.
Compléments
📌 Un AC/A élevé indique une sensibilité aux sphères, sans impliquer nécessairement une addition, tandis qu’un AC/A faible indique une faible sensibilité aux sphères et peut orienter vers une exophorie ou un prisme.
L’AC/A calculé est une valeur théorique fondée sur une formule dans laquelle les XOP sont comptées négativement et les SOP positivement.
Pour un écart pupillaire de 64 mm, le rapport AC/A statistiquement moyen indiqué est compris entre 4 et 5,2, avec une moyenne de 4,6 Δ/δ.
Pour calculer l’AC/A réponse, le lag est pris en compte dans la formule et la modification d’accommodation est de 2 D à 40 cm lorsque le lag vaut 0,50 D.
📌 Le gradient se mesure uniquement avec un test d’hétérophorie dissociée contrôlant l’accommodation, tel que Von Graefe, Thorington, Howell ou le masquage, et jamais avec le Maddox.
Pour mesurer le gradient, on mesure d’abord la phorie de près à 40 cm avec la réfraction maximale convexe, puis on ajoute une addition en vérifiant que les lettres restent nettes, on mesure de nouveau la phorie et on compare les deux valeurs ; on s’attend à une prise d’exophorie.
La mesure du gradient permet de tester l’effet présumé d’une addition sur la vision binoculaire, de vérifier qu’elle ne la déstabilise pas et de contrôler son bénéfice après trois mois de port.
★ À maîtriser
Pour l’ACA calculé, le lag n’est pas pris en compte, ce qui sous-estime le rapport AC/A, tandis que la convergence proximale ajoutée à la convergence accommodative le surestime.
Le gradient prend en compte le lag et annule la convergence proximale entre les deux mesures.
La disparité de fixation peut être annulée par des prismes base externe et des sphères convexes pour les ésodisparités de loin, ou par des prismes base interne et des sphères concaves pour les exodisparités.
La recherche de disparité de fixation utilise des tests à dissociation partielle, avec verrouillage de la fusion périphérique et stimulus monoculaire pour chaque œil en zone paramaculaire ; le verrouillage central est absent au test de Sheedy.
📌 Le test de Sheedy utilise des barres mobiles et permet de mesurer la disparité de fixation, mais l’absence de verrouillage central le rend plus dissociant et tend à surestimer la disparité.
📌 Le test de Mallett utilise des barres immobiles : il met en évidence la disparité de fixation sans la mesurer, mais permet de mettre en évidence et de mesurer l’hétérophorie associée.
Compléments
Le gradient est plus fiable que l’ACA calculé pour la prescription d’une addition.
En 1861, Panum a démontré que la fusion peut persister même si les deux images rétiniennes d’un objet ne tombent pas sur des points strictement correspondants.
En 1950, Ogle a montré que les aires de Panum sont plus grandes horizontalement que verticalement et que leur taille augmente avec l’excentricité rétinienne.
La plupart des disparités de fixation sont de l’ordre de 5 secondes d’arc ; selon Ogle, leur maximum est de 15 secondes d’arc pour les ésodisparités et de 20 secondes d’arc pour les exodisparités.
📌 Une addition est préconisée pour les ésodisparités de fixation de près et pour les exodisparités uniquement en présence d’une insuffisance de convergence positive (PIC) ; une addition concave n’est jamais utilisée.
Au test de Mallett, les barres verticales testent la disparité horizontale et les barres horizontales testent la disparité verticale ; les OXO non polarisés assurent le verrouillage central.
Le test de la croix polarisée avec point de fusion met en évidence la disparité et permet de mesurer l’hétérophorie associée, mais son verrouillage central médiocre surestime la disparité et l’hétérophorie associée.
Selon Mallett (1988), toute mesure de disparité de fixation est indésirable et la disparité est un signe de décompensation ou de stress visuel nécessitant une prise en charge ; le test de Mallett trouve la moitié des prismes du test de Sheedy.
Sheedy mesure avec barres mobiles ; Mallett révèle avec barres immobiles
★ À maîtriser
📌 La stéréoscopie repose sur la vision binoculaire, tandis que la perception du relief peut aussi être obtenue en vision monoculaire grâce à la taille, à la position des objets, à la perspective géométrique, à la route vers l’horizon, à la perspective aérienne, à la position d’un objet par rapport à l’horizon et aux ombres et lumières.
Compléments
Les moyennes statistiques des réserves horizontales sont, de loin : BI sans flou, bris 5 à 9Δ et recouvrement 3 à 5Δ ; BE flou 7 à 11Δ, bris 15 à 23Δ et recouvrement 8 à 12Δ.
Les moyennes statistiques des réserves horizontales sont, de près : BI flou 11 à 15Δ, bris 19 à 23Δ et recouvrement 10 à 16Δ ; BE flou 14 à 20Δ, bris 18 à 24Δ et recouvrement 7 à 15Δ.
Pour les réserves verticales de loin et de près, les moyennes sont un bris de 3Δ ± 1Δ et un recouvrement de 2Δ ± 1Δ ; des réserves verticales équilibrées sont plus importantes que des réserves étendues.
La mesure des réserves horizontales consiste à augmenter binoculairement les prismes BI à raison de 3Δ par seconde jusqu’au flou puis au bris, à poursuivre après le bris, puis à diminuer les prismes jusqu’au recouvrement ; la procédure est ensuite répétée avec des prismes BE.
📌 Pour que deux points soient perçus fusionnés en avant du plan de convergence, l’angle de disparité doit être inférieur au seuil de diplopie et supérieur à l’acuité stéréoscopique du sujet, soit .
La mesure de la stéréopsie peut mettre en évidence un problème de vision binoculaire, mais ne permet pas d’en déterminer l’origine ; elle peut servir lors d’un essai de compensation ou au dépistage chez l’enfant.
Le test de Howard-Dolman Peg est un test psychométrique de stéréoscopie centrale en espace réel, utilisant deux tiges verticales dont une est mobile et généralement réalisé à 4–6 mètres pour mesurer le seuil stéréoscopique.
Pour un adulte au système oculomoteur normal, la valeur attendue au Howard-Dolman Peg, lorsque les barres sont ajustées côte à côte, est de 14 secondes d’arc ou mieux.
Titmus : mouche, animaux, anneaux de Wirt
★ À maîtriser
Une acuité stéréoscopique d’au moins 50″ en vision de près et 100″ en vision de loin est retenue comme compatible avec une vision binoculaire centrale sans suppression centrale.
Une diminution de la disparité de fixation augmente la stéréoscopie, tandis qu’une augmentation de cette disparité détériore les performances stéréoscopiques.
Une faible exophorie affecte relativement peu la stéréoacuité, contrairement à une faible ésophorie, tandis qu’une hyperphorie ou une cyclophorie même faible l’affecte directement (Saladin 1995).
📌 Le diagnostic d’insuffisance accommodative nécessite obligatoirement une réfraction sous cycloplégie; la relation indiquée est RX cyclo IA = Rx sans cyclo IA + 1,00 D.
Compléments
Une acuité stéréoscopique comprise entre 60 et 400″ en vision de près indique une fusion paramaculaire, sans prouver une bonne vision binoculaire centrale ni l’absence de suppression.
La stéréocécité peut être présente chez des sujets dont la vision binoculaire est normale, sans disparité de fixation ni suppression.
La stéréoacuité se dégrade lorsque les contrastes sont réduits, lorsque l’acuité visuelle diminue ou lorsque le flou réfractif perturbe la détection stéréoscopique.
Une différence de grossissement interoculaire de 1 % peut réduire la stéréoscopie, laquelle diminue rapidement lorsque l’aniséiconie augmente.
La fatigue accommodative peut entraîner une baisse significative de la vision de près au fil du temps et une réfraction de loin trop concave; le point proche d’accommodation diminue avec la répétition du test.
Sous-accommodation : difficulté à fournir l’effort ; sur-accommodation : difficulté à le relâcher.
★ À maîtriser
📌 Selon le critère de Sheard, une hétérophorie est considérée comme bien compensée si la réserve fusionnelle opposée à la phorie est supérieure ou égale à deux fois la phorie.
📌 Pour l’entraînement des vergences, on travaille les réserves opposées à la phorie pendant les trois quarts du temps et les réserves favorables pendant un quart du temps afin d’éviter un déséquilibre.
📌 La vergence motrice correspond à un effort continu visant à développer la quantité de vergence, tandis que la vergence phasique correspond à un effort discontinu visant à développer la qualité et la capacité à utiliser les réserves.
Compléments
Les facteurs de décompensation comprennent : l’usage visuel excessif, de mauvaises conditions de travail, l’augmentation des réflexes de poursuite, les tâches perturbant la relation accommodation-convergence, les anomalies accommodatives, une amétropie mal compensée, un déséquilibre binoculaire ou une anisométropie, des pathologies rétiniennes, un problème de santé générale et le stress
La disparité de fixation peut être mise en évidence au test de Mallett-Sheedy, et l’hétérophorie associée est le prisme minimal qui annule cette disparité.
📌 Selon le critère de Percival, une hétérophorie est considérée comme bien compensée si la droite de demande se situe dans le tiers médian de la zone de vision simple et nette.
Le port de la compensation de l’amétropie règle 80 % des problèmes de vision binoculaire.
Chez un sujet ésophore, l’entraînement vise à développer les réserves en divergence et/ou l’accommodation relative positive en vision de près; chez un sujet exophore, il vise les réserves en convergence et/ou l’accommodation relative négative en vision de près.
La flexibilité accommodative seule est entraînée notamment en cas d’inertie ou d’excès accommodatif; le rock accommodatif monoculaire et binoculaire vise respectivement ±2,50 et ±2,00 à 20 cycles par minute.
L’entraînement visuel est indiqué notamment pour les exophories basiques, les insuffisances de convergence et les excès de divergence, ainsi que pour certaines ésophories associées à un excès accommodatif ou persistantes malgré une addition et un entraînement accommodatif.
Supprimer la cause, corriger l’amétropie, puis envisager addition, entraînement ou prismes.
| Test | Condition | Mesure |
|---|---|---|
| Push-up | Monoculaire puis binoculaire | Point proche apparent |
| Sheard | Monoculaire uniquement | Flou avec verres concaves |
| Rock accommodatif | Binoculaire ou monoculaire | Alternance avec verres sphériques |
| Dysfonctionnement | Caractéristique | Indice diagnostique |
|---|---|---|
| Fatigue accommodative | Amplitude initialement normale à faible, diminuant aux répétitions | PPA diminuant avec la répétition |
| Insuffisance accommodative | Amplitude faible pour l’âge | Réfraction sous cycloplégie obligatoire |
| Paralysie accommodative | Amplitude égale à 0 D | PPA à 0 D |
| Parésie accommodative | Amplitude supérieure ou égale à 0 D | Réflexes pupillaires parfois limités |
| Spasme accommodatif | Variation brutale, parfois supérieure à 10 D | Réponses très variables |
| Excès accommodatif | Difficulté à relâcher l’accommodation | Rock avec lentilles positives difficile |
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