Fiche de révision : Fractures ouvertes de la jambe

📋 Plan du Cours

1. Anatomie topographique de la jambe
2. Consolidation et facteurs influents
3. Mécanismes et lésions osseuses
4. Lésions des parties molles
5. Diagnostic clinique et radiologique
6. Formes cliniques particulières
7. Principes du traitement
8. Urgence de la fracture ouverte
9. Complications et pronostic
10. Rééducation selon l’appui

📖 1. Anatomie topographique de la jambe

🔑 Notions clés & Définitions

• Jambe : Comprise entre le genou et le cou-de-pied, avec un squelette constitué par le tibia et la fibula.

★ À maîtriser

• La jambe comporte trois loges musculaires:
  • la loge antérieure
  • la loge latérale
  • la loge postérieure

📌 Toute expansion rapide, notamment un hématome ou un œdème, dans une loge inextensible peut provoquer un syndrome des loges, qui constitue une urgence chirurgicale.

Compléments

• Le nerf fibulaire profond innerve la loge antérieure et assure la sensibilité du dos du premier espace interdigital du pied.

📖 2. Consolidation et facteurs influents

★ À maîtriser

• 🔄 La consolidation osseuse comprend quatre phases successives:

  1. l’hématome et la réaction inflammatoire de J1 à J20
  2. le cal conjonctif de J20 à J30
  3. l’ossification du cal de J30 à J60
  4. le remodelage osseux pendant plusieurs mois

• La consolidation osseuse dure habituellement 6 à 8 semaines chez l’enfant et 3 à 6 mois chez l’adulte.

📌 Une immobilisation insuffisante, un écart persistant entre les fragments, une infection ou une mauvaise vascularisation retardent ou empêchent la consolidation.

Compléments

📌 L’enclouage centromédullaire respecte l’hématome fracturaire et la vascularisation périostée, contrairement à la plaque vissée à foyer ouvert qui évacue l’hématome et nécessite un cal endosté.

💡 Astuce mémo

Hématome → cal conjonctif → ossification → remodelage

📖 3. Mécanismes et lésions osseuses

★ À maîtriser

📌 Le mécanisme direct produit la fracture au niveau de l’application de la force, tandis que le mécanisme indirect produit une fracture à distance par torsion ou flexion.

• Les fractures diaphysaires constituent plus de 80 % des fractures de jambe.

📌 Les fractures simples comportent deux fragments, tandis que les fractures complexes comportent plus de deux fragments, notamment dans les fractures en ailes de papillon, bifocales ou comminutives.

Compléments

• Les fractures bifocales exposent à une consolidation lente et à des pseudarthroses fréquentes en raison de la menace vasculaire sur le fragment intermédiaire.

💡 Astuce mémo

Direct = fracture au point d’impact ; indirect = fracture à distance

📖 4. Lésions des parties molles

★ À maîtriser

📌 Une ouverture cutanée de dedans en dehors donne généralement une plaie peu souillée avec un risque infectieux minime, tandis qu’une ouverture de dehors en dedans donne une plaie souvent importante et souillée avec un risque infectieux élevé.

• La classification de Cauchoix et Duparc distingue: le type I, plaie punctiforme ou peu étendue suturable sans tension, le type II, plaie à risque élevé de nécrose secondaire, le type III, perte de substance prétibiale non suturable

Compléments

• Mechelany a ajouté le type IV, correspondant à des lésions de broiement avec ischémie distale, et le type V, correspondant à un décollement circonférentiel des parties molles.

📌 Le décollement cutané rompt les connexions entre la peau et les aponévroses sous-jacentes, privant la peau d’apport sanguin et l’exposant à la nécrose.

💡 Astuce mémo

Dedans-dehors : plaie peu souillée ; dehors-dedans : plaie très souillée

📖 5. Diagnostic clinique et radiologique

★ À maîtriser

• L’examen clinique recherche:

  • le déplacement
  • l’état cutané
  • les pouls pédieux et tibial postérieur
  • les déficits sensitifs et moteurs
  • la tension des loges musculaires

• La radiographie de la jambe doit être réalisée de face et de profil, prendre le genou et la cheville, être de bonne qualité et être effectuée hors attelle.

📌 Une angiographie ou une échographie Doppler peut être demandée en cas de lésion vasculaire, mais ne doit pas retarder le traitement lorsqu’elle n’est pas rapidement réalisable.

Compléments

• Une lésion du nerf fibulaire commun se recherche par le déficit des releveurs des orteils et de la sensibilité de la première commissure, tandis qu’une lésion du nerf tibial entraîne un déficit de flexion plantaire et une anesthésie plantaire.

📖 6. Formes cliniques particulières

★ À maîtriser

📌 La fracture de fatigue comporte un stade préfracturaire avec douleur d’effort progressive et radiographies souvent normales, puis un stade fracturaire avec douleur aiguë, incapacité sportive et trait de fracture radiologique.

Compléments

• La fracture de fatigue siège fréquemment à la jambe chez les sportifs et les militaires et résulte de contraintes inhabituelles, intenses et répétitives.

📌 La fracture isolée du tibia expose, lorsqu’elle est déplacée et traitée orthopédiquement, à une réduction difficile et à un cal vicieux en varus ou en récurvatum.

💡 Astuce mémo

Préfracturaire douloureux → trait radiologique → incapacité sportive

📖 7. Principes du traitement

★ À maîtriser

📌 Le traitement orthopédique repose sur une réduction puis un plâtre cruro-pédieux pendant 6 semaines, relayé par une botte plâtrée pendant 6 semaines, tandis que le traitement chirurgical fixe la fracture par plaque, enclouage ou fixateur externe.

• L’enclouage centromédullaire est le traitement de choix pour la majorité des fractures de jambe, car il respecte l’hématome périfracturaire et la vascularisation périostée et permet souvent un appui précoce.

📌 Le fixateur externe stabilise la fracture à distance du foyer et est particulièrement indiqué lorsque l’état local contre-indique une ostéosynthèse interne, notamment dans les fractures ouvertes.

Compléments

📌 Chez l’enfant, le traitement orthopédique est la règle et l’enclouage centromédullaire est proscrit car il détruirait le cartilage de croissance.

📖 8. Urgence de la fracture ouverte

★ À maîtriser

• 🔄 Aux urgences, la prise en charge comprend: l’élimination des lésions associées, la recherche d’une atteinte vasculaire ou nerveuse, la désinfection et le pansement stérile, l’immobilisation, les radiographies, l’antibiothérapie parentérale, la prévention antitétanique, le bilan pré-anesthésique

• 🔄 Le parage opératoire consiste à: enlever les souillures et les corps étrangers, exciser les tissus nécrosés ou susceptibles de l’être, retirer les esquilles osseuses libres, laver abondamment

📌 Une fracture ouverte est immobilisée par fixateur externe, tandis que l’enclouage centromédullaire n’est toléré que pour une fracture de type Cauchoix I avec bon parage et prise en charge précoce.

Compléments

• La couverture cutanée repose sur une suture simple pour le type Cauchoix I, une suture éventuellement associée à une incision de décharge pour le type II et un lambeau musculo-cutané pour le type III.

💡 Astuce mémo

Évaluer → désinfecter → antibiotique et tétanos → parer → fixer

📖 9. Complications et pronostic

★ À maîtriser

📌 Le syndrome des loges associe une hyperpression dans une loge inextensible à une diminution de la perfusion, et son traitement urgent comprend l’ablation des éléments compressifs puis l’aponévrotomie.

• Le signe le plus précoce du syndrome des loges est une hypoesthésie de la première commissure dorsale du pied, associée notamment à une douleur importante et à une tension des loges.

• La pseudarthrose se manifeste par une mobilité persistante du foyer, une douleur à la mise en charge et une solution de continuité avec peu de cal radiographique, et son traitement est chirurgical.

• Le pronostic est défavorable en présence: d’une fracture ouverte, d’une complication vasculaire ou nerveuse, d’une fracture comminutive, bifocale, très déplacée ou métaphysaire basse, d’un âge avancé ou de tares, d’une prise en charge tardive ou inadéquate

Compléments

• Le cal vicieux est une consolidation en mauvaise position due à une réduction insuffisante ou à un déplacement secondaire, avec des valeurs décrites de 10° en varus, 15° en valgus, 10° en rotation interne, 15° en rotation externe et 2 cm de raccourcissement.

💡 Astuce mémo

Œdème ou hématome dans une loge → hyperpression → ischémie

📖 10. Rééducation selon l’appui

📝 Points essentiels

• Pendant la phase de non-appui, la rééducation vise à prévenir les phlébites, l’œdème, la raideur et l’atrophie par surélévation, drainage lymphatique, contractions musculaires et mobilisations articulaires.

• Pendant la phase d’appui partiel, la rééducation comprend l’entretien articulaire, le renforcement musculaire contre résistance autorisée, la proprioception en décharge et la remise en charge partielle.

• Pendant la phase d’appui total, la rééducation comprend:

  • le travail articulaire
  • le renforcement musculaire intensif
  • la proprioception en charge
  • le déroulement du pas
  • la marche sans aides
  • la réadaptation à l’effort

💡 Astuce mémo

Non-appui → appui partiel → appui total

📊 Tableaux de synthèse

Classification des ouvertures cutanées

Phases de consolidation osseuse