Fiche de révision : Hypercalcémies : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Définition et interprétation biologique
2. Équilibre et fonctions du calcium
3. Régulation hormonale de la calcémie
4. Mécanismes de l’hypercalcémie
5. Conséquences physiopathologiques
6. Manifestations cliniques
7. Crise hypercalcémique aiguë
8. Démarche diagnostique étiologique
9. Hypercalcémies dépendantes de la PTH
10. Hypercalcémies malignes et autres causes
11. Principes du traitement
12. Indications selon la gravité

📖 1. Définition et interprétation biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypercalcémie : Correspond à une calcémie totale supérieure à 2,6 mmol/l, alors que la calcémie totale normale est comprise entre 2,2 et 2,6 mmol/l.

★ À maîtriser

• Le calcium plasmatique total comprend:
  • 55 % de calcium ionisé
  • 5 % de calcium complexé aux anions
  • 40 % de calcium lié principalement à l’albumine

📐 Formule — La calcémie totale corrigée est calculée par $\text{calcémie corrigée} = \text{calcémie mesurée} + 0{,}02 \times [40 - \text{albumine}]$, avec la calcémie en mmol/l et l’albumine en g/l.

Compléments

📌 Avant de retenir une hypercalcémie, il faut répéter les dosages et mesurer la protidémie, l’albuminémie et le pH sanguin afin d’écarter une fausse hypercalcémie.

💡 Astuce mémo

Calcium total mesuré ≠ calcium ionisé actif

📖 2. Équilibre et fonctions du calcium

★ À maîtriser

• L’organisme adulte contient environ 1 kg de calcium, principalement sous forme non soluble dans l’os extracellulaire.

• Environ 98 % des 10 g de calcium filtrés par le rein sont réabsorbés, dont 65 % dans le tube proximal, 25 % dans la branche ascendante de l’anse de Henlé et 8 % dans le tube distal.

• Le calcium intervient dans:

  • la structure osseuse
  • la transmission électrique
  • la coagulation
  • la contraction musculaire
  • la libération des neurotransmetteurs
  • les sécrétions hormonales

Compléments

• Les besoins journaliers sont:
  • 800 mg chez l’adulte jeune
  • 1200 mg chez la femme enceinte ou allaitante
  • 1500 mg chez l’adolescent, la femme post-ménopausée et le sujet âgé

📖 3. Régulation hormonale de la calcémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Parathormone : Hormone hypercalcémiante et hypophosphatémiante de 84 acides aminés, principalement active dans le contrôle rapide de l’homéostasie du calcium.

★ À maîtriser

• En réponse à une hypocalcémie, la sécrétion de PTH augmente ; la PTH augmente ensuite la réabsorption rénale du calcium, la résorption osseuse et la synthèse rénale de calcitriol.

• Le calcitriol augmente l’absorption intestinale du calcium et du phosphore, la réabsorption tubulaire de ces ions et la résorption osseuse, en synergie avec la PTH.

Compléments

• La calcitonine est une hormone peptidique de 32 acides aminés, sécrétée par les cellules C thyroïdiennes, qui inhibe les ostéoclastes et augmente l’excrétion rénale du calcium.

💡 Astuce mémo

PTH et calcitriol augmentent, calcitonine diminue la calcémie

📖 4. Mécanismes de l’hypercalcémie

★ À maîtriser

• Les mécanismes principaux sont:
  • augmentation de l’absorption digestive
  • augmentation de la résorption osseuse
  • diminution de l’excrétion rénale

📌 Une hydratation suffisante associée à un apport sodé diminue la réabsorption proximale du calcium et favorise son excrétion urinaire.

Compléments

• Les principales causes de résorption osseuse accrue sont:
  • l’excès de PTH
  • la PTH-related peptide néoplasique
  • les cytokines des métastases ou hémopathies
  • certaines hormones
  • l’immobilisation prolongée

💡 Astuce mémo

Entrer davantage, sortir moins, résorber l’os

📖 5. Conséquences physiopathologiques

★ À maîtriser

• L’hypercalcémie raccourcit le segment ST et l’intervalle QT en réduisant la durée de la phase II du potentiel d’action cardiaque.

• L’hypercalcémie aiguë peut provoquer des extrasystoles ventriculaires, une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire, tandis que l’hypercalcémie chronique peut provoquer des blocs auriculo-ventriculaires et une fibrillation auriculaire.

• L’hypercalcémie diminue la capacité rénale à concentrer les urines, entraîne une diurèse avec perte de sel et favorise la déshydratation.

Compléments

• L’hypercalcémie augmente la contraction des muscles lisses artériels et peut provoquer une hypertension artérielle par augmentation des résistances vasculaires systémiques sans augmentation du débit cardiaque.

💡 Astuce mémo

Hypercalcémie → contraction, diurèse et troubles électriques

📖 6. Manifestations cliniques

★ À maîtriser

📌 Une hypercalcémie modérée entre 2,6 et 3 mmol/l est souvent asymptomatique, une hypercalcémie entre 3 et 3,5 mmol/l provoque des symptômes viscéraux et une hypercalcémie supérieure à 3,5 mmol/l entraîne une encéphalopathie nécessitant un traitement urgent.

• Les signes généraux les plus constants sont:

  • l’asthénie
  • l’anorexie
  • la soif
  • l’amaigrissement

• Les principales manifestations rénales sont:

  • la lithiase
  • la néphrocalcinose
  • le diabète insipide néphrogénique
  • l’insuffisance rénale aiguë ou chronique

Compléments

• Les manifestations digestives comprennent la constipation, les vomissements, le météorisme, le syndrome pseudo-occlusif, les ulcères gastriques et, dans les formes sévères, la pancréatite aiguë.

• Les signes neuromusculaires vont de l’hypotonie et de la diminution des réflexes à la torpeur, l’agitation, les convulsions et au coma lorsque la calcémie dépasse 3,5 mmol/l.

📖 7. Crise hypercalcémique aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise hypercalcémique aiguë : Hypercalcémie massive supérieure à 3,5 mmol/l, soit 140 mg/l, associée à des manifestations neurologiques, digestives, rénales et cardiovasculaires graves.

📝 Points essentiels

• La crise peut associer: agitation, délire, convulsions et coma, vomissements incoercibles, déshydratation sévère et insuffisance rénale fonctionnelle, fibrillation ventriculaire

📌 Une crise hypercalcémique impose une prise en charge immédiate en réanimation avant même l’achèvement de la recherche étiologique.

💡 Astuce mémo

Calcémie très élevée → déshydratation, encéphalopathie et arythmie

📖 8. Démarche diagnostique étiologique

📝 Points essentiels

• La démarche diagnostique comprend la confirmation répétée de l’hypercalcémie, le dosage de la PTH, l’orientation par le bilan phosphocalcique et l’exploration étiologique ciblée.

• Le bilan initial comprend: la calcémie et la phosphorémie, la calciurie et la phosphaturie, les phosphatases alcalines, la créatinine, l’ionogramme et la réserve alcaline, la NFS, la VS et l’électrophorèse des protéines, la PTH

📌 Les hypercalcémies dépendantes de la PTH associent une PTH élevée ou inappropriée à l’hypercalcémie, tandis que les hypercalcémies indépendantes de la PTH ont une PTH basse ou supprimée.

💡 Astuce mémo

Confirmer, doser la PTH, orienter puis imager

📖 9. Hypercalcémies dépendantes de la PTH

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperparathyroïdie primaire : Production excessive et inappropriée de PTH, généralement due à un adénome parathyroïdien, plus rarement à une hyperplasie des quatre glandes ou à un carcinome.

★ À maîtriser

• L’hyperparathyroïdie primaire est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie chez l’adulte ambulatoire, avec un pic entre la cinquième et la sixième décennies et une prédominance féminine de 3,5 femmes pour un homme.

• Le profil biologique de l’hyperparathyroïdie primaire associe hypercalcémie, hypophosphorémie, hypercalciurie, augmentation des phosphatases alcalines et élévation de la PTH.

Compléments

• La néoplasie endocrinienne multiple de type 1 associe hyperparathyroïdie, tumeurs hypophysaires et tumeurs endocrines pancréatiques, tandis que la NEM2 associe hyperparathyroïdie, carcinome médullaire thyroïdien et phéochromocytome.

💡 Astuce mémo

PTH élevée dans l’hyperparathyroïdie, autonome dans la forme tertiaire

📖 10. Hypercalcémies malignes et autres causes

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypercalcémie maligne : Hypercalcémie rapidement progressive due soit à une ostéolyse tumorale, soit à la sécrétion d’un facteur hypercalcémiant comme la PTH-related peptide ou le calcitriol.

★ À maîtriser

• L’hypercalcémie survient dans 30 % des cas de myélome multiple et s’associe à des douleurs osseuses, une anémie, une insuffisance rénale, une hypergammaglobulinémie et des lacunes osseuses à l’emporte-pièce.

• Dans l’hypercalcémie humorale paranéoplasique, la PTH-related peptide se fixe sur les récepteurs de la PTH et provoque une hypercalcémie avec hypophosphorémie et PTH normale ou basse.

📌 L’hypercalcémie hypocalciurique familiale est une maladie autosomique dominante liée à une perte de fonction du récepteur sensible au calcium, caractérisée par une hypercalcémie modérée, une PTH normale ou peu élevée et une faible excrétion urinaire du calcium.

Compléments

• La sarcoïdose provoque une hypercalcémie dans 10 à 20 % des cas par production extrarénale de calcitriol par les macrophages activés des granulomes.

📖 11. Principes du traitement

★ À maîtriser

📌 Le traitement de l’hypercalcémie vise à normaliser la calcémie, prévenir les complications et traiter l’étiologie.

• La réhydratation par sérum isotonique diminue la calcémie par dilution, augmentation de la filtration glomérulaire, diminution de la réabsorption proximale du sodium et du calcium et augmentation de la calciurèse.

• Les bisphosphonates intraveineux inhibent les ostéoclastes, agissent en 24 à 48 heures et leur effet dure 3 à 4 semaines.

Compléments

• La calcitonine diminue rapidement la calcémie dès la deuxième heure, mais son effet est modéré et s’épuise en 4 à 7 jours.

• Les glucocorticoïdes diminuent l’absorption intestinale du calcium, notamment dans la sarcoïdose et l’intoxication à la vitamine D, avec un délai d’action de 3 à 4 jours.

💡 Astuce mémo

Réhydrater, augmenter la calciurie, freiner l’os, traiter la cause

📖 12. Indications selon la gravité

📝 Points essentiels

• Une hypercalcémie chronique, bien tolérée et inférieure à 3 mmol/l peut être traitée en ambulatoire par régime pauvre en calcium et boissons abondantes.

• Une hypercalcémie comprise entre 3 et 3,5 mmol/l impose généralement une hospitalisation avec réhydratation rapide, furosémide et, selon l’étiologie, calcitonine, corticoïdes ou bisphosphonates.

• Une hypercalcémie supérieure à 3,5 mmol/l est une urgence nécessitant une hospitalisation en soins intensifs, une réhydratation, des traitements hypocalcémiants et éventuellement une épuration extrarénale en cas d’insuffisance rénale oligoanurique.

• Le traitement étiologique est idéal à long terme, notamment l’exérèse chirurgicale dans l’hyperparathyroïdie primaire et l’arrêt des médicaments responsables dans les hypercalcémies iatrogènes.

💡 Astuce mémo

< 3 mmol/l ambulatoire, > 3,5 mmol/l réanimation

📊 Tableaux de synthèse

Profil des principales hypercalcémies