QCM : Fractures ouvertes de la jambe — 22 questions

Explication

La jambe s’étend du genou au cou-de-pied et comprend le tibia et la fibula. Elle possède trois loges musculaires, et une augmentation rapide de pression dans une loge inextensible peut provoquer un syndrome des loges, urgence chirurgicale. Le nerf fibulaire profond innerve la loge antérieure et donne la sensibilité du dos du premier espace interdigital.

Explication

La jambe est divisée en loges antérieure, latérale et postérieure. Une expansion rapide dans une loge inextensible peut entraîner un syndrome des loges, qui constitue une urgence chirurgicale. Une simple contusion sans hyperpression ne correspond pas à ce mécanisme, et le nerf tibial n’est pas le nerf de la loge antérieure.

Explication

Le syndrome des loges peut être déclenché par une expansion rapide, comme un hématome ou un œdème, dans une loge inextensible. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Le mécanisme ne correspond pas à une simple contusion sans hyperpression, et le nerf fibulaire profond concerne la loge antérieure plutôt que la loge postérieure.

Explication

La consolidation comporte quatre phases : hématome et inflammation de J1 à J20, cal conjonctif de J20 à J30, ossification de J30 à J60, puis remodelage pendant plusieurs mois. Une immobilisation insuffisante, une infection et une mauvaise vascularisation peuvent retarder ou empêcher cette consolidation. Chez l’adulte, la durée habituelle est de trois à six mois, et non de six à huit semaines.

Explication

Chez l’enfant, la consolidation dure habituellement six à huit semaines, tandis qu’elle demande trois à six mois chez l’adulte. Une immobilisation insuffisante et un écart persistant entre les fragments retardent ou empêchent la consolidation. L’infection peut également la compromettre, mais elle n’est pas une condition normale de guérison.

Explication

L’enclouage centromédullaire respecte l’hématome fracturaire et la vascularisation périostée. La plaque vissée à foyer ouvert évacue l’hématome et nécessite un cal endosté. La consolidation peut aussi être retardée par une mauvaise vascularisation, une immobilisation insuffisante ou une infection.

Explication

Le mécanisme direct fracture l’os au niveau d’application de la force. Le mécanisme indirect produit une fracture à distance par torsion ou flexion. Les fractures diaphysaires représentent plus de 80 % des fractures de jambe, et les fractures simples comportent deux fragments.

Explication

Les fractures diaphysaires sont majoritaires et représentent plus de 80 % des fractures de jambe. Une fracture bifocale expose à une consolidation lente et à des pseudarthroses fréquentes en raison de la menace vasculaire sur le fragment intermédiaire. Une fracture complexe comporte plus de deux fragments.

Explication

Une fracture simple comporte deux fragments, tandis qu’une fracture complexe en comporte plus de deux. Les fractures en ailes de papillon, bifocales et comminutives appartiennent aux formes complexes. Les fractures bifocales présentent aussi un risque de consolidation lente et de pseudarthrose lié à la menace vasculaire du fragment intermédiaire.

Explication

L’ouverture de dedans en dehors donne généralement une plaie peu souillée et peu exposée à l’infection, tandis que l’ouverture de dehors en dedans est souvent plus importante et souillée. Le type I de Cauchoix et Duparc est suturable sans tension, alors que le type III correspond à une perte de substance prétibiale non suturable.

Explication

Le type IV de Mechelany correspond à une lésion de broiement avec ischémie distale, et le décollement cutané rompt les connexions vasculaires entre la peau et les aponévroses. Le type V désigne un décollement circonférentiel, tandis que le type II est défini par un risque élevé de nécrose secondaire.

Explication

La réduction suivie d’une immobilisation plâtrée constitue le traitement orthopédique, avec relais par botte. Le traitement chirurgical stabilise la fracture par une plaque, un clou ou un fixateur externe; l’enclouage respecte l’environnement biologique et permet souvent un appui précoce. Le fixateur externe agit à distance du foyer, notamment lorsque l’ostéosynthèse interne est contre-indiquée, tandis que chez l’enfant le traitement orthopédique est privilégié et l’enclouage centromédullaire proscrit.

Explication

L’enclouage centromédullaire est le traitement de choix de la majorité des fractures de jambe, car il préserve l’environnement biologique et favorise un appui précoce. Le traitement orthopédique repose sur une immobilisation plâtrée, tandis que le fixateur externe est placé à distance du foyer, notamment dans certaines fractures ouvertes. Chez l’enfant, le traitement orthopédique est la règle et l’enclouage est proscrit.

Explication

La prise en charge initiale recherche les lésions associées et les atteintes vasculaires ou nerveuses, puis comprend désinfection, pansement stérile, immobilisation, radiographies, antibiothérapie parentérale, prévention antitétanique et bilan pré-anesthésique. Ces mesures appartiennent toutes à la prise en charge urgente d’une fracture ouverte.

Explication

Le parage opératoire retire les souillures, les corps étrangers, les tissus nécrosés ou menacés, ainsi que les esquilles osseuses libres, puis comporte un lavage abondant. Il ne consiste pas à conserver ces éléments ni à limiter le lavage à un rinçage superficiel.

Explication

La fracture ouverte est immobilisée par fixateur externe. L’enclouage centromédullaire n’est admis que dans une fracture de type Cauchoix I bénéficiant d’un bon parage et d’une prise en charge précoce. Les types II et III ne répondent donc pas à cette condition précise d’admission de l’enclouage.

Explication

Le syndrome des loges associe une hyperpression dans une loge inextensible à une diminution de la perfusion. Son traitement urgent comprend l’ablation des éléments compressifs puis l’aponévrotomie, tandis que la douleur importante, la tension des loges et l’hypoesthésie de la première commissure dorsale sont des signes d’alerte.

Explication

L’hypoesthésie de la première commissure dorsale du pied est décrite comme le signe le plus précoce, avec douleur importante et tension des loges. La pseudarthrose correspond à une absence de consolidation et se traite chirurgicalement; elle ne définit pas le syndrome des loges.

Explication

La pseudarthrose associe mobilité persistante, douleur à la mise en charge et solution de continuité avec peu de cal; son traitement est chirurgical. Le cal vicieux correspond au contraire à une consolidation en mauvaise position, notamment après réduction insuffisante ou déplacement secondaire, avec les angulations et le raccourcissement décrits.

Explication

Le pronostic est défavorable en présence d’une fracture ouverte, d’une complication vasculaire ou nerveuse, d’une fracture comminutive, bifocale, très déplacée ou métaphysaire basse, ainsi qu’en cas d’âge avancé, de tares ou de prise en charge tardive ou inadéquate. La fracture fermée et peu déplacée n’appartient pas à cette liste de facteurs défavorables.

Explication

L’appui partiel associe l’entretien articulaire, un renforcement contre résistance autorisée, la proprioception en décharge et une remise en charge limitée. La marche sans aides et la proprioception en charge correspondent à l’appui total.

Explication

L’appui total permet un travail articulaire, un renforcement musculaire intensif, une proprioception en charge et un entraînement fonctionnel à la marche et à l’effort. La proprioception en décharge caractérise plutôt l’appui partiel.